袁超英，黃蘇溪，袁 杰，閆 東，海拉提·阿不都力江，周?；郏とA平

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多鏡聯(lián)合治療急性復(fù)雜性尿路結(jié)石梗阻的療效觀察

袁超英，黃蘇溪，袁 杰，閆 東，海拉提·阿不都力江，周?；?，肖華平

【摘要】目的 觀察多鏡聯(lián)合治療急性復(fù)雜性尿路結(jié)石梗阻的療效。方法 回顧性分析236例應(yīng)用輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡治療急性復(fù)雜性尿路結(jié)石梗阻患者的臨床資料，其中使用兩種或兩種以上內(nèi)鏡聯(lián)合治療的患者176例（多鏡聯(lián)合組），采用單一內(nèi)鏡下治療患者60例（單一鏡組）。比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、一期結(jié)石清石率、炎性反應(yīng)程度、手術(shù)并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果 236例均成功解除梗阻，無1例改開放手術(shù)，無輸尿管完全撕脫斷裂、腎臟大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。與單一鏡組比較，多鏡聯(lián)合組住院時(shí)間縮短（t=1.371，P=0.046），一期清石率升高（t=0.426，P=0.035），需2期或3期經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）患者（χ2=41.183，P＜0.001）、術(shù)后中性粒細(xì)胞比率（χ2=2.375，P=0.029）和C反應(yīng)蛋白值（χ2=107.102，P＜0.001）均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組手術(shù)時(shí)間、輸血情況、發(fā)熱情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論多鏡聯(lián)合下治療急性復(fù)雜性尿路結(jié)石梗阻具有凈石率高、住院時(shí)間短、一期解除梗阻率高，術(shù)后炎性反應(yīng)低等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)安全、微創(chuàng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】輸尿管硬鏡；輸尿管軟鏡；經(jīng)皮腎鏡；復(fù)雜性尿路結(jié)石

【中國圖書分類號(hào)】 R692

E-mail: ycy8725902007@163.com

作者單位： 830091 烏魯木齊，武警新疆總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科

急性復(fù)雜性尿路結(jié)石梗阻多合并有急性腎盂腎炎、腎周圍炎、腎膿腫，易致膿毒敗血癥、感染中毒性休克和急慢性腎功衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，屬泌尿外科急癥，如不及時(shí)處理或處理不當(dāng)易危及患者生命。尿路結(jié)石梗阻急診手術(shù)治療主要目的在于減輕或解除梗阻，充分引流感染的尿液，恢復(fù)和保存腎功能。隨著現(xiàn)代腔內(nèi)新技術(shù)的不斷發(fā)展，復(fù)雜性尿路結(jié)石梗阻的治療方法已由傳統(tǒng)的開放手術(shù)轉(zhuǎn)為微創(chuàng)手術(shù)階段，微創(chuàng)手術(shù)以輸尿管硬鏡、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，輸尿管軟鏡和腹腔鏡下取石為主[1-3]。筆者回顧性分析、比較多鏡聯(lián)合組和單一鏡組治療急性復(fù)雜性尿路結(jié)石梗阻的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2011-06至2015-05共236例急性復(fù)雜性尿路結(jié)石梗阻患者為研究對象，均為急診入院，術(shù)前均常規(guī)行化驗(yàn)、B超、腹部平片、泌尿系水成像或泌尿系計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（computer tomography，CT）成像等檢查，均伴有不同程度的腰痛、發(fā)熱、全身乏力、納差、顏面部或雙下肢水腫、少尿或無尿等癥狀體征，具有中度以上腎積水，符合急性復(fù)雜性尿路結(jié)石梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中使用兩種或兩種以上內(nèi)鏡聯(lián)合治療的患者176例（多鏡聯(lián)合組），采用單一內(nèi)鏡下治療患者60例（單一鏡組）。多鏡聯(lián)合組男144例，女32例，年齡 1～78歲，平均（43.7±15.3）歲；結(jié)石大小0.9～4.5 cm；輸尿管上段結(jié)石梗阻111例，輸尿管中下段結(jié)石梗阻65例，其中包括合并腎及腎多發(fā)結(jié)石58例、雙側(cè)輸尿管結(jié)石24例、尿流改道術(shù)后（尿路腹壁造口）16 例、孤立腎10例、過度肥胖8例、脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形6例、馬蹄腎5例、合并感染49例。單一鏡組男34例，女26例，年齡11～82歲，平均（44.1±12.75）歲；結(jié)石大小1.1～3.7 cm；輸尿管上段結(jié)石梗阻49例，輸尿管中下段11例，其中包括合并腎及腎多發(fā)結(jié)石21例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石6例、尿流改道術(shù)后（尿路腹壁造口）4 例、孤立腎4例、過度肥胖3例、脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形3例、馬蹄腎2例、合并感染17例。兩組年齡、性別、結(jié)石大小、結(jié)石位置、術(shù)前梗阻程度和術(shù)前炎性反應(yīng)程度等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組急性復(fù)雜性尿路結(jié)石梗阻患者基本情況比較

