劉　勇，　王建軍

內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯　017000

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·論著·

鉆孔虹吸沖洗引流治療慢性硬膜下血腫療效觀察

劉勇，王建軍

內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯017000

摘要：目的探討鉆孔引流術(shù)虹吸沖洗法治療慢性硬膜下血腫(CSDH)的臨床療效。方法回顧性分析自2008年1月至2014年1月內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的115例CSDH患者，隨機(jī)分為常規(guī)沖洗組和虹吸沖洗組。觀察并比較兩組患者手術(shù)前后擴(kuò)展格拉斯哥結(jié)局量表(GOSE)評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及復(fù)發(fā)例數(shù)。結(jié)果兩組患者術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)患者死亡。虹吸沖洗組手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)沖洗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后7 d ，虹吸沖洗組GOSE評(píng)分≥7分患者例數(shù)多于常規(guī)沖洗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。虹吸沖洗組住院時(shí)間明顯短于常規(guī)沖洗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。虹吸沖洗組復(fù)發(fā)例數(shù)明顯少于常規(guī)沖洗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論鉆孔引流術(shù)中虹吸沖洗法治療CSDH可以明顯提高臨床療效，且術(shù)后復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，值得推廣使用。

關(guān)鍵詞：慢性硬膜下血腫；鉆孔引流術(shù)；虹吸沖洗；流體力學(xué)

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.02.08

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)多見于中老年人，年發(fā)病率為15.3/100 000[1]，大多有頭部受外傷史，占顱內(nèi)血腫的10.0%左右，手術(shù)方式首選鉆孔沖洗引流術(shù)，但術(shù)后仍有3.7%～38.0%的復(fù)發(fā)率。本研究回顧性分析鄂爾多斯市中心醫(yī)院神經(jīng)外科自2008年1月至2014年1月收治的115例CSDH患者手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，并比較鉆孔引流術(shù)常規(guī)沖洗與虹吸沖洗的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者115例。男性83例，女性32例；年齡23～87歲，平均 55歲；有明確外傷史92例，無(wú)外傷史23例；外傷發(fā)生后就診時(shí)間1～4.5個(gè)月，平均2.75個(gè)月；血腫位于左側(cè)48例，右側(cè)42例，雙側(cè)的25例。將115例患者隨機(jī)分為常規(guī)沖洗組(56例)和虹吸沖洗組(59例)。其中，常規(guī)沖洗組：男性41例，女性15例；年齡25～87歲，平均(59±17)歲；有明確外傷史44例，無(wú)外傷史12例；血腫位于左側(cè)24例，右側(cè)20例，雙側(cè)12例；臨床表現(xiàn)為頭痛22例，頭暈7例，偏癱10例，認(rèn)知障礙20例，癲癇發(fā)作1例，昏迷3例；術(shù)前擴(kuò)展格拉斯哥結(jié)局量表(Glasgow Outcome Scale extended，GOSE)[2]評(píng)分≥7分者26例，GOSE評(píng)分≤6分者30例。虹吸沖洗組：男性42例，女性15例；年齡23～84歲，平均(57±15)歲；有明確外傷史48例，無(wú)外傷史11例；血腫位于左側(cè)24例，右側(cè)20例，雙側(cè)13例；臨床表現(xiàn)為頭痛19例，頭暈9例，偏癱8例，認(rèn)知障礙24例，昏迷2例；術(shù)前GOSE評(píng)分≥7分者24例，GOSE評(píng)分≤6分者35例。兩組患者上述一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20歲，位于幕上的CSDH，患者未就血腫接受過(guò)手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：血腫是由血液病、腫瘤卒中等因素所導(dǎo)致；發(fā)病前有口服抗凝藥物、激素等藥物史。

1.3手術(shù)方法

1.3.1常規(guī)沖洗組手術(shù)在局麻下進(jìn)行。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，選擇血腫最厚一層為中點(diǎn)的顳頂部作4 cm長(zhǎng)直切口；顱骨鉆孔，十字切開硬膜，置入14F引流管；用生理鹽水向各個(gè)方向沖洗，直至引流液變清亮；引流管經(jīng)逆切口引出，固定引流管，外接普通引流袋。

