沈葉佳，吳曉霞，孟越之，陸 強(qiáng)，范美群，馬東星，劉 英，王冉冉，王 磊，王 亮

單中心應(yīng)用國(guó)產(chǎn)封堵器介入治療中老年房間隔缺損的療效及隨訪分析

沈葉佳1，吳曉霞2，孟越之1，陸 強(qiáng)3，范美群4，馬東星1，劉 英1，王冉冉1，王 磊1，王 亮1

目的 探討國(guó)產(chǎn)封堵器治療中老年房間隔缺損（atrial septum defect，ASD）的療效及可能的并發(fā)癥。方法 回顧分析武警某部三甲醫(yī)院心血管疾病介入治療中心2002-09至2013-12應(yīng)用國(guó)產(chǎn)封堵器治療的97例中老年繼發(fā)孔型ASD的臨床資料。結(jié)果 手術(shù)成功率為99.0%（96/97），置入封堵器直徑14～44 mm[平均直徑（26.8±6.9）mm]。圍術(shù)期未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，平均2.3年隨訪（0.5～4年）中出現(xiàn)1例封堵器移位。封堵后及術(shù)后6～12個(gè)月行心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者的肺動(dòng)脈壓及右心負(fù)荷明顯下降（P＜0.05）。結(jié)論 中老年ASD患者應(yīng)用國(guó)產(chǎn)封堵器行介入治療具有成功率、安全性高，以及恢復(fù)快等特點(diǎn)，可以有效地降低肺動(dòng)脈壓及右心負(fù)荷，已成為治療ASD的首選方法。

房間隔缺損；介入治療；先天性心臟?。徊l(fā)癥；肺動(dòng)脈高壓

ASD是先天性心臟病常見(jiàn)類(lèi)型之一，其中超過(guò)2/3的患者為繼發(fā)孔型[1]。疾病早期，患者一般無(wú)典型臨床癥狀，隨著年齡增長(zhǎng)及疾病進(jìn)展，部分患者會(huì)出現(xiàn)勞力性呼吸困難，如果未及時(shí)得到治療則會(huì)逐漸進(jìn)展為右心衰竭造成心功能進(jìn)一步惡化。由于房間隔缺損的臨床體征較其他類(lèi)型先心病不明顯，在部分醫(yī)療衛(wèi)生條件不足的地區(qū)，部分ASD患者可直到中老年（＞45歲）時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。因此，長(zhǎng)期受心房血液分流的影響，中老年ASD患者可伴有肺動(dòng)脈高壓、房顫、心功能不全等并發(fā)癥。AMPLATZER系列封堵器的出現(xiàn)，使介入治療成為繼發(fā)孔型ASD的臨床首選治療方案[2]。國(guó)產(chǎn)雙盤(pán)傘封堵器的成功開(kāi)發(fā)進(jìn)一步促進(jìn)了介入治療在臨床上的廣泛應(yīng)用。本中心對(duì)中老年ASD患者采用國(guó)產(chǎn)封堵器介入治療進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇經(jīng)超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography,TTE）確診為繼發(fā)孔型ASD并行經(jīng)導(dǎo)管封堵治療患者97例。其中，男26例，女71例；年齡46～67歲，平均（55.2±8.6）歲；體重45～69 kg，平均（57.7±5.6）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺損直徑＞5 mm且＜40 mm的繼發(fā)孔型ASD，房間隔大于缺損直徑14～16 mm；（2）缺損與冠狀靜脈竇、右上肺靜脈及腔靜脈的距離≥5 mm，距心房室瓣膜距離大于7 mm；（3）外科術(shù)后殘余分流；（4）患者本人或家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床體征：少數(shù)人活動(dòng)后有呼吸困難、乏力，平素易感冒，部分患者聽(tīng)診胸骨左緣第2肋間有收縮期噴射性雜音。（2）TTE檢查顯示部分患者右心增大，肺動(dòng)脈壓增高；同時(shí)可見(jiàn)房間隔連續(xù)性中斷，彩色多普勒超聲可見(jiàn)左向右異常分流。（3）心導(dǎo)管檢查：如果超聲不能確診，可行右心導(dǎo)管檢查，明確缺損大小和分流情況。