1.2手術(shù)器械 德國產(chǎn)鉑立組合式可拆卸輸尿管軟鏡，國產(chǎn)愛科凱能鈥激光，200 μm傳導(dǎo)光纖，COOK輸尿管軟鏡推送鞘；F8/9.8 Wolf 輸尿管硬鏡；F20.8 Wolf標(biāo)準(zhǔn)腎鏡；瑞士EMS第3～5代氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石清石系統(tǒng)；國產(chǎn)液壓灌注泵；意大利Gemax-GPX （DU4）實(shí)時(shí)超聲儀，凸陣探頭；德國產(chǎn)12～22 F經(jīng)皮腎穿刺筋膜擴(kuò)張器等。

1.3手術(shù)方法 輸尿管中下段結(jié)石梗阻：連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒，在F8/9.8輸尿管硬鏡直視下經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入輸尿管抵達(dá)結(jié)石，行激光或氣壓彈道碎石，0.4 cm以下結(jié)石碎粒用取石鉗鉗取或讓患者自行排出體外，輸尿管內(nèi)留置F4.7-6雙J管，置入尿管結(jié)束手術(shù)。

輸尿管上段結(jié)石梗阻分以下4種情況進(jìn)行碎石：（1）同上方法抵達(dá)結(jié)石順利行碎石取石術(shù)。（2）輸尿管軟鏡下碎石。擴(kuò)張輸尿管口后，在X線引導(dǎo)下順導(dǎo)絲置入F12-14 Cook輸尿管外鞘，直視下沿外鞘置入輸尿管軟鏡抵達(dá)結(jié)石，經(jīng)操作通道插入230 μm鈥激光傳導(dǎo)光纖，設(shè)置鈥激光功率0.8～1.2 J、8～10 Hz，連續(xù)脈沖方式將結(jié)石粉碎或用套石藍(lán)套取，如遇較大結(jié)石沖入腎臟，繼續(xù)上鏡至腎盂腎盞碎石。術(shù)后常規(guī)留置F4.7雙J管和導(dǎo)尿管各一根，該方法應(yīng)用于小于1.5 cm 的輸尿管結(jié)石梗阻或伴發(fā)同側(cè)單發(fā)腎結(jié)石、尿流改道術(shù)后結(jié)石梗阻、結(jié)石上移入腎等情況。（3）經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。全麻后，患者先取截石位，常規(guī)消毒，通過輸尿管鏡逆插5 F輸尿管導(dǎo)管至腎盂或結(jié)石下方。改俯臥位，腹部墊枕，在彩超引導(dǎo)下選擇肋間隙及穿刺點(diǎn)（常選第11肋間或12肋下腋后線和肩胛旁線之間的區(qū)域），穿刺見尿流出，經(jīng)針鞘導(dǎo)入Lunderquist導(dǎo)絲，切開皮膚約0.8 cm，以8 F筋膜擴(kuò)張器順導(dǎo)絲方向開始擴(kuò)張，以2 F遞增，擴(kuò)張至14～22 F，留置Peel-away鞘。經(jīng)鞘置入輸尿管硬鏡，腎鏡或輸尿管軟鏡入腎尋找到結(jié)石，接氣壓彈道或激光碎石機(jī)粉碎結(jié)石，標(biāo)準(zhǔn)通道接超聲吸附裝置。結(jié)石清除后，自尿道拔除輸尿管導(dǎo)管，入鏡將超滑導(dǎo)絲送入膀胱，順行置入5 F雙J管后拔出導(dǎo)絲，留置F12-F18腎造瘺管并夾閉2 h后開放引流。術(shù)后3～7 d復(fù)查B超和腹部平片，視情況拔除腎造瘺管。有殘石時(shí)行體外沖擊波碎石或二期手術(shù)。遇腎臟積膿明顯、全身炎性反應(yīng)較重、生命體征不平穩(wěn)的患者，僅行單純腎造瘺引流再行二期手術(shù)。2周～3個(gè)月拔除雙J管。本組大部分輸尿管上段結(jié)石梗阻同時(shí)合并嚴(yán)重感染、腎多發(fā)結(jié)石的患者應(yīng)用該方法。此外對于合并嚴(yán)重感染、腎功能不全病例在加強(qiáng)抗炎、補(bǔ)液治療的同時(shí)，嚴(yán)密觀察，定時(shí)復(fù)查各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)，以期取得更好的療效。（4）對尿流改道術(shù)后患者采取兩種方法：①結(jié)石位于第4椎體下緣以下時(shí)，用輸尿管硬鏡逆行取石。②結(jié)石位于第4椎體下緣以上時(shí)，通過輸尿管鏡逆插5 F輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂或結(jié)石下方，再改俯臥位，行順行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

