孟 菲，于 霞，劉學(xué)寧

乳腺癌X線惡性鈣化征象與腫瘤學(xué)特性的相關(guān)性分析

孟 菲1，于 霞1，劉學(xué)寧2

目的 探討乳腺癌患者乳腺X線攝影的惡性鈣化征象與雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）及人表皮生長因子相關(guān)基因CerbB-2表達(dá)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫塊大小的相關(guān)性。方法 回顧174例術(shù)后病理診斷為乳腺癌的乳腺X線攝影膠片，記錄乳腺癌鈣化情況，及術(shù)后標(biāo)本中腫瘤細(xì)胞ER、PR及CerbB-2表達(dá)的免疫組化結(jié)果，術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及腫塊大小，分析乳腺癌惡性鈣化灶與上述因素的關(guān)系。結(jié)果 乳腺癌惡性鈣化灶組與無鈣化組比較，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及腫塊大小無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.033，P=0.857；χ2=1.774，P=0.183）。與無鈣化灶組比較，典型惡性鈣化灶組ER、PR陽性表達(dá)降低（χ2=6.064，P=0.014；χ2=6.064，P=0.014），但是CerbB-2陽性表達(dá)增高（χ2=7.866，P=0.005），CerbB-2弱陽性表達(dá)率升高（χ2=8.654，P=0.003）。結(jié)論 具有X線惡性鈣化征象的乳腺癌患者腫瘤表達(dá)CerbB-2明顯升高，可能提示其預(yù)后不良。

乳腺癌；乳腺X線攝影；惡性鈣化

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，乳腺癌發(fā)病率明顯上升，在我國已居女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位。早期診斷、治療是降低乳腺癌患者病死率的關(guān)鍵。鉬靶X線乳腺攝影是乳腺癌可靠、有效的影像學(xué)診斷手段，鈣化是其常見的影像學(xué)表現(xiàn)之一[1]，尤其對于原位癌，大多數(shù)可因為顯示鈣化而得以被發(fā)現(xiàn)[2]。從腫瘤分子學(xué)角度研究乳腺癌發(fā)現(xiàn)：ER、PR及人表皮生長因子相關(guān)基因CerbB-2為乳腺癌的診斷、治療和預(yù)后判斷提供依據(jù)。筆者對乳腺癌惡性鈣化灶與上述基因標(biāo)志物，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤大小的相關(guān)性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集武警某部總隊醫(yī)院2013-12 至2015-07符合條件病例174例，均為女性，年齡28～78歲，平均（49.6±15.8）歲，30～60歲占89.08% （155/174），病變在左乳102例，右乳72例，均以乳腺腫塊或腫痛不適主訴就診。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 接受數(shù)字化乳腺鉬靶X線片檢查（意大利 Giotto）患者病理形態(tài)學(xué)檢查、免疫組化標(biāo)記物檢查資料齊全。（2）單原發(fā)患者，病史完整，依從性高。排除其他腫瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的疾病。本資料欲以無鈣化灶組作對照，研究乳腺癌惡性鈣化與基因標(biāo)志物和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤大小的關(guān)系，故非典型惡性鈣化灶組舍去，不列入研究范疇。

1.3 影像學(xué)觀察 攝取軸位、斜位片，最大限度地把全部乳腺組織和腋下軟組織包括在片內(nèi)，通過影像特征的最佳化處理，改善微小鈣化的顯示。綜合乳腺軸位、斜位攝片顯示結(jié)果，請兩位以上高年資放射科醫(yī)師共同對X線片進(jìn)行分析并對乳腺癌鈣化的有無及惡性鈣化征象進(jìn)行判斷，同時記錄腫塊大小及腋窩淋巴結(jié)情況。

1.4 分組 對174例X線片進(jìn)行分析，根據(jù)有無惡性鈣化影分為典型惡性鈣化灶組和無鈣化灶組。典型惡性鈣化灶組判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）鈣化形狀。小叉狀（Y）和U字樣，鈣化纖細(xì)、短??；小桿狀，如折斷的針頭，平均長度為1～2 mm；泥沙樣，顆粒微細(xì)而均勻的小點狀，密集成堆；團(tuán)簇狀，形狀不規(guī)則，球形鈣斑混合有其他小叉狀、小桿狀和泥沙樣灶。（2）鈣化大小。Murphy等[3]經(jīng)精確測量認(rèn)為，惡性鈣化顆粒平均直徑0.38 mm，變化范圍0.2～0.5 mm。（3）鈣化數(shù)量。一類為數(shù)量多、密集、難于計算，如泥沙樣；另一類顆粒鈣化灶少，數(shù)顆或十幾顆，如小叉狀、小桿狀等。（4）鈣化密度。惡性鈣化灶密度偏低而且均勻。（5）鈣化分布。惡性鈣化灶發(fā)生在乳腺的實質(zhì)內(nèi)；泥沙樣鈣化灶發(fā)生在小葉腺胞內(nèi)；小桿狀多發(fā)生在導(dǎo)管內(nèi)；小叉狀發(fā)生在末支小導(dǎo)管內(nèi)。174例中非典型惡性鈣化灶組6例，不列入研究范疇，余168例中典型惡性鈣化灶組66例，無鈣化灶組102例，兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.5 測定指標(biāo)和試驗方法

