陳洪高，　朱　丹，　魏　維

解放軍第四七七醫(yī)院 神經內科，湖北 襄陽　441003

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·論著·

神經科急癥合并橫紋肌溶解癥28例臨床分析

陳洪高，朱丹，魏維

解放軍第四七七醫(yī)院 神經內科，湖北 襄陽441003

摘要：目的探討神經科急癥合并橫紋肌溶解癥的特點，以提高對該癥的認識及診療水平。方法回顧性分析解放軍477醫(yī)院神經內科2010年6月至2015年6月收治的28例神經科急癥合并RM患者的臨床資料，對臨床特點和治療方法進行總結分析。結果本組患者28例，主要發(fā)病誘因為突然停用抗癲癇藥物、急性腦部疾病、高強度體能訓練、高溫下作業(yè)、服毒自殺或意外中毒、感染等。肌痛、肌無力、棕色尿在運動性橫紋肌溶解癥和酒精中毒合并骨室筋膜綜合征患者中表現(xiàn)最明顯，且此類患者更易出現(xiàn)磷酸肌酸激酶大幅升高、嚴重的肝腎功能損害、凝血功能異常和代謝紊亂。以昏迷或意識障礙入院的患者，或因患者不能自訴，或原發(fā)病癥狀重，掩蓋了肌痛及無力癥狀，可導致橫紋肌溶解癥的漏診或誤診。結論神經科急癥合并橫紋肌溶解癥有其自身特點，患者由于發(fā)病誘因、原發(fā)病及基礎疾病不同，臨床表現(xiàn)差異較大。正確認識該癥，避免漏診和誤診，做到早期診斷和治療，預后相對較好，否則會造成嚴重后果。

關鍵詞：橫紋肌溶解癥；肌酸激酶；神經科急癥；誤診

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.02.06

橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis，RM)是指一組由于創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性因素影響橫紋肌細胞膜、膜通道及其能量代謝，而致的橫紋肌損傷、細胞膜完整性改變、細胞內容物(如肌紅蛋白、肌酸激酶、小分子物質等)釋放進入循環(huán)血液的臨床綜合征，多伴有急性腎功能衰竭和代謝紊亂[1-2]。神經科急癥中合并RM者不在少數(shù)，但由于神經科急癥的自身特點，往往忽視此并發(fā)癥的存在，容易漏診和誤診，影響患者治療效果，甚至危及生命。本文對解放軍477醫(yī)院神經內科2010年6月至2015年6月收治的28例神經科急癥合并RM患者的臨床特點、診療情況和轉歸進行回顧分析?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者28例。男性18例，女性10例；年齡18～72歲，平均年齡42.3歲。既往患全面性強直-陣攣發(fā)作癲癇3例，腦梗死2例，腦腫瘤2例，精神心理疾病4例，高血壓病、冠心病各5例。納入標準：全部患者臨床資料詳細，滿足RM診斷標準[3-4]，并除外急性心肌梗死和慢性肌病者。

1.2研究方法回顧性分析28例以神經科急癥入院合并RM患者的臨床資料，包括誘發(fā)因素、臨床癥狀和體征、并發(fā)癥、實驗室檢查、治療和轉歸，總結其臨床特點和診療過程中需要注意的問題。

2結果

2.1臨床表現(xiàn)本組患者均為急性起病，發(fā)病到就診時間為發(fā)病1～6 h，多以抽搐、昏迷、譫妄、癱瘓或同時合并高熱、代謝紊亂等臨床急癥入院。主要發(fā)病誘因：突然停用抗癲癇藥物(丙戊酸鈉、卡馬西平)3例，腦部疾病(急性腦梗死、腦腫瘤放療術后)5例，高強度體能訓練6例，高溫下作業(yè)2例，服毒自殺或意外中毒6例，感染4例，誘因不明2例。與RM相關的主要臨床表現(xiàn)為：(1)受累肌肉的癥狀：肌痛、肌無力、肢體腫脹。肌肉癥狀以運動性RM患者最為常見，6例因高強度體能訓練誘發(fā)者全部均有明顯肌痛、無力，其中2例患者雙下肢明顯腫脹，張力高。1例酒精中毒患者昏迷后雙下肢受壓，醒后自訴雙小腿劇烈疼痛，查體見雙小腿高度腫脹，呈“注水樣”，超聲檢查見雙側腓腸肌肌紋理模糊，肌束體積增大，回聲雜亂，內可見液性無回聲區(qū)，診斷“骨室筋膜綜合征”。(2)全身癥狀：發(fā)熱、惡心、嘔吐、少尿及尿色異常(醬色或可樂色)，部分患者有心悸、暈厥和休克癥狀。其中，棕色尿較具特征性，4例以昏迷或精神異常入院的患者因尿色改變，查尿潛血強陽性，尿紅細胞少，血肌酸激酶(CK)明顯升高而明確診斷。(3) 并發(fā)癥：有急性腎功能損傷8例、肝功能損傷13例、凝血功能異常7例、上消化道出血3例、肺部感染合并心衰4例。

