張偉　馬和平　譚永勝

010017　呼和浩特市，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院介入診療科

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·論著·

血清VEGF表達水平對肝動脈栓塞治療的影響

張偉馬和平譚永勝

010017呼和浩特市，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院介入診療科

【摘要】目的探討原發(fā)性肝癌患者經(jīng)肝動脈化療栓塞(TACE)治療前后血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平變化與療效之間的關(guān)系。方法選擇接受TACE治療的原發(fā)性肝癌患者40例，同期治療的肝硬化患者40例作為肝硬化組，門診體檢健康人40例作為健康對照組。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)分別檢測TACE治療前1 d及術(shù)后28 d的血清VEGF，分析VEGF水平與患者臨床基本資料、甲胎蛋白(AFP)及預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果40例肝癌患者TACE術(shù)前的血清VEGF平均水平與患者臨床基本資料及AFP均無明顯相關(guān)(P>0.05)。肝癌患者TACE術(shù)后28 d VEGF水平明顯較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。按TACE治療療效分為：療效較好組26例與療效較差組14例，療效較差組術(shù)后28 d血清VEGF水平高于療效較好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，TACE治療前后血清VEGF水平變化率與術(shù)后腫瘤病灶碘油存積情況呈負(fù)相關(guān)(r=-0.721，P<0.05)。結(jié)論肝癌患者TACE術(shù)前血清VEGF水平可以反映患者TACE治療療效。

【關(guān)鍵詞】肝腫瘤，原發(fā)性；肝動脈化療栓塞術(shù)；血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子

原發(fā)性肝癌是一種常見的惡性消化道腫瘤，簡稱肝癌[1]。目前，國內(nèi)外對于肝癌的治療主要包括：手術(shù)切除、介入治療、免疫治療、肝移植術(shù)、放療、分子靶向治療等[2]。雖然手術(shù)是治療肝癌的最有效方法，但是肝癌患者就診時往往已發(fā)展至晚期，錯過最佳手術(shù)時機，肝動脈栓塞術(shù)(transcatheter arterical chemoembolization, TACE)已經(jīng)成為肝癌治療的首選非手術(shù)治療方式[2]。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是目前已證實的最有效地促進腫瘤血管生長的細(xì)胞因子，與肝癌、肺癌、胃癌等惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)[3]。我們本次研究通過對肝癌患者TACE治療前后血清中VEGF濃度的變化，來探討VEGF是否可以作為TACE治療有效的指標(biāo)以及VEGF是否可以作為早期診斷肝癌的臨床指標(biāo)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1～12月在我院腫瘤中心接受TACE治療的肝癌患者為研究對象，患者均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011版)》[4]中關(guān)于肝癌的診斷，并滿足入組標(biāo)準(zhǔn)。最終入組40例，其中男26例，女14例；年齡41～72歲，平均年齡(65±11)歲；腫瘤病灶大小4.1～15.6 cm，平均(8.8±3.7)cm；病灶位置主要位于肝左葉者12例(30.0%)，主要位于肝右葉者28例(70.0%)；按巴塞羅那(BCLC)肝癌分期標(biāo)準(zhǔn)，40例患者均為中晚期；其中合并門靜脈癌栓者21例(52.5%)，合并動脈瘺者12例(30.0%)。另外選取同期在我院進行治療的肝硬化患者40例作為肝硬化組及在門診體檢的健康人40例作為健康對照組。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲；②經(jīng)病理活檢或臨床確診為肝癌；③體力狀態(tài)ECOG評分為0分或1分；④肝功能Child-Pugh分級評分為A級或B級(≤7分)；⑤能夠接受1次以上TACE治療；⑥預(yù)期生存時間超過3個月；⑦術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能能夠代償；⑧無手術(shù)切除或肝移植適應(yīng)證，或患者本人不愿意接受手術(shù)切除治療；⑨按照實體腫瘤評估m(xù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)，有1個以上可測量未處理的靶病灶；⑩患者本人或家屬簽署知情同意書，對醫(yī)囑有良好依從性。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎等重要臟器功能不全；②存在嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病(如白血病、再生障礙性貧血等)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(如糖尿病)者；③存在腫瘤廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，累積肝外器官，如腦、肺臟等；④經(jīng)病理或臨床診斷為轉(zhuǎn)移性肝癌者；⑤存在TACE治療禁忌證；⑥半年前發(fā)生過血栓形成或栓塞事件；⑦有全身或重要臟器嚴(yán)重感染或手術(shù)部位有活動性感染者。

