朱開然 李鵬超

（1陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，咸陽7 12 0 0 0；2河南中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州4 5 0 0 0 0）

學(xué)用柴胡桂枝干姜湯

朱開然1李鵬超2*

（1陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，咸陽7 12 0 0 0；2河南中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州4 5 0 0 0 0）

柴胡桂枝干姜湯出自東漢張仲景所著的《傷寒論》一書，對于柴胡桂枝干姜湯方證的解讀，歷代醫(yī)者百家爭鳴，

傷寒論；柴胡桂枝干姜湯；牡蠣；醫(yī)案；經(jīng)方

1 解析條文

1.1 解讀“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”（《傷寒論》）［1］本條文主要論述，傷寒誤治傷正，邪氣內(nèi)傳，邪正交爭，互有勝負則往來寒熱；膽火上炎則見心煩；少陽樞機不利則胸脅滿微結(jié)；樞機不利，而三焦決瀆失職，以致水飲內(nèi)結(jié)；水結(jié)則氣化不行，口渴、小便不利是也；水飲與熱郁結(jié)于里，不能外達而上沖則頭汗出。

1.2 思辨歷代醫(yī)家對本條文各有不同闡述，對病機的分析主要有：（1）少陽樞機不利，水飲內(nèi)結(jié)（2）少陽郁結(jié)偏甚兼有津傷（3）少陽與太陰合病，兼有太陰之虛。因該條文主要從癥狀描述病情，無舌象、脈象，解析病因病機亦可從多角度著手，歷代各家注解傷寒論較多，亦有不同思辨，正于此豐富了傷寒學(xué)派的內(nèi)容。

1.3 辨識從仲景條文釋義，以少陽樞機不利，水飲內(nèi)結(jié)更為貼切。

（1）本條文論述沒有明顯的虛象，無自下利、四肢不溫、腹中痛、口不渴等癥；煎服中論，初服微煩，復(fù)服汗出則愈，助正抗邪，邪退正勝，故汗出而愈，實為正邪俱勝之機，如《傷寒論譯釋》述：由于陽郁于內(nèi)，初服藥力不夠，陽欲通而未通故微煩，再服藥力已達，郁陽得通，水氣得化，則汗出而愈［2］。

（2）“不嘔吐”，無木勝伐中土之征，較之小柴胡湯證少有人參、大棗甘溫補益中氣之品，故中土之虛較小柴胡湯證輕。

（3）本條文“胸脅滿微結(jié)”較之小柴胡湯證中“胸脅苦滿”郁結(jié)較甚，是因樞機不利，三焦決瀆失職，水飲內(nèi)結(jié)所致；較之大柴胡湯證“心下急”亦有不同，本方證治療著眼于通陽化飲，軟堅散結(jié)，大柴胡湯證則以大黃通陽明之腑實，暢郁結(jié)之氣機；《傷寒論條辨》述“牡蠣、干姜，咸以軟其結(jié)，辛以散其滿”［3］，故取瓜蔞、牡蠣軟堅散結(jié)，取干姜溫化寒飲，而不取生姜發(fā)散之性，走偏表之邪；飲結(jié)于胸偏熱則為大、小陷胸湯之證，偏寒則為白方散之證，飲留胸膈則為十棗湯之證，上方證均應(yīng)消攻水飲病理產(chǎn)物，使邪不與水相結(jié)，勢必孤立，可見祛除水飲，為治療關(guān)鍵。

（4）“但頭汗出”是濕與熱郁結(jié)于上，迫津外泄，正如茵陳蒿湯證中“但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿，此為瘀熱在里。［1］”雖本條文濕熱郁結(jié)較茵陳蒿湯證輕，但病因病機亦有相同之處，水飲與熱結(jié)則津液失布，口渴、小便不利則見矣。任應(yīng)秋于《傷寒論語譯》述“本方在臨床上治療水飲證有效，如主治癥狀的微結(jié)、小便不利、口渴，都是水飲病的征候；除柴胡、桂枝的統(tǒng)領(lǐng)營衛(wèi)而外，瓜蔞根止渴，牡蠣消水，干姜振奮胃機能，黃芩消炎，因此達到清熱去煩和表里的目的。［4］”

2 分析方藥

2.1 方劑組成柴胡半斤，桂枝三兩，干姜二兩，瓜蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩，熬，甘草三兩，炙。