2.2實驗室檢查全部患者血CK峰值均達正常值的5倍(1 000 U/L)以上，平均血CK峰值8 479.57 U/L(1 108.00～38 456.00 U/L)。不同發(fā)病誘因的患者血CK升高時間和達峰值時間不一致，運動性RM患者入院初期即可見血CK升高，1～2 d達峰值，而以昏迷、抽搐、癱瘓入院的患者血CK異常升高時間和達峰值時間差異較大，多為病后2～5 d達峰值。同時，患者血CK恢復時間也不一致，與病因無明確相關性。本組除4例死亡患者外，13例患者血CK于入院后7～14 d恢復正常并痊愈出院；11例患者出院時，血CK仍輕度升高。本組血清肌鈣蛋白Ⅰ(TnⅠ)<0.04 ng/ml患者13例，0.04～0.08 ng/ml患者10例，TnⅠ>0.08 ng/ml患者5例(正常參考值0～0.04 ng/ml)。血白細胞增多者12例，血小板<100×109/L者7例，凝血酶原時間明顯延長者6例，超敏C反應蛋白升高者15例，血尿酸增高者7例，有明顯水鹽代謝失衡者9例。4例肢體腫脹的患者行超聲檢查，結果顯示：受累肌肉肌束體積增大，紋理不清，回聲增強，呈“毛玻璃樣”改變，部分見液性無回聲區(qū)。其中，2例行肌電圖檢查，提示肌源性損害。RM相關臨床資料見表1。

2.3診療情況及轉歸本組患者發(fā)病初期共有4例誤診，1例癲癇持續(xù)狀態(tài)、1例運動性RM患者因心電圖S-T改變和心律失常，同時，患者血CK明顯增高，誤診為急性心肌梗死；1例重度中暑因并發(fā)室性心律失常誤診為病毒性心肌炎；1例酒精中毒合并室筋膜綜合征誤診為下肢靜脈血栓。診斷明確后，患者均按照神經系統(tǒng)疾病診療常規(guī)給予相應處理，在治療原發(fā)病的同時，積極處理并發(fā)癥。合并急性肝腎功能不全、代謝紊亂及凝血功能障礙者，給予擴容輸液、糾正水鹽失衡、堿化尿液、護肝、糾正凝血功能障礙等治療，2例患者(氯氮平中毒和室筋膜綜合征各1例)行血液透析治療。治療后，患者好轉或痊愈24例，死亡4例，其中，癲癇持續(xù)狀態(tài)2例、中暑1例及酒精中毒合并雙小腿室筋膜綜合征1例，死亡原因為感染和多臟器功能衰竭。

表1　RM相關臨床資料/例(百分率/%)

3討論

RM的病因可分為物理性和非物理性原因，物理性原因主要包括擠壓與創(chuàng)傷、運動及肌肉過度活動、電擊、高熱。非物理性原因主要包括藥物、毒物、感染、電解質紊亂、自身免疫性疾病、內分泌及遺傳代謝性疾病等[5-6]。癲癇持續(xù)狀態(tài)[7-8]、譫妄狀態(tài)由于肌肉抽搐、過度活動、肢體受壓等原因，可導致肌肉受損。毒物或酒精中毒除因昏迷后肢體受壓外，中毒物質的肌肉毒性，也是導致RM的重要原因[9]。低鉀血癥是臨床常見的電解質紊亂，研究表明低鉀血癥可造成肌細胞代謝障礙，導致大量自由脂肪酸在肌細胞內堆積，高濃度的自由脂肪酸使細胞膜的通透性增加，細胞內CK釋放入血[10]。各種病因的致病機制雖有不同，但最終結果均為肌細胞膜損傷和(或)細胞能量代謝障礙，并導致細胞外鈣和鈉離子內流及細胞內容物外漏，細胞內鈣依賴性蛋白酶及磷脂酶被激活，導致肌原纖維、細胞骨架及胞膜蛋白破壞，肌細胞內的物質進入細胞外液和血液循環(huán),導致一系列病理生理變化[11]。