1.3TACE治療方法患者取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪巾。采用2%利多卡因5～10 ml在腹股溝韌帶下 1 cm 處進行局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)，選擇右側(cè)股動脈經(jīng)皮穿刺，分別依次置入5F導(dǎo)管鞘及導(dǎo)管至腹腔動脈或肝動脈；使用高壓注射器進行腹腔動脈干和(或)腸系膜上動脈造影，明確腫瘤病灶所在的準(zhǔn)確位置、大小和數(shù)目等情況，進一步確定腫瘤病灶的供血動脈；使用微導(dǎo)管超插管選擇所要栓塞的腫瘤供血動脈，向動脈內(nèi)注入已配制好的化療藥物?；熕幬锇ǎ簥W沙利鉑100～200 mg、表阿霉素(EPI)30～60 mg，并用適量超液態(tài)碘油乳劑(一般為5～20 ml)制成混懸液，通過導(dǎo)管經(jīng)由腫瘤供血動脈注入以栓塞腫瘤瘤灶。血管迂曲或者供血動脈過于纖細(xì)者，采用3F微導(dǎo)管進行節(jié)段性栓塞，對于血供豐富的患者和(或)合并動-靜脈瘺、動-門脈瘺的患者，加用明膠海綿顆粒和(或)鋼圈進行栓塞，直至腫瘤病灶的供血動脈閉塞，腫瘤染色全部消失為止。術(shù)后穿刺點壓迫15 min，并用繃帶加壓包扎后送回病房，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察患者的脈搏、呼吸、血壓及心率變化，術(shù)后6 h內(nèi)禁止飲食，右側(cè)下肢制動24 h。常規(guī)給予保護肝臟、局部止痛、靜脈滴注藥物止嘔等對癥處理及營養(yǎng)支持治療。

1.4血清VEGF水平檢測

1.4.1血液樣本采集:肝癌患者分別在TACE治療前1 d及TACE術(shù)后28 d，抽取清晨空腹肘正中靜脈血3 ml 置入干燥試管，自然凝固后1～2 h內(nèi)在4℃低溫條件下離心分離血清，小心吸取血清裝入200 μl/EP管，后置于-80℃冰箱內(nèi)冷凍待測。肝硬化患者在入院第2天、健康人在體檢當(dāng)日，分別抽取清晨空腹肘正中靜脈血3 ml置入干燥試管中，血液樣本處理原則與肝癌患者相同。

1.4.2檢測血清VEGF水平:采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)測定血清VEGF水平，嚴(yán)格按照人血清VEGF檢測試劑盒操作說明書進行各項操作，所有樣品及標(biāo)準(zhǔn)品均行雙孔檢測，通過繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線計算血清VEGF含量。

1.5觀察指標(biāo)肝癌患者術(shù)后28 d返院復(fù)查肝臟增強CT，對比觀察TACE治療前后腫瘤病灶大小變化、碘油存積情況以及腫瘤病灶是否存在增強后強化。根據(jù)患者甲胎蛋白(AFP)濃度動態(tài)變化規(guī)律及肝臟增強CT的影像學(xué)表現(xiàn)，將其分為療效較好組和療效較差組，其中療效較好定義為：AFP呈動態(tài)下降趨勢，肝臟增強CT顯示腫瘤病灶區(qū)碘油存積呈均勻、致密狀，增強后動脈期未呈現(xiàn)強化；療效較差定義為：AFP動態(tài)水平未見下降，肝臟增強CT顯示腫瘤病灶區(qū)碘油存積散在，并且夾雜軟組織密度，增強后呈現(xiàn)動脈期明顯強化。分析TACE治療前后血清VEGF水平變化規(guī)律及與肝癌患者臨床病理特征之間的聯(lián)系；對比VEGF變化率與碘油存積情況的關(guān)系；VEGF變化率=(TACE術(shù)后28 d VEGF水平/術(shù)前VEGF水平)×100%。