1.4觀察指標(biāo) 觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、1期清石率、需2期或3期PCNL的患者例數(shù)，感染病例均采用發(fā)熱、中性粒細(xì)胞比率和C反應(yīng)蛋白值作為監(jiān)測術(shù)前后炎性反應(yīng)的指標(biāo)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x±s描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，輸血與術(shù)后中性粒細(xì)胞百分比比較采用Fisher確切概率法；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　 結(jié) 果

236例均成功解除梗阻，無一例改開放手術(shù)。無輸尿管完全撕脫斷裂、腎臟大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。與單一鏡組比較，多鏡聯(lián)合組住院時(shí)間縮短（t=1.371，P=0.046），1期清石率升高（t=0.426，P=0.035），需2期或3期PCNL的患者例數(shù)降低（χ2=41.183，P＜0.001），術(shù)后兩組中性粒細(xì)胞比率（P=0.029）和C反應(yīng)蛋白值（χ2=107.102，P＜0.001）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間手術(shù)時(shí)間、輸血情況、發(fā)熱情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2　兩組急性復(fù)雜性尿路結(jié)石梗阻患者術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸血、發(fā)熱等情況比較

3　討 論

傳統(tǒng)采用開放手術(shù)如腎盂或輸尿管切開取石術(shù)、切開腎造口引流等方法，有創(chuàng)傷大、輸尿管狹窄、感染擴(kuò)散致膿毒敗血癥、重癥患者無法耐受手術(shù)等缺點(diǎn)。近30年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，急性復(fù)雜性尿路結(jié)石梗阻的治療已逐漸被內(nèi)鏡下碎石取石手術(shù)所代替，其具有安全、微創(chuàng)、療效好、患者耐受性好、可反復(fù)多次治療等明顯優(yōu)勢[4，5]。蔣祥新等[6]認(rèn)為輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)急診處理輸尿管結(jié)石梗阻合并膿毒血癥是安全有效的方法；與經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)相比，輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)置管成功率更高；對于超聲技術(shù)不熟練的術(shù)者和患腎輕度積水的患者，推薦首選輸尿管鏡手術(shù)。

