劉子夢，袁 睿，謝 媛，楊亞非

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急性砷化氫中毒合并多器官功能障礙綜合征24例的早期血生化分析

劉子夢，袁 睿，謝 媛，楊亞非

【摘要】回顧性分析2013年收治的一起急性職業(yè)性砷化氫（arsinic trihydride，AsH3）中毒事件的病例資料，探討AsH3中毒且合并多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）患者在救治過程中的臨床表現(xiàn)、血細胞及生化指標變化情況，為成功救治提供科學依據(jù)。急性AsH3中毒早期，特別是合并MODS的患者，應及早給予持續(xù)凈化、大劑量激素綜合治療；保護臟器功能是救治成功的關鍵；治療過程中密切監(jiān)測血生化指標的變化，生化指標的明顯好轉提示預后良好。

【關鍵詞】砷化氫；中毒

【中國圖書分類號】 R459.7

E-mail: 820584473@qq.com

作者單位： 650021 昆明，云南省第二人民醫(yī)院急診內科

AsH3在常溫常壓下為無色、帶大蒜氣味以及無明顯刺激性的氣體。AsH3是某些生產過程中所產生的廢氣，毒性很強，會使人體出現(xiàn)以溶血、腎臟、肝臟、心肌為損害的MODS。AsH3中毒病死率可高達60%～100%[1,2]。筆者所在地區(qū)于2013年05月發(fā)生了一起急性AsH3中毒事件，云南省第二人民醫(yī)院對24例中毒患者進行了緊急救治，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1事件和對象 全部患者均源于一起生產安全事故。起病過程為某廠工人用冷水澆灑冶煉爐降溫，導致產生大量AsH3水蒸氣，而工人又無防護措施，發(fā)生群體AsH3中毒事故。事發(fā)后，中毒患者送往當?shù)蒯t(yī)院救治，后轉入我院。事故共造成24例中毒，其中爐內施工工人20例，運輸材料接觸反應者4例。均為成年男性，年齡18～58歲，平均（38.0±15.6）歲。

1.2診斷及分組標準 根據(jù)《職業(yè)性急性砷化氫中毒診斷標準》 （GBZ 44—2002）[3]，本組病例均可確診為職業(yè)性急性AsH3中毒。結合患者的癥狀和實驗室檢查結果，將患者分為接觸反應組（4例）、輕度中毒組（4例）及重度中毒組（16例）。具體分組標準如下：接觸反應，即具有乏力、頭暈、頭痛、惡心等癥狀，脫離接觸后癥狀較快消失；輕度中毒，即常有急性血管內溶血的臨床表現(xiàn)，血管內溶血實驗室檢查異常，尿量基本正常，可繼發(fā)輕度中毒性腎?。恢囟戎卸?，即發(fā)病急劇，臨床上突出表現(xiàn)為溶血、腎臟、肝臟、心肌的損傷，可有紫紺、意識障礙，血肌酐進行性增高，可繼發(fā)中度至重度中毒性腎病。

1.3臨床資料 實驗室檢查和臨床表現(xiàn)如下：（1）接觸反應組：毒物平均接觸時間為（0.4±0.2） h，潛伏期為（0.3±0.3） h，最大潛伏期為0.7 h，臨床僅有輕微的頭昏、乏力及腰背酸痛，實驗室檢查無異常；（2）輕度中毒組：毒物平均接觸時間為（1.1±0.7） h，潛伏期為（1.9±0.7） h，最大潛伏期為2.7 h，（18.0±7.9） h后收住我院；輕度中毒常有頭痛、乏力、畏寒、發(fā)熱、腰背酸痛等癥狀，并且伴有醬油色尿、皮膚鞏膜黃染等；血紅蛋白及尿潛血試驗異常等實驗室檢查異常；（3）重度中毒組：毒物平均接觸時間為（1.6±0.8） h，潛伏期為（1.8±0.6） h，最大潛伏期為2.5 h，（16.0±8.5） h后病情惡化轉入我院，來院時已出現(xiàn)MODS，并表現(xiàn)出皮膚呈古銅色或紫黑色改變，實驗室檢查出現(xiàn)多器官（肝、腎、心臟、凝血）功能的衰竭。