1.3.2虹吸沖洗組十字切開硬膜后，根據(jù)引流管預(yù)備留置方向，用咬骨鉗將骨孔咬出一小缺口，防止引流管在切口縫合后受壓，影響引流效果；同樣置入14F引流管約6～8 cm，另一端提高約與頭相平，引流管中注射生理鹽水，待流出部分血性液后，將引流管置于低位；術(shù)中可見血腫腔中沉渣樣物流出，反復(fù)此操作，直至液體清亮，再無(wú)沉渣樣物流出即可。

1.3.3術(shù)后處理術(shù)后，兩組患者引流袋高度均與雙側(cè)外耳道水平面平齊，以防過(guò)度引流引起患者術(shù)后低顱壓。一般于術(shù)后48 h拔管，或者根據(jù)術(shù)后患者臨床表現(xiàn)改善情況、引流液情況及復(fù)查頭顱CT情況，酌情拔管。

1.4臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)前及術(shù)后1周采用GOSE評(píng)分[2]對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)價(jià),將患者愈后情況分為8個(gè)等級(jí)：死亡1分，植物狀態(tài)2分，低度嚴(yán)重殘障3分，高度嚴(yán)重殘障4分，低度中等殘障5分，高度中等殘障6分，低度良好康復(fù)7分，高度良好康復(fù)8分。術(shù)后7 d的GOSE評(píng)分≥7分認(rèn)為患者恢復(fù)良好。

2結(jié)果

術(shù)后7 d，常規(guī)沖洗組GOSE評(píng)分≥7分者由術(shù)前的26例增加至42例(P<0.05)；虹吸沖洗組GOSE評(píng)分≥7分者由術(shù)前的24例增加至57例(P<0.05)；兩組間術(shù)后GOSE評(píng)分≥7分者所占百分率比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。虹吸沖洗組手術(shù)時(shí)間(0.82±0.09)h短于常規(guī)沖洗組的(1.10±0.12)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。虹吸沖洗組復(fù)發(fā)患者2例(3.4%)，明顯少于常規(guī)沖洗組的9例(16.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。虹吸沖洗組住院時(shí)間(6.6±1.4)d，明顯短于常規(guī)沖洗組的(9.9±1.4)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。兩組患者均獲隨訪3～18個(gè)月，術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。常規(guī)沖洗組中，5例中線明顯移位，再次鉆孔虹吸引流后未復(fù)發(fā)；其余所有復(fù)發(fā)患者未見明顯移位或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，口服阿托伐他汀，20 mg，1次/d，1～3個(gè)月隨訪，血腫吸收。

表1　兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

3結(jié)論

1857年，Virchow R最早發(fā)現(xiàn)CSDH，認(rèn)為硬腦膜的炎癥引起顱內(nèi)出血[3]。CSDH的病因、發(fā)病機(jī)制及治療方法等一直存在爭(zhēng)議。近年來(lái)，CSDH的手術(shù)治療取得了良好效果，但術(shù)后病死率仍可達(dá)3.0%～5.0%、致殘率可達(dá)3.0%～12.0%[4]。目前，CSDH手術(shù)治療包括鉆孔引流沖洗、微創(chuàng)穿刺引流、骨瓣開顱清除血腫。微創(chuàng)穿刺引流易發(fā)生顱內(nèi)感染、腦損傷、顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥[5]。骨瓣后者由于創(chuàng)傷較大，只針對(duì)于CSDH包膜肥厚、合并鈣化或鉆孔引流術(shù)失敗的患者。鉆孔引流沖洗最早顱骨鉆兩孔沖洗，后逐漸簡(jiǎn)化為單孔沖洗[6]，雖然取得了良好的臨床效果、操作簡(jiǎn)單，但是仍存在一定的病死率和致殘率，術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)率為2.7%～30.0%[7-8]。術(shù)后血腫復(fù)發(fā)有多重原因，術(shù)中清除血腫不徹底，殘留較多的纖維蛋白降解產(chǎn)物，使血腫內(nèi)膜緩慢持續(xù)出血等致血腫再發(fā)[9-10]。

常規(guī)鉆孔沖洗時(shí)血腫腔內(nèi)沉渣隨著生理鹽水的沖入或者漂浮于液體表面，或者沉于底部，不能完全清除CSDH液中的纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin/fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP)，導(dǎo)致術(shù)后患者再發(fā)，且該方法沖洗次數(shù)約10余次，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，本研究中常規(guī)沖洗組手術(shù)時(shí)間與虹吸沖洗組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