然而，有研究結(jié)果表明使用單一內(nèi)鏡下治療急性復(fù)雜性尿路結(jié)石梗阻存在著一定的局限性[7，8]。對輸尿管中下段結(jié)石梗阻，單純輸尿管鏡碎石取石術(shù)為首選方法，但是遇輸尿管狹窄、輸尿管上段結(jié)石、結(jié)石過大、過硬時(shí)會(huì)出現(xiàn)結(jié)石不能一次取盡和無法上鏡成功完成手術(shù)等問題；對輸尿管上段結(jié)石梗阻，單純采用輸尿管硬鏡下激光，氣壓彈道碎石取石容易導(dǎo)致結(jié)石移位、凈石率低、感染不易控制等問題；而單純輸尿管鏡下置管或經(jīng)皮腎微造瘺只能解決一時(shí)的感染引流控制，還需進(jìn)一步碎石取石手術(shù)解除結(jié)石梗阻。錢彪等[9]報(bào)道多鏡聯(lián)合可有效提高結(jié)石發(fā)現(xiàn)率和清除率。本結(jié)果顯示多鏡聯(lián)合治療組一期結(jié)石清石率明顯高于單一鏡組；住院時(shí)間明顯短于單一內(nèi)鏡組，與上述結(jié)果相一致。尤其在成功應(yīng)用瑞士EMS第5代氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石清石系統(tǒng)后，優(yōu)越性更明顯，臨床上殘石率及術(shù)后全身炎性反應(yīng)綜合癥發(fā)生率明顯下降。

急性復(fù)雜性結(jié)石梗阻微創(chuàng)手術(shù)的療效評價(jià)不僅與凈石率有關(guān)，還和感染控制的結(jié)果相關(guān)聯(lián)[10]。血清C反應(yīng)蛋白水平和中性粒細(xì)胞百分比可因炎性反應(yīng)增強(qiáng)而升高。細(xì)菌感染時(shí)，血清C反應(yīng)蛋白水平可表現(xiàn)為中度至明顯升高，陽性率可達(dá)90%以上；C反應(yīng)蛋白水平與感染范圍和感染嚴(yán)重程度也有一定關(guān)系：10～99 mg/L提示局灶性或淺表性感染，≥100 mg/L提示敗血癥或侵襲性感染等嚴(yán)重情況[11]；另外，血清C反應(yīng)蛋白水平還可用來預(yù)測感染性疾病的嚴(yán)重程度、住院時(shí)間的長短、預(yù)后及復(fù)發(fā)[12]，其對感染治療的評價(jià)和監(jiān)控較傳統(tǒng)方法更及時(shí)準(zhǔn)確，對指導(dǎo)臨床治療有較大意義。本研究結(jié)果顯示多鏡聯(lián)合組術(shù)后血清C反應(yīng)蛋白水平和中性粒細(xì)胞百分比均低于單一鏡組。分析可能與以下因素相關(guān)：（1）單一鏡組因術(shù)中未能徹底解除梗阻，導(dǎo)致炎性反應(yīng)不能被及時(shí)控制和降低；（2）單一鏡組因未徹底解除梗阻，需二次手術(shù)概率高，留置雙J管或腎造瘺管時(shí)間長，可能造成引流管梗阻，引起再次感染；（3）留置引流管時(shí)間長可能造成雙重感染（如真菌感染）。

對于上尿路結(jié)石梗阻引起的急性腎功能不全、腎積膿等，應(yīng)該盡快解除梗阻，恢復(fù)尿路通暢，不能為追求提高凈石率、減少患者的住院時(shí)間及期望一期解決結(jié)石問題而盲目聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡或輸尿管軟鏡，相反可能會(huì)由于操作時(shí)間過長、損傷加大而增加腎功能損害及加重全身炎性反應(yīng)癥狀，甚至危及生命。陳亮等[13]認(rèn)為手術(shù)時(shí)間與 PCNL術(shù)后發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合癥也存在一定關(guān)聯(lián)，手術(shù)時(shí)間每增加1 min，術(shù)后發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)就增加1%。本組結(jié)果顯示多鏡聯(lián)合組和單一鏡組相比在手術(shù)時(shí)間上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是術(shù)后兩組間在發(fā)熱方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。