本組患者由于發(fā)病誘因、原發(fā)病及基礎疾病不同，臨床表現(xiàn)差異較大。發(fā)病年齡和性別上，運動性RM多見于青年男性，尤其是青年戰(zhàn)士和學員，發(fā)生在高溫、高濕環(huán)境下，高強度體能訓練之后[12-14]；中毒自殺則多見于青年女性，這與女性心理、精神疾病高發(fā)相關。臨床癥狀上，肌肉疼痛、肌無力主要見于高強度運動患者，其嚴重程度與運動量和持續(xù)時間有一定相關性，且肌肉損傷程度愈重，范圍愈廣泛，血CK值增高越明顯；肌肉腫脹、肌肉“注水感”、尿色異常主要見于重癥患者。RM的預后與患者年齡、基礎疾病及診療及時與否相關[4]，與血CK峰值也有一定相關性，但并非血CK峰值愈高，預后就愈差[15]。本組患者中，癲癇持續(xù)狀態(tài)、重度中暑患者預后較差，但血CK峰值并非最高，而運動損傷、中毒患者盡管血CK峰值較高，由于患者較年輕，既往多無嚴重心肝腎臟疾病，若診斷正確、處理及時預后相對較好。

RM是一種多病因急性綜合征，在臨床各科都有可能發(fā)生，但以神經科急癥入院者因其特殊性，常常容易導致RM誤診或漏診。其特殊性包括：(1)神經科急癥病情往往較重，原發(fā)病癥掩蓋了肌痛、肌無力等癥狀；(2)部分患者合并昏迷，或本身有語言或精神障礙，對相關癥狀不能自述；(3)部分患者發(fā)病前合并有心血管疾病，一旦出現(xiàn)血CK值增高，并伴有非典型心電圖改變，往往考慮為急性心肌梗死、心肌炎等疾病。

綜上所述，肌肉疼痛、乏力、深棕尿色為RM的“三聯(lián)癥”[5]，筆者認為神經科急診遇下列情形，應警惕合并RM的可能性：⑴肢體不明原因(非血栓性)腫脹及疼痛；⑵棕色尿或尿色異常；⑶不明原因的腎功能衰竭[16-17]。尿色異常較具特征性，應引起神經科醫(yī)師的高度重視，及時抽血查CK值，若血CK值高于正常值上限5倍(1 000 U/L)，且排除心血管疾病或同功酶提示為骨骼肌來源，則基本確診。血或尿肌紅蛋白升高，有助于早期確診，但并非診斷所必須，因肌紅蛋白敏感性差，且半衰期短(2～3 h)[11,18]，可被很快清除，不利于延遲的診斷。重癥患者超聲或MRI檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)[19-20]，但非確診所必須。診斷RM后，應在治療原發(fā)病的同時，盡早開始靜脈補液，糾正水鹽失衡，必要時堿化尿液，僅少數(shù)患者需行血液透析治療，大部分患者預后較好。

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Clinical analysis of neurological emergency combined with rhabdomyolysis:28 cases report

CHEN Hong-gao,ZHU Dan,WEI Wei

(Department of Neurology,No.477 Hospital of PLA,Xiangyang 441003,China)

Abstract：ObjectiveTo explore characteristics of neurological emergency combined with rhabdomyolysis,to raise the level of awareness of the disease and the diagnosis.MethodsRetrospectively clinical analysis of 28 cases with neurological emergency combined with rhabdomyolysis.ResultsThis group of patients is mainly the triggers for a sudden stop antiepileptic drugs,acute brain diseases,high strength and physical training,high temperature operation,commit suicide by poison or accidental poisoning,infections,etc.Muscle pain,muscle weakness,brown urine in exercise-induced rhabdomyolysis and alcohol poisoning combined bone room fascia syndrome in patients with the most obvious,and such patients are more likely to appear a dramatic rise in the creatine phosphate kinase,severe damage of liver and kidney function,blood coagulation dysfunction and metabolic disorders.In coma or disturbance of consciousness in hospital patients,or patients,could not prosecution or the primary disease symptoms,mask the symptoms of muscle pain and weakness,could result in missed diagnosis or misdiagnosis of rhabdomyolysis.ConclusionNeurological emergency combined with rhabdomyolysis has its own characteristic.Patients differ as a result the triggers,primary disease and basic diseases,clinical manifestations are different.Correct understanding of the disease,avoid missed diagnosis and misdiagnosis,do early diagnosis and treatment,the prognosis is relatively good,otherwise it will cause serious consequences.

Key words:Rhabdomyolysis；Creatine kinase；Neurological emergency；Misdiagnosis

收稿日期：2015-11-22

文章編號：2095-5561(2016)02-0087-04

中圖分類號：R730.5

文獻標志碼：A

第一作者：陳洪高(1961-)，男，湖北麻城人，主任醫(yī)師