2.2 方劑配伍方中柴胡、黃芩和解少陽，清解膽經(jīng)郁熱，轉(zhuǎn)利樞機。配桂枝、干姜、甘草，溫振陽氣，以化水飲。牡蠣清隔下之邪熱，散結(jié)除滿，利水滲濕。瓜蔞根引陰液以滋隔上，清熱生津除煩。

2.3 用藥要點之于“頭汗出”成無己認為：頭汗出而余處無汗，津液不足而陽虛于上，當(dāng)以干姜之辛潤，固陽虛之汗；之于“小便不利”柯琴認為：小便不利，而心下不悸，是無水可利，故去黃芩，不加茯苓。本人認為徐大桂論述較為詳盡：本條證案與前兩列五苓證，及桂枝去桂加苓術(shù)證，同一小便不利，然后二證宣化膀胱，使太陽之氣旁通外達；本方主用柴胡散滿開結(jié)，宣達三焦，而水道之氣自通，是以脅滿煩渴為主治，又疏透少陽，以外達太陽之法［5］。也正如條文中：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身戢然汗出而解。［1］”

3 藥用牡蠣

3.1 藥性牡蠣的方義應(yīng)用，各家多有不同見解，但均主要從牡蠣的藥性論述—軟堅散結(jié)。牡蠣性味咸寒，質(zhì)重，脾胃虛寒者慎用，雖可以佐以干姜之類溫而制其寒，然質(zhì)重沉降，不似黃連苦寒質(zhì)輕之品，直驅(qū)下行，不易運化?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》論：“牡蠣，味咸，平。主傷寒寒熱；溫瘧灑灑。［6］”《本草綱目》：“化痰軟堅，清熱除濕，止心脾氣痛，痢下，赤白濁，消疝瘕積塊，癭疾結(jié)核。［7］”

3.2 功效縱觀《傷寒論》及《金匱要略》牡蠣的應(yīng)用功效主要為：斂神止驚，益陰潛陽，軟堅散結(jié)，泄水滲濕?！秱摗分赋觯捍蟛〔詈?，從腰以下有水氣，牡蠣澤瀉散主之［1］。大病后多有虛證而無結(jié)實，加用牡蠣取泄水滲濕之效。故從條文柴胡桂枝干姜湯證論述牡蠣作用為軟堅散結(jié)，泄水滲濕較為全面。

4 臨床驗案

本方能治療多系統(tǒng)疾病，但需把握少陽樞機不利，水飲內(nèi)結(jié)這一病機核心，現(xiàn)選一醫(yī)案助讀。

案1患者，劉某，男，53歲，2014年5月7日初診。主訴：腹脹，脅痛1年，加重5個月。既往患者乙型肝炎病史3年，肝硬化病史1年。曾于某三甲醫(yī)院進行住院治療，給予保肝、利尿、抗肝纖維化等藥物，效果欠佳。癥狀仍反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)癥見：腹脹，脅痛，飲食減少，食后腹脹，小便不利短少，煩熱口苦，口干欲飲，身困倦怠，雙下肢水腫、面色晦暗，舌質(zhì)淡暗，苔薄黃，脈沉數(shù)。

西醫(yī)診斷：肝硬化。中醫(yī)診斷：臌脹。辨為少陽樞機不利，水飲內(nèi)結(jié)所致。

給予柴胡桂枝干姜湯加減。處方如下：柴胡24 g，桂枝12 g，干姜9 g，炙甘草10 g，瓜蔞根18 g，生牡蠣粉25 g，生白芍20 g，茯苓20 g，茵陳15 g，牡丹皮15 g，五靈脂10 g。7劑，水煎服，日一劑。

二診時，精神好轉(zhuǎn)，腹?jié)M脅痛大減，下肢水腫消失，納差、口干減輕。效不更方，繼服十劑。三診時，諸癥大減，僅覺輕微腹脹，偶有脅痛。再服十劑，四診時，諸癥消失。遂易湯劑為丸劑，繼服半年。病情穩(wěn)定未再犯。