1.5.1 大體觀察 術(shù)后記錄淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及腫瘤大小，并采集標(biāo)本對ER、PR、CerbB-2進(jìn)行免疫組織化染色。120倍鏡下觀察以出現(xiàn)明顯棕褐物質(zhì)判定為陽性，陽性分級標(biāo)準(zhǔn)（按四級法）：陽性細(xì)胞數(shù)≤25%為弱陽性（+）；陽性細(xì)胞數(shù)25%～50%為中等陽性（++）；陽性細(xì)胞數(shù)＞50%為強陽性（+++）；無細(xì)胞著色為陰性（-）。其中＞25%為高表達(dá)。

1.5.2 免疫組化染色 （1）石蠟包埋，連續(xù)切片，二甲苯脫蠟。（2）3% H2O2室溫孵育5～10 min。（3）磷酸緩沖溶液（phosphate buffer saline,PBS）清洗，山羊血清封閉1 h，加一抗4℃過夜。（4）一抗過夜后用PBS沖洗3次，每次5 min。滴加生物素標(biāo)記二抗，37℃孵育30 min。（5）PBS沖洗3次，每次5 min，滴加顯色劑10 min。（6）沖洗、復(fù)染、脫水、透明、封片。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，計量資料以x±s表示，所得數(shù)據(jù)列為四格表資料，進(jìn)行χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)觀察 乳腺鉬靶X線拍片發(fā)現(xiàn)腫塊中典型惡性鈣化灶66例（39.3%），小叉狀鈣化50例（75.8%），小桿狀鈣化58例（87.9%），泥沙狀鈣化64例（97%）；鈣化纖細(xì)、短小64例（97%），合并較大鈣化灶2例（3%）；鈣化數(shù)量多（難計數(shù)）63例（95.5%），鈣化數(shù)顆或十幾顆3例（4.5%）；鈣化密度均偏低。鉬靶片中無鈣化征象102例（60.7%）。

2.2 與免疫組化標(biāo)記物表達(dá)關(guān)系 CerbB-2陽性物質(zhì)定位于細(xì)胞膜，ER、PR陽性物質(zhì)定位于細(xì)胞核。與無鈣化灶組比較，典型惡性鈣化灶組ER、PR陽性表達(dá)降低（χ2=6.064，P=0.014；χ2=6.064，P=0.014），CerbB-2陽性表達(dá)增加（χ2=7.866，P=0.005），但CerbB-2弱陽性表達(dá)率升高（χ2=8.654，P=0.003），見表1。

2.3 與腫物大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系 與無鈣化灶組比較，典型惡性鈣化灶組腫塊大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

3 討 論

乳腺癌是女性最常見的腫瘤之一，其發(fā)病高危因素包括內(nèi)源性及外源性的激素水平增加、家族史、晚孕、肥胖、高脂飲食及放射線照射等[4]。乳腺癌組織形態(tài)較為復(fù)雜，類型眾多，目前我國將乳腺癌分為非浸潤性癌、早期浸潤性癌和浸潤癌三大類[5]。乳腺鉬靶X線攝影對早期患者仍然是最有效的檢查手段[6,7]，乳腺癌數(shù)字影像上包含直接征象和間接征象，直接征象包括腫塊、局部結(jié)構(gòu)紊亂與微小鈣化；間接征象包括血運增加、皮膚局限增厚、周圍結(jié)構(gòu)扭曲變形等。其中典型的微小鈣化可以作為獨立診斷早期乳腺癌的依據(jù),并且有較高的特異性，小癌和微小癌可以憑借該這征象做到早期發(fā)現(xiàn)[8]。本試驗中乳腺鉬靶X線攝影診斷174例患者中典型惡性鈣化灶66例，術(shù)后病理證明均為乳腺癌，診斷率為100%，這與文獻(xiàn)[8]的研究類似。因此，乳腺鉬靶X攝影檢查對于早期發(fā)現(xiàn)病變具有明顯的優(yōu)勢，是鑒別良、惡性病變的重要依據(jù)，臨床中多數(shù)陰性乳腺癌是依靠其檢測結(jié)果做出判斷。