魏社鵬等[11]依據(jù)手術(shù)方法不同分為頂部鉆孔沖洗引流、頂部鉆孔沖洗抽吸引流和額部鉆孔沖洗虹吸引流，CSDH的首次治療以額部鉆孔沖洗虹吸引流術(shù)為最佳。我科仍然采用顳頂部直切口，利用流體力學(xué)原理使得低端的出口流出的引流液在重力作用下，在硬膜下腔產(chǎn)生負(fù)壓，將沉積于顱內(nèi)硬膜下低位的沉渣樣物吸出，此方法相當(dāng)于一個(gè)小型的抽水泵，不斷地將FDP等有害物質(zhì)泵出，同時(shí)該方法壓力緩和、不會(huì)傷及蛛網(wǎng)膜及腦組織，我們發(fā)現(xiàn)該方法沖洗5～6次，引流管中的液體逐漸清亮。術(shù)后引流袋高度與與雙側(cè)外耳道水平面平齊，以防過(guò)度引流引起患者術(shù)后低顱壓、腦組織移位撕裂橋靜脈引起再次出血。

綜上所述，鉆孔引流術(shù)中利用虹吸沖洗法治療CSDH，可以有效的清除血腫液中的FDP，去除血腫復(fù)發(fā)的誘因，而且原理主要為液體的重力效應(yīng)、緩和壓力，不會(huì)傷及蛛網(wǎng)膜及腦組織，沖洗次數(shù)少，縮短手術(shù)用時(shí)，值得臨床推廣使用。

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Trepanation and drainage by siphon flushing method for treatment of chronic subdural hematoma

LIU Yong,WANG Jian-jun

(Department of Neurosurgery，Erdos Central Hospital，Erdos 017000,China)

Abstract：ObjectiveBy comparing the two methods of conventional irrigation and siphon irrigation in the treatment of chronic subdural hematoma(CSDH)，the curative effect of siphon drainage in the treatment of CSDH is better.MethodsRetrospective analysis of patients with CSDH in neurosurgery of our hospital from January 2008 to January 2014.Diagnosed by CT/MRI,115 patients with CSDH were randomly divided into two groups,one group using a drill conventional washing drainage(group A:n = 56),another group using the drilling drainage of siphon flush (group B:n=59).After giving the same routine anti-infective and Ringer's solution(1000 ml,routine three days to promote the complex brain swelling),indwelling drainage tube was removed after 48 hours.All the patients were assessed preoperatively/postoperatively,by using extended Glasgow Outcome Scale(GOSE),the operation time,hospital stays and the recurrence cases.Patients received follow-ups for 3 to 18 months to be observed outcomes.ResultsThere was no seriously postoperative complication or death.For the preoperative group A and group B,GOSE rating≥7or≤6 the number of cases was analyzed,the two groups(P>0.05),which were not statistically significant.A week after,the GOSE assessment of patients≥7 to 42 cases(75.0%),≤6 of 14 cases(25.0%);in group B，GOSE rating≥7 to 57 cases (96.6%),≤6 for 2 cases (3.4%);group B could be seen in the cases with improved efficacy was significantly better than in group A;there was no significantly difference between the two groups(χ2=11.202,P<0.05).Recurrence cases in group B were significantly less than in group A,and the difference between the two groups was statistically significant(χ2=5.341,P<0.05).Length of hospital stay in group B was significantly less than in group A,the difference between the both groups was statistically significant(P<0.05).The operation time in group B is shorter than in group A.The difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionDrill drainage of siphon flushing method utilized treatment of CSDH may significantly increase outcomes,decrease recurrence rate and complications,which could be widely used.

Key words:Chronic subdural hematoma(CSDH);Drill drainage;Siphon flushing;Fluid mechanics

收稿日期：2015-12-29

文章編號(hào)：2095-5561(2016)02-0095-03

中圖分類號(hào)：R651.1+5；R45

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

通信作者：王建軍，E-mail：13847781086@163.com

第一作者：劉勇(1983-)，男，內(nèi)蒙古鄂爾多斯人，主治醫(yī)師，碩士