1.3 術(shù)前檢查 術(shù)前完善心電圖、胸片、TTE或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography,TEE）等檢查。32例活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀，65例查體可在胸骨左緣2～3肋間聞及2/6～3/6級(jí)收縮期噴射樣雜音。97例TTE檢查：測(cè)得ASD直徑8～33 mm,平均（21.9±9.52） mm；房間隔最長(zhǎng)徑平均（46.2±9.9） mm，其中，多孔型4例，合并房間隔膨出瘤1例。TEE檢查65例，測(cè)得缺損直徑22～34 mm，平均（29.2±8.56）mm；本組病例術(shù)前肺動(dòng)脈壓見(jiàn)表1，其中肺動(dòng)脈高壓患者60.8%（59/97） （肺動(dòng)脈收縮壓≥40 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）[3]，其中1例患者肺動(dòng)脈收縮壓為80 mmHg，屬于重度肺動(dòng)脈高壓；胸片示心胸比率0.5～0.6；術(shù)前心電圖正常57例，電軸右偏6例，完全及不完全右束支阻滯9例，右心室肥厚3例，房室傳導(dǎo)阻滯2例，頻發(fā)室性期前收縮3例，房顫4例，T波改變13例。

1.4 治療方法 常規(guī)局部浸潤(rùn)麻醉。先行右心導(dǎo)管檢查后，將端側(cè)孔導(dǎo)管經(jīng)ASD送入左心房，并將交換導(dǎo)絲置于左上肺靜脈，沿交換導(dǎo)絲將輸送鞘送入左心房，選擇合適封堵器，經(jīng)輸送鞘管送達(dá)左心房，在透視及TTE監(jiān)測(cè)下，先打開(kāi)左心房側(cè)傘盤(pán)，然后回撤至貼住房間隔左心房面，固定輸送導(dǎo)絲，釋放封堵器腰部及右心房側(cè)傘盤(pán)，多次行牽拉試驗(yàn)確認(rèn)封堵器固定牢靠，經(jīng)飛利浦公司ALLuraXper FD20透視及GE公司Vivid7型彩色多普勒超聲診斷儀在大血管短軸、胸骨旁五腔和左心室長(zhǎng)軸上核實(shí)封堵器形態(tài)位置滿意、無(wú)殘余分流、未影響房室瓣運(yùn)動(dòng)時(shí)釋放封堵器。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （ 1）封堵效果評(píng)價(jià)：術(shù)中行牽拉試驗(yàn)明確封堵器固定是否牢固，術(shù)中及術(shù)后復(fù)查T(mén)TE明確封堵器位置、封堵效果；（2）安全性評(píng)價(jià)：術(shù)中及術(shù)后有無(wú)出現(xiàn)封堵器脫落、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、栓塞性并發(fā)癥，甚至死亡。

1.6 隨訪復(fù)查 術(shù)后規(guī)律給予低分子肝素皮下注射抗凝3 d，以及口服阿司匹林（3～5 mg/kg），1次/d，堅(jiān)持服用3個(gè)月，封堵后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月于我院或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查超聲心動(dòng)圖、胸片及心電圖。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0對(duì)本次研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)中的計(jì)量資料以x±s表示，組間參數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料則以頻數(shù)/率表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 經(jīng)導(dǎo)管介入房間隔缺損封堵手術(shù)成功率為99.0%（96/97），術(shù)中選擇的封堵器直徑范圍為12～44 mm，中位封堵器直徑30 mm。X線放射時(shí)間（11.5±8.6）min，手術(shù)時(shí)間（32±17） min。