按語：肝炎、肝硬化屬祖國醫(yī)學(xué)“臌脹”“癥瘕”“脅痛”等范疇。該病主要為平素酒食不節(jié)，復(fù)感疫毒之邪，導(dǎo)致肝脾腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中?；颊呱訇枠袡C不利，故見胸脅滿，口干苦、默默不欲飲食之癥，水飲內(nèi)結(jié)兼有淤血則有小便不利、口渴、面色晦暗、雙下肢水腫，身困之癥。方用柴胡桂枝干姜湯和少陽，解郁熱，化水飲。茵陳清熱解毒利濕退黃，茯苓化氣利水、健脾祛濕，生白芍、牡丹皮、五靈脂相伍養(yǎng)血活血，柔肝緩急，行氣止痛。本案辨證準確，方證對應(yīng)，療效確切。

5 結(jié)語

《傷寒論》作為中醫(yī)學(xué)寶庫中的一顆明珠，受到歷代醫(yī)家推崇。注解其條文者，大家頻出，各有爭鳴。皆有醫(yī)理可循，臨證療效所驗。為后世學(xué)習(xí)中醫(yī)之輩，留下寶貴財富，豐富傷寒學(xué)說理論，推動其發(fā)展。今本人源于前人之學(xué)著，淺談對柴胡桂枝湯證條文及藥用牡蠣的理解，見笑于大方之家。

［1］漢·張仲景述，晉.王淑和撰次，錢超塵，郝萬山整理.傷寒論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：5 9，7 6-77，7 5，10 6.

［2］陳亦人.南京中醫(yī)藥大學(xué)，傷寒論譯釋［M］.4版.上海：上海科技出版社，2010：5 9 3-5 9 5.

［3］明·方有執(zhí).傷寒論條辨［M］.北京：學(xué)院出版社，2009：7 6.

［4］任應(yīng)秋.傷寒論語譯［M］.新1版.上海：上海衛(wèi)生出版社，1959：157-160.

［5］王付.歷代經(jīng)方方論［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2 0 13：7 0 8.

［6］清·顧觀光輯，楊鵬舉校注.神農(nóng)本草經(jīng)［M］.3版.北京：學(xué)苑出版社，2007：12 3-12 4.

［7］明·李時珍.本草綱目［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：2 5 19-2 5 2 2.

ZHU Kairan1； LI Pengchao2
（1. Graduate School； Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine； Shaanxi Province； Xianyang 712000； China；2. The Second Clinical Medical School； Henan University of Traditional Chinese Medicine； Zhengzhou 450000； China）

Chaihu Guizhi Ganjiang decoction was written by Zhang Zhongjing in Han orientauX Shanghan Lun.Past dynasties doctors have encourage diverse thinking about the interPretation of Chaihu Guizhi Ganjiang decoctoin syndrome.For the main Provision of identification about channel of lesser yang Cardinal disadvantageous and retained fluid combine inside，channel of shaoyang dePression with fluid consumPtion，channel of shaoyang and channel of greater yin combine Pathogenesis with the deficiency channel of greater yin.We learned to use the Chaihu Guizhi Ganjiang decoction syndrome by analyzing Zhongjing.After the sPeculative Point channel of shaoyang Cardinal disadvantageous，retained fluid combine inside is best accord with the meaning of Zhang Zhongjing.We analyzed the clinical reciPe，held on the formula and the Points of medicine，at the same time，detailed unscramble the medicinal efficacy of Muli，Pointed the efficacy of resolving hard lumP and retained fluid.There was a Proven case which was easy to learn to use the Chaihu Guizhi Ganjiang decoctoin comPletely.

Shanghan Lun；Chaihu Guizhi Ganjiang decoctoin；Muli；medical record；classical PrescriPtion

10.3 9 6 9/j.issn.1672-2 77 9.2016.11.0 2 6

1672-2 77 9（2016）-11-0 0 5 7-0 2

：張文娟本文校對：王旭紅

2016-0 3-11）

＊通訊作者：1217450527@qq.com

對于其條文的辨識主要存在（1）少陽樞機不利，水飲內(nèi)結(jié)；（2）少陽郁結(jié)偏甚兼有津傷；（3）少陽與太陰合病，兼有太陰之虛這三種觀點，學(xué)用柴胡桂枝干姜湯一文從解析仲景原文，思辨后，以為少陽樞機不利，水飲內(nèi)結(jié)的分析更為貼切仲景之意。又分析其方藥，把握方劑，用藥之要點，同時詳細解讀牡蠣藥性功效，指出其軟堅散結(jié)，泄水滲濕之功，并附一臨床驗案選讀，從而較為全面學(xué)用柴胡桂枝干姜湯這一經(jīng)方。