心電圖示18例出現(xiàn)心臟損害。B超示胸腔少量積液16例，腎臟形態(tài)學損傷13例，腹盆腔積液15例；胸部計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）示16例可見肺部小斑片狀病灶或云絮狀模糊影。16例并腎臟、肝臟、消化道臟器功能不全。24例臨床表現(xiàn)和部分實驗室檢查結果見表1。

表1　24例急性AsH3中毒患者的主要臨床表現(xiàn)

1.4治療方法 以盡早清除體內有害的代謝產物和毒物、減輕全身中毒癥狀和保護重要臟器功能為治療原則。對接觸反應組嚴密觀察48 h，鼓勵休息、飲水，口服堿性藥物，監(jiān)測尿常規(guī)。對輕度中毒組的主要治療措施有入院后減輕溶血反應，大量補液，每日補液量控制在2000～3000 ml，配合呋塞米加強利尿，維持出入量相當；給予5%碳酸氫鈉堿化尿液，根據(jù)血氣分析的pH值調整用量?？刂迫苎瞧べ|激素地塞米松10～30 mg/d；營養(yǎng)心肌、保肝、護腎治療、控制心律失常，預防感染。對16例重度中毒組患者，除上述治療措施外，還增加以下方法：（1）血液透析（hemodialysis, HD），入院第1周，1 次/d，以后隔日1次，直至尿量恢復正常。（2）血液灌流（hemoperfusion,HP），灌流器（樹脂罐130～330）2個，1次/d。（3）16例重度中毒患者中12例肝臟損傷，黃疸嚴重，給予膽紅素吸附治療。（4）16例重度中毒患者貧血嚴重，血紅蛋白（hemoglobin, Hb）＜6 g/L，給予輸注洗滌紅細胞。（5）驅砷治療：其中輕度及重度中毒的共20例均給予二巰基丙磺酸鈉治療。

1.5診斷指標及檢測方法 尿砷檢測采用AFS-30E原子熒光光度計（北京海光儀器公司）行原子熒光法檢測。肝臟、腎臟、心肌酶學檢測應用全自動生化分析儀（型號：7600-02，日立）?；瘜W發(fā)光儀（型號：CHEMCLIN600，北京科美），采用速率法檢測天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase, AST）、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase, ALT）、肌酸激酶（creatine jubase, CK）；脲酶法檢測尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）；苦味酸法檢測肌酐（creatinine, Cr）；重氮法檢測總膽紅素（total bilirubin, TB）；酶聯(lián)免疫熒光法檢測肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB, CK-MB）。由于患者入院時間不同，尿砷的測定僅作為判斷患者是否存在砷中毒的診斷依據(jù)。

1.6統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗分析；計數(shù)資料用%表示；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結 果

2.116例Hb、紅細胞（red blood cell, RBC）及白細胞（white blood cell, WBC）變化重度中毒患者入院當日，Hb及RBC均明顯低于正常值（Hb：110～160 g/L），而WBC較之正常值（4～10）×109/L明顯升高。經(jīng)過治療1周后，Hb及RBC均有所提高，而WBC進行性下降；入院治療后2周，Hb及RBC趨于穩(wěn)定，WBC逐漸下降并恢復至正常范圍，見表2。

表2　16例重度中毒患者入院至2周的血紅蛋白、紅細胞、白細胞動態(tài)變化　　（n=16，x ±s）

2.216例生化指標變化 中毒患者在經(jīng)過1～2周治療后，腎功能及肝功能較前均有明顯好轉（P＜0.05），并在2周后趨于平穩(wěn)，見表3。

2.3預后及隨訪 接觸反應組4例觀察治療24～72 h后病情穩(wěn)定而離院，輕度中毒組4例觀察治療1～10 d均痊愈出院。重度中毒組16例住院1～100 d，其中3例因為無尿持續(xù)血透90 d，出現(xiàn)多尿，復查各項實驗室指標恢復正常出院，1例因入院第3天病情急劇惡化，出現(xiàn)凝血障礙，多器官功能衰竭，6 d后死亡。所有出院患者一年后隨訪，血液系統(tǒng)、肝臟、腎臟、心臟均未發(fā)現(xiàn)異常。

表3　16例AsH3重度中毒患者入院至2周血生化情況及治療過程動態(tài)變化?。╪=16，x±s）

3　討 論

AsH3是一種極強的溶血性毒物。AsH3中毒是最常見的職業(yè)中毒之一。中毒患者病情進展迅速，多器官損害明顯，病死率極高。急性血管內溶血和腎臟損害是急性AsH3重度中毒早期死亡的主要原因[1,4]。