特殊病例包括：（1）ASD合并房間隔膨出瘤1例，術(shù)后封堵器形態(tài)略偏斜，但隨訪觀察未發(fā)現(xiàn)殘余分流。（2）ASD合并室缺2例同期行介入治療均封堵成功。（3）多孔ASD患者4例，3例封堵成功，介入封堵成功率為75%，均應(yīng)用1個(gè)封堵器成功封堵，缺損直徑6～15 mm，平均12.4 mm，選擇封堵器直徑18～26 mm。（4）短殘邊房間隔缺損31例，經(jīng)食道超聲檢查27例，排除上腔緣、下腔緣硬邊不足5 mm者，缺損主動(dòng)脈緣無(wú)邊17例，距邊緣1～3 mm 14例，介入成功100%。

介入失敗病例：1例，患者為多孔繼發(fā)型ASD，置入第1個(gè)18 mm封堵器后，嘗試置入第2個(gè)封堵器失敗，殘余分流5 mm，術(shù)后行TEE確證為房間隔缺損伴有卵圓孔未閉，且靠近主動(dòng)脈導(dǎo)致封堵失敗，囑患者長(zhǎng)期隨訪觀察。

圍術(shù)期并發(fā)癥：手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性的ST段抬高3例，房性期前收縮2例，術(shù)中及時(shí)給予吸氧等治療后心電圖異常表現(xiàn)均自行消失；術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)死亡、栓塞性并發(fā)癥、腦梗死、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block，AVB）等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后復(fù)查及隨訪結(jié)果 （ 1）隨訪情況：隨診12個(gè)月以上患者65例，時(shí)間1～4年，中位時(shí)間2.2年。術(shù)后6～12個(gè)月完成超聲、心電圖隨診，其中來(lái)院復(fù)查35例；地方醫(yī)院復(fù)查T(mén)TE 47例。1例合并房間隔膨出瘤患者在2年隨訪時(shí)因外力導(dǎo)致患者胸部遭受撞擊后出現(xiàn)心前區(qū)不適癥狀，復(fù)查T(mén)TE顯示封堵器形態(tài)偏斜較術(shù)后明顯加重，但超聲未見(jiàn)脫落、分流等現(xiàn)象，繼續(xù)隨訪。余患者隨訪中無(wú)封堵器移位或脫落、心包積液、右左心房瘺等并發(fā)癥出現(xiàn)。（2）肺動(dòng)脈壓以及心房結(jié)構(gòu)改善情況：患者術(shù)前、封堵后及術(shù)后6～12個(gè)月心臟超聲均檢測(cè)了肺動(dòng)脈壓以及左右房、室徑（表1）。檢測(cè)結(jié)果提示大部分患者右心大小恢復(fù)至正常水平，肺動(dòng)脈壓及右心大小較術(shù)前下降更明顯，而且隨著分流的消失以及降肺動(dòng)脈壓藥物的應(yīng)用，肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步降低。術(shù)前、封堵后以及術(shù)后6～12個(gè)月患者的肺動(dòng)脈收縮壓（F=17.911，P＜0.001）、肺動(dòng)脈平均壓（F=39.954，P＜0.001）、右房徑（F=14.534，P＜0.001）、右室舒張末前后徑（F=15.756，P＜0.001）、左房徑（F=25.862，P＜0.001）、左室舒張末前后徑（F=6.528，P＜0.001）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中1例重度肺動(dòng)脈高壓患者術(shù)后肺動(dòng)脈壓稍有下降，降至75 mmHg，術(shù)后繼續(xù)給予“卡托普利+西地那非”降肺動(dòng)脈壓治療，隨訪2.5年后患者肺動(dòng)脈壓降至69 mmHg，較術(shù)前降低13.8%，繼續(xù)給予藥物維持治療并隨訪。