2結(jié)果

2.1肝癌患者與肝硬化患者及健康人的血清VEGF水平對比肝癌組患者TACE前血清VEGF平均水平為(418±201)pg/ml，肝硬化組為(252±113)pg/ml，健康對照組為(148±66)pg/ml。肝癌組VEGF水平明顯高于肝硬化組及健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為4.545和10.895，P<0.01)。而肝硬化組VEGF水平也高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.031，P<0.01)。

2.2肝癌患者TACE術(shù)前血清VEGF水平與臨床資料的關(guān)系肝癌患者TACE術(shù)前血清VEGF水平與其臨床資料特征的關(guān)系研究結(jié)果顯示：不同性別、年齡組(年齡<60歲與年齡≥60歲)、有無乙肝背景、有無肝硬化及腹水、不同肝功能Child-Pugh分級、不同腫瘤大小、是否合并門脈癌栓、是否合并動脈瘺的患者之間，血清VEGF水平差異差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3肝癌患者TACE術(shù)前VEGF水平與AFP水平的關(guān)系按照7.02 ng/ml的標(biāo)準(zhǔn)，對肝癌患者術(shù)前AFP水平進行劃分，<7.02 ng/ml者為AFP陰性，≥7.02 ng/ml者為AFP陽性。其中AFP陰性患者11例，血清VEGF水平為(433±204)pg/ml，AFP陽性患者29例，血清VEGF水平為(411±213)pg/ml，AFP陰性與AFP陽性患者VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.403，P>0.05)。

2.4肝癌患者TACE術(shù)前及術(shù)后血清VEGF水平變化肝癌患者術(shù)后28 d VEGF水平為(553±299)pg/ml，明顯較術(shù)前(418±201)pg/ml升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.333，P<0.01)。

2.5肝癌患者TACE治療前血清VEGF水平與病理及影像學(xué)特征的關(guān)系通過對比40例肝癌患者TACE治療前血清VEGF水平與其病理及影像學(xué)特征的關(guān)系顯示，有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)前VEGF水平較沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.174，P<0.05)；而不同的病灶位置、腫瘤染色情況及是否有包膜等特征的患者，術(shù)前VEGF水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　肝癌患者TACE術(shù)前血清VEGF水平與臨床資料的關(guān)系　±s

表2　肝癌患者TACE治療前血清VEGF水平與

2.6血清VEGF水平與TACE治療療效的相關(guān)性將40例肝癌患者按TACE治療療效分為：療效較好組26例與療效較差組14例。2組患者TACE治療前VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.052，P>0.05)；術(shù)后28 d比較，療效較差組VEGF水平高于療效較好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.789，P<0.05)，療效較好組患者術(shù)后28 d VEGF水平較術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.403，P>0.05)，療效較差組術(shù)后28 d VEGF水平較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.098，P<0.05)。療效較好組12例患者碘油存積<25%，14例碘油存積25%～50%；療效較差組9例碘油存積50%～75%，6例碘油存積>75%。通過對入組肝癌患者TACE治療前后血清VEGF變化率與術(shù)后腫瘤病灶碘油存積情況進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，兩者呈負(fù)相關(guān)(r=-0.721，P<0.05)。見表3。

表3TACE治療后不同療效組患者之間的

血清VEGF水平對比

組別血清VEGF水平術(shù)前術(shù)后28dt值P值療效較好組(n=26)422±206425±2130.403>0.05療效較差組(n=14)418±212623±387*2.098<0.05