在本組資料中，對于各種原因疏通輸尿管梗阻操作失敗的患者，本科室立即采取經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，先改善患者癥狀，恢復(fù)腎功能，將尿液或膿液引出體外，待病情穩(wěn)定后，再對返回腎臟的結(jié)石或合并有腎結(jié)石的患者，2期用腎鏡、輸尿管硬鏡或輸尿管軟鏡進(jìn)行碎石取石，取得了良好的效果。其次在用輸尿管軟鏡逆行碎石時(shí)，要注意操作時(shí)間、注水的壓力及灌注液體量，不能為了追求凈石率而忽略安全，否則易造成患者菌血癥、敗血癥甚至危及生命。

總之，本組資料表明多鏡聯(lián)合的應(yīng)用在治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石過程中提供了一個(gè)新的視野，對那些復(fù)雜性上尿路結(jié)石通過適當(dāng)?shù)妮斈蚬苡茬R聯(lián)合腎鏡和軟鏡通過單通道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，基本可以完成碎石取石手術(shù)，將結(jié)石清除，避免了多通道帶來的腎臟出血、周圍臟器損傷，以及縮短了手術(shù)時(shí)間，這樣既減輕了患者全身炎性反應(yīng)程度，又減少了手術(shù)并發(fā)癥，減少了住院次數(shù)，降低了住院費(fèi)用，提高了清石率。實(shí)現(xiàn)了最大程度的微創(chuàng)化，較之單一的腔內(nèi)治療提高了療效，容易為患者所接受，是一種可供選擇的理想術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（2015-11-25 收稿 2016-02-28 修回）

（責(zé)任編輯 張亞麗）

? 案例報(bào)道| CASE REPORT ?

Clinical observation on multiplex-endoscopy combination therapy for acute and complicated urinary tract calculous obstruction

YUAN Chaoying, HUANG Suxi, YUAN Jie, YAN Dong, HAI Lati·Abudulijiang, ZHOU Haihui, and XIAO Huaping.Department of Urology, Xinjiang Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces，Urumqi 830091, China Corresponding author: HUANG Suxi, E-mail: hsxb213@163.com

【Abstract】Objective To observe the efficacy of multiplex-endoscopy combination therapy for acute and complicated urinary tract calculous obstruction.Methods Clinical data of 236 patients with acute and complicated urinary tract calculous obstruction treated with ureteroscopy, flexible ureteroscope and percutaneous nephrolithotomy were analyzed retrospectively.176 patients were treated with two or more than two endoscopy (multiplex-endoscopy group), and 60 patients with a single endoscopy (single endoscopy group).Then operation time, hospitalization length, stone free rate, degree of inflammatory reaction, and surgical complications were compared between the two groups.Results All obstructions of 236 patients were successfully removed; none of them changed to open surgery; no ureteral avulsion fracture, kidney hemorrhage and other serious complication happened.Compared with single endoscopy group, hospitalization length was shorter (t=1.371，P=0.046), stone free rate was higher (t=0.426，P=0.035), number of patients who need percutaneous nephrolithotomy twice or more was larger (χ2=41.183，P＜0.001), postoperative neutrophils ratio (χ2=2.375，P=0.029) and c-reactive protein values (χ2=107.102，P＜0.001) were reduced in multiplex-endoscopy group, and differences were statistically significant.Difference between two groups in operation time, blood transfusion and fever had no statistical significance.Conclusions Multiplex-endoscopy combination therapy for acute and complicated urinary tract calculous obstruction show advantages in stone free rate, hospitalization length, and first phase of relieve obstruction rate, also it is safe, minimally invasive and worthy of clinical popularization and application.

【Key words】ureteroscopy; flexible ureteroscope; percutaneous nephrolithotomy; complicated urinary tract calculous

通訊作者：黃蘇溪，E-mail: hsxb213@163.com

作者簡介：袁超英，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.03.009