3 討 論

ASD患者由于早期無(wú)典型的癥狀和體征未受重視，因此，很多ASD患者就診時(shí)已至中老年，此時(shí)往往合并心功能不全、房顫及肺動(dòng)脈高壓等改變。因此完善TTE及TEE的檢查，明確心房大小、肺動(dòng)脈壓力、缺損直徑，以及缺損邊緣與周?chē)M織的毗鄰關(guān)系，有助于術(shù)者選擇最佳的治療方案，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，尤其是對(duì)于巨大型、多孔型ASD[4]。本次研究中所有患者均完善了TTE檢查，其中有67.0%的患者行TEE檢查。

從本中心的數(shù)據(jù)可以看出：ASD患者是否行介入治療與年齡并無(wú)絕對(duì)的關(guān)系，即使老年患者，若有介入治療的指征且無(wú)禁忌證，也可行介入封堵治療；封堵術(shù)后，大部分患者的心功能、心臟擴(kuò)大及肺動(dòng)脈高壓均得到不同程度地改善。與文獻(xiàn)[5,6]研究一致，封堵術(shù)后隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，心功能有不同程度地改善。因此，對(duì)于ASD缺損適宜行封堵器介入治療的中老年患者，首選心內(nèi)科介入治療。

表1 手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)肺動(dòng)脈壓和左右房、室徑的比較（x± s）

本中心均應(yīng)用國(guó)產(chǎn)封堵裝置行房間隔缺損封堵術(shù)，經(jīng)過(guò)10余年的臨床觀察，對(duì)于中老年患者，手術(shù)成功率可高達(dá)99.0%，僅有1例失敗患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)是由于先天性解剖異常不適合行介入封堵治療。而且，患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)死亡、栓塞性并發(fā)癥、腦梗死、Ⅲ度AVB等嚴(yán)重并發(fā)癥。這些均有效證明了國(guó)產(chǎn)封堵裝置介入治療的安全性和有效性。

盡管目前封堵治療技術(shù)日漸成熟，但臨床上仍可見(jiàn)術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如Ⅲ度AVB、封堵器脫落、血管栓塞性并發(fā)癥等，甚至是死亡。對(duì)于血管栓塞性并發(fā)癥，大多與術(shù)中排氣不充分有關(guān)。其中最常見(jiàn)的是冠狀動(dòng)脈內(nèi)的空氣栓塞，術(shù)中主要表現(xiàn)為一過(guò)性的ST段改變或者竇性心律失常，一般給予吸氧等保守治療可自行緩解。因此，封堵器在體外時(shí)必須排氣充分，同時(shí)，在輸送及釋放過(guò)程中須隔絕空氣的進(jìn)入。

中老年ASD患者大部分均伴有不同程度的肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)入疾病晚期會(huì)導(dǎo)致艾森曼格綜合征而嚴(yán)重影響ASD患者的預(yù)后。本次研究中ASD合并肺動(dòng)脈高壓患者行ASD封堵術(shù)后可見(jiàn)肺動(dòng)脈收縮壓及平均壓較術(shù)前有不同程度的下降，考慮是由于封堵改善了左向右分流，同時(shí)改善患者心功能所致[7]。根據(jù)既往國(guó)內(nèi)外研究經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)科介入治療可以顯著降低肺動(dòng)脈壓[8]。而本研究中術(shù)后復(fù)查T(mén)TE患者的肺動(dòng)脈壓明顯減低，并且在6～12個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)內(nèi)外研究一致[5,6,9]。但是，在觀察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，6～12個(gè)月復(fù)查與術(shù)后相比，肺動(dòng)脈平均壓以及左室舒張末徑無(wú)明顯下降，考慮一方面由于左室心肌較厚，心腔大小的改變較其余腔室緩慢，而且左室大小還受心臟功能、外周血壓等因素影響，因此左室的改變并不明顯。因此，對(duì)于ASD合并肺動(dòng)脈高壓患者，建議在內(nèi)科介入封堵手術(shù)的前提下，同時(shí)給予降肺動(dòng)脈藥物治療，部分可以達(dá)到理想效果。但本研究中ASD合并肺動(dòng)脈高壓患者多為輕到中度，僅有1例重度，故仍需進(jìn)行大樣本量的研究明確ASD合并重度肺動(dòng)脈高壓封堵后的療效。部分中老年ASD患者常合并心房顫動(dòng)，對(duì)于這一部分患者，若患者為陣發(fā)性房顫或欲行射頻消融的持續(xù)性房顫，可先行藥物復(fù)律或射頻消融術(shù)，避免因封堵器的存在影響其他介入手術(shù)的進(jìn)行。對(duì)于部分不能行射頻消融的持續(xù)性房顫患者，行ASD介入封堵可改善患者的心功能，同時(shí)，對(duì)這部分中老年患者，多合并高脂血癥或動(dòng)脈硬化性疾病，由房顫形成的心房栓子易脫落引起血管栓塞性并發(fā)癥，故可行左心耳封堵術(shù)避免[10]。