本研究違規(guī)操作，在冶煉爐內的水霧中工作，早期出現(xiàn)乏力、頭昏、腰酸，送當?shù)蒯t(yī)院診治，因基層醫(yī)院診治條件有限及對危重程度判斷不清，8 h后病情急劇惡化，患者出現(xiàn)醬油色尿、黃疸、呼吸困難才引起重視，由當?shù)蒯t(yī)院陸續(xù)轉入我院。所有病例均有接觸AsH3并中毒的典型經(jīng)過，以急性血管內溶血和腎臟損害為主要表現(xiàn)，同時兼有心、肺、肝、胰、腦等重要臟器受累，并發(fā)MODS。對于該類重癥患者，如不給予及時正確的治療，病死率可高達 60%～100%[1,2]。故對于急診科醫(yī)師，遇到群體發(fā)病，有冶煉爐內操作且防護不當病史，伴有上述典型的臨床癥狀，要高度重視對于此病的診斷，盡早的給予積極治療，可以極為有效地提高療效。

本研究在急性期均使用了大劑量地塞米松及補液利尿、堿化尿液保護肝腎功能營養(yǎng)心肌等治療，阻斷或減輕了溶血，并逆轉早期腎功能衰竭，控制病情發(fā)展，防止了并發(fā)癥的發(fā)生。

AsH3中毒患者除上述治療方法外，最關鍵的是血液凈化治療。血液凈化療法是搶救重癥患者的最有效方法之一，應盡早采用。血液透析聯(lián)合血液灌流是最常用且有效的方法[5-7]。此兩種凈化方式互補的聯(lián)合作用，可提高毒物的清除率。一般認為中毒6～12 h內為治療的最佳時間。本組16例重度患者住院后均進行血液透析加血液灌流。

但是，AsH3中毒患者除了早期及時的診斷及正確的治療方案之外，其病情復雜，進展迅速，多器官損害明顯，病程較長，治療過程中并發(fā)癥多，目前報導的病死率仍較高。因此，對于治療過程中療效的判斷也顯得尤為重要，在有效的救治過程中起著至關重要的作用。該回顧性研究側重于觀察血液生化指標的變化對于診治AsH3中毒過程中的作用。本組16例重癥患者在入院時，紅細胞均較正常值明顯下降，達到輕中度貧血的標準，治療1～2周后有所升高并趨于平穩(wěn)，而白細胞較正常值明顯升高，高至正常值的2～3倍，治療1～2周后趨于降至正常；而BUN、Cr、TB、AST、ALT、CK均較正常值明顯升高，有的甚至高達正常值的5～10倍，經(jīng)過有效的治療，1～2周后亦趨于平穩(wěn)。24例經(jīng)過綜合治療后除1例死亡外，其余均治療后明顯好轉，提示生化指標的明顯好轉預示患者預后良好。

總之，本研究分析了急性AsH3中毒患者中血液生化指標的早期變化，及治療過程中的變化，希望能夠提高臨床醫(yī)師對于該疾病的認知。

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（2015-04-16 收稿 2016-03-04 修回）

（責任編輯 郭 曉）

? 理論研究| THEORETICAL STUDY ?

Analysis on the early phase of serum biochemicals for 24 cases of acute arsine poisoning combined with MODS

LIU Zimeng, YUAN Rui, XIE Yuan, and YANG Yafei.Department of Emergency Internal Medicine, The Second People’s Hospital of Yunnan Province, Kunming 650021, China

【Abstract】Clinical data of an acute professional arsine poisoning incident in 2013 were retrospectively analyzed, to explore the clinical manifestations, and the changes of blood cell and biochemical criterion of patients with arsine poisoning combined with multiple organ dysfunction syndrome (MODS) during the treatment process, with an aim of providing scientific evidence for successful treatment.During the early stage of acute arsine poisoning, especially patients combined with MODS should be treated earlier and continuously with blood purification, comprehensive treatment with large dose of hormone; and organ function protection is the key; during the therapeutic process, blood biochemical indexes should be closely monitored as the improvement of those indices hinted favorable prognosis.

【Key words】arsinic trihydride；poisoning

作者簡介：劉子夢，本科學歷，副主任醫(yī)師，

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.03.010