表1 典型惡性鈣化灶組與無鈣化灶組ER、PR、CerbB-2等多因素比較

乳腺癌鈣化的發(fā)生，一般認(rèn)為與腫瘤細(xì)胞變性和壞死后的鈣鹽沉積、腫瘤細(xì)胞和生長活躍的乳腺細(xì)胞分泌鈣有關(guān)[9]。盡管乳腺良、惡性病變都可發(fā)生鈣化，但研究表明乳腺惡性病變鈣化發(fā)生率明顯高于良性病變[10]。乳腺惡性鈣化特征不同于良性，大多數(shù)惡性鈣化形態(tài)不規(guī)則顆粒狀和蠕蟲狀、數(shù)目多、范圍廣[11]。本試驗記錄的典型惡性鈣化灶形態(tài)多呈小叉狀、小桿狀和泥沙狀，鈣化大小多纖細(xì)、短小，較少者合并較大鈣化灶，鈣化數(shù)量通常較多（難計數(shù)）或雖然較少但形態(tài)特異，鈣化密度均偏低。表明乳腺癌典型惡性鈣化征象可以作為乳腺癌的獨立診斷依據(jù)，并且具有較高的特異性。

文獻(xiàn)[12]研究表明，腫塊大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與患者的生存和復(fù)發(fā)相關(guān)，乳腺癌腫塊大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況目前也被視為影響乳腺癌預(yù)后的指標(biāo)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目越多，預(yù)后越差。本研究中，兩組間的腫塊大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

乳腺檢查中ER、PR、CerbB-2是常規(guī)檢查指標(biāo)，ER、PR對術(shù)后內(nèi)分泌治療方案的制訂及患者預(yù)后的評價意義重大。ER，PR同時陽性者對內(nèi)分泌治療的有效率高達(dá)約80%，而二者陰性者的有效率僅為6%[13]。文獻(xiàn)[14]認(rèn)為內(nèi)分泌治療的有效率與ER有關(guān)，判斷預(yù)后則與PR相關(guān)，提示ER、PR表達(dá)可作為獨立的預(yù)測內(nèi)分泌治療療效及預(yù)后判斷因素。本研究中，典型惡性鈣化灶組ER、PR陽性表達(dá)率明顯降低，表明典型惡性鈣化灶組的對單純內(nèi)分泌治療效果不佳，需合并其他治療且預(yù)后不佳。CerbB-2基因致癌性通過基因的擴(kuò)增或癌蛋白的表達(dá)，乳腺癌發(fā)展進(jìn)程和轉(zhuǎn)移與其表達(dá)呈正相關(guān)，是乳腺癌預(yù)后最重要的指標(biāo)，其產(chǎn)物過度表達(dá)常提示腫瘤惡性度高、復(fù)發(fā)早、預(yù)后差。本研究顯示典型惡性鈣化灶組CerbB-2表達(dá)明顯增高，且以弱陽性表達(dá)為主， CerbB-2陽性表達(dá)及CerbB-2的表達(dá)水平，可為腫瘤患者術(shù)前臨床治療方案的制訂提供參考價值。

綜上所述,乳腺癌X線惡性鈣化征象一定程度上反映ER、PR、CerbB-2的表達(dá)情況，鉬靶X線攝影作為預(yù)測乳腺癌患者腫瘤學(xué)特性的無創(chuàng)手段，可為乳腺癌患者臨床治療策略的制訂和預(yù)后評估提供參考。

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（2016-01-18收稿 2016-04-05修回）

（責(zé)任編輯 宋宮儒）

Analysis on the relationship between mammographic malignant calcifications and oncological characteristics of breast cancer

MENG Fei1,YU Xia1,and LIU Xuening2.1.Department of Radiology,2.Department of Disease Control,Heilongjiang Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Forces,Harbin 150076,China

Objective To evaluate the relationship between mammographic malignant calcifications of breast cancer and the expression of ER,PR,CerbB-2,lymph node metastasis and tumor size.Methods Retrospective analysis of 174 patients pathologically diagnosed with breast cancer.The relationship of radiological sign of mammographic malignant calcifications in breast X-ray photography with ER,PR,CerbB-2 expression of tumor tissue,lymph node metastasis and tumor size were recorded and analyzed.Results Lymph node metastasis and tumor size were not significantly different between breast cancer with and without mammographic malignant calcification (χ2=0.033，P=0.857；χ2=1.774，P=0.183).Compared with those without mammographic malignant calcifications,ER and PR expression were decreased (χ2=6.064，P=0.014;χ2=6.064，P=0.014),but CerbB-2 expression increased (χ2=7.866，P=0.005)in breast cancer with mammographic malignant calcifications.Moreover,the increased CerbB-2 expression in breast cancer was characterized with weak positive expression (χ2=8.654，P=0.003).Conclusions Patients with mammographic malignant calcification shows the increasing of CerbB-2 expression in tumor,which may indicates their bad prognosis.

breast cancer;mammography;malignant;calcification

R737.9

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.04.007

孟 菲，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，E-mail：wjmengfei@126.com

150076 哈爾濱，武警黑龍江總隊醫(yī)院：1.放射科，2.疾病控制