總之，本中心研究表明在充分完善術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格掌握介入治療適應(yīng)證、具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧的前提下，中老年ASD患者行國(guó)產(chǎn)封堵器介入治療具有成功率高、創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，且中遠(yuǎn)期療效明確，并發(fā)癥少，是目前該類(lèi)患者的首選治療方式。

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（2016-02-22 收稿 2016-03-24 修回）

（責(zé)任編輯 郭 曉）

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Efficacy and follow-up analysis on the application of domestic occluder in atrial septal defect of elder patients in single interventional center

SHEN Yejia1,WU Xiaoxia2,MENG Yuezhi1,LU Qiang3,FAN Meiqun4,MA Dongxing1,LIU Ying1,WANG Ranran1,WANG Lei1,and WANG Liang1.1.Department of Cardiology,2.Department of Ultrasound,General Hospital of Armed Police Forces,Beijing 100039,China;3.Department of Cardiology,Liangxiang Hospital,Beijing 102401,China;4.Department of Cardiology,Jiangyin People’s Hospital,Jiangsu 214400,China

MA Dongxing,E-mail:madongxing2004@126.com

Objective To study the efficacy and complications of the application of home-made atrial septum defect occluder for atrial septum defect (ASD)of elder patients in interventional operations.Methods Retrospectively analyzed 97 patients who aged more than 45 years of secundum atrial septal defect and were treated from Sep 2002 to Dec 2013 with home-made atrial septum defect occluderina cardiovascular interventional center of atop three hospital of armed police.Results The success rate of interventional operations with the application of home-made atrial septum defect occluder was 99.0% (96/97).The diameter of implanted occluder was between 14 mm and 44 mm,and the average diameter of occluder was (26.8±6.9)mm.There was no serious complications during perioperative period.The years of follow-up in the study was between 6 months and 4 years with an average follow-up of 2.3 years,and tracted 1 case of occluder shift.Instant after closure operation and at 6 to 12 months of follow-up,the pulmonary artery pressure and the right heart overload decreased significantly by TTE (P＜0.05).Conclusions Interventional treatment of elder patients of secundum atrial septal defect by home-made atrial septum defect occluder has become the preferred method,for its high technical success rate,high safety and quick recovery.It can reduce pulmonary artery pressure and decrease the right heart overload successfully.

atrial septal defect;interventional therapy;congenital heart disease;complications;pulmonary arterial hypertension

R541.1

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.04.008

武警總醫(yī)院一類(lèi)課題基金（WZ20130502）

沈葉佳，碩士研究生在讀，住院醫(yī)師，

E-mail:shenyejiaahykd@163.com

100039 北京，武警總醫(yī)院：1.心內(nèi)科，2.超聲科；

3.102401，北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院心內(nèi)科；

4.214400，江蘇省江陰市人民醫(yī)院心內(nèi)科

馬東星，E-mail:madongxing2004@126.com

? 理論研究| THEORETICAL STUDY ?