注：與療效較好組比較，*P<0.05

3討論

肝癌在發(fā)生發(fā)展過程中所需的養(yǎng)分最開始是依賴于肝動脈，隨著新生血管的不斷生長，當(dāng)腫瘤病灶直徑在2 cm以上時，所需血液幾乎完全由肝動脈供應(yīng)[5]。TACE正是利用了肝臟的雙側(cè)血供及肝臟組織與腫瘤組織所需供血血管不同的原理，通過向肝動脈注入化療藥物與超液化碘油的混合乳劑來治療肝癌。

研究證明，VEGF與肝癌組織的生長發(fā)展過程以及轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)過程聯(lián)系非常緊密[6,7]。我們本次研究結(jié)果顯示，肝癌組患者TACE術(shù)前血清VEGF水平顯著高于肝硬化組及健康對照組。這提示VEGF在肝癌具有密切關(guān)系，可能參與了肝癌的發(fā)生、發(fā)展；也說明檢測血清VEGF水平對肝癌診斷具有一定價值。

AFP是目前臨床應(yīng)用最廣泛，也是較為敏感的診斷肝癌的腫瘤標(biāo)志物。我們此次研究結(jié)果顯示，AFP陰性與AFP陽性患者TACE術(shù)前VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.403，P>0.05)。這與常實等[8]的研究結(jié)果一致。可能是由于AFP和VEGF在產(chǎn)生機制及作用方式上有一定差異，兩者相互獨立產(chǎn)生與存在。

另外，我們的結(jié)果還顯示：不同性別、年齡、有無乙肝背景、是否合并肝硬化、是否合并腹水、Child-Pugh分級A級與B級、腫瘤大小、是否存在動脈瘺及門脈癌栓等患者之間，血清VEGF水平無明顯差異(P>0.05)。進一步對TACE治療前血清VEGF水平與病理及影像學(xué)特征的關(guān)系進行分析顯示，有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)前VEGF水平較沒有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移患者高，而不同的病灶位置、腫瘤染色情況及是否有包膜等特征的患者，術(shù)前VEGF水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明VEGF水平升高是病灶轉(zhuǎn)移的特點，更進一步說明，VEGF與肝癌血管生成有關(guān)。

此外，我們對比了入組患者TACE前后VEGF水平的變化，結(jié)果顯示，肝癌患者術(shù)后28 d VEGF水平較術(shù)前1 d明顯升高。這與馮眾一等[9]的結(jié)論一致。TACE的治療原理是通過栓塞劑來阻斷腫瘤組織的血供，讓腫瘤細(xì)胞缺血、缺氧，進而壞死凋亡。血清VEGF水平的高低主要取決于腫瘤細(xì)胞缺氧壞死程度以及殘存的癌細(xì)胞的量[6]。如果腫瘤組織在TACE治療后大部分壞死，那么剩余的可以產(chǎn)生VEGF的腫瘤細(xì)胞量很少，即使存在缺血、缺氧的刺激，也無法產(chǎn)生大量的VEGF，那么血清中的VEGF水平就會下降。而如果大部分腫瘤組織僅僅處于缺氧、缺血狀態(tài)，卻未達到壞死程度，那么在缺氧、缺血的刺激下，腫瘤細(xì)胞會產(chǎn)生大量的VEGF并釋放至血液循環(huán)，此時，檢測到的血清VEGF水平就會高于術(shù)前。

碘油存積情況可以反映TACE治療療效[10]。我們此次研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后28 d VEGF水平比較，療效較差組高于療效較好組(P<0.05)。通過對入組肝癌患者TACE治療前后血清VEGF變化率與術(shù)后腫瘤病灶碘油存積情況進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，兩者呈明顯相關(guān)(r=-0.721，P<0.05)。

總之，檢測血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)對肝癌的診斷及預(yù)后預(yù)測具有一定價值，TACE術(shù)前結(jié)合VEGF檢測可以判斷預(yù)后，對于VEGF水平較高的患者，應(yīng)在TACE術(shù)后結(jié)合其他治療手段，延長肝癌患者的生存時間，提高其生活治療。

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(收稿日期：2015-09-11)

【中圖分類號】R 735.7

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)06-0844-04

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.013