李敬朝　戰(zhàn)英　王傳慶　魏傳付　張強(qiáng)　袁振燦　王勍　趙耀　侯代倫

【摘要】 目的 回顧骨病活動(dòng)型脊柱結(jié)核合并截癱患者的病程分期、治療方法及結(jié)果， 探討其臨床意義。方法 33例骨病活動(dòng)型脊柱結(jié)核合并截癱患者， 根據(jù)發(fā)病后出現(xiàn)截癱的時(shí)間不同將病程分三個(gè)時(shí)期， 急性期（6周內(nèi)）8例， 亞急性期（6周～3個(gè)月）10例， 慢性期（>3個(gè)月）15例， 分別給予抗結(jié)核藥物治療或抗結(jié)核藥物加手術(shù)治療， 于入院（術(shù)前）及治療后12個(gè)月， 采用Frankel分級(jí)方法評(píng)定截癱程度， 術(shù)中觀察壓迫物的性質(zhì)。結(jié)果 急性期截癱， 術(shù)中觀察壓迫物主要為肉芽組織、膿液， 治療1年后隨訪， 抗結(jié)核藥物+手術(shù)治療， Frankel A級(jí)1例， B級(jí)3例， 均恢復(fù)到D級(jí)， C級(jí)3例恢復(fù)到E級(jí)；單純抗結(jié)核藥物治療Frankel分級(jí)C級(jí)1例， 恢復(fù)到D級(jí)。亞急性期截癱， 術(shù)中觀察壓迫物主要為膿液、干酪樣物、肉芽組織、少量死骨， 治療1年后隨訪， 抗結(jié)核藥物+手術(shù)治療， Frankel B級(jí)5例、C級(jí)4例均恢復(fù)到E級(jí)；單純藥物治療， Frankel分級(jí)C級(jí)1例恢復(fù)到E級(jí)。慢性期截癱， 術(shù)中觀察壓迫物膿液、干酪樣物、肉芽組織、壞死椎間盤及大量死骨， 抗結(jié)核藥物+手術(shù)治療， 1年后隨訪Frankel B級(jí)9例、C級(jí)4例均恢復(fù)到E級(jí)；單純抗結(jié)核藥物治療， Frankel分級(jí)B級(jí)、C級(jí)各1例均恢復(fù)到E級(jí)。結(jié)論 按病程對(duì)骨病活動(dòng)型脊柱結(jié)核合并截癱進(jìn)行分期， 對(duì)于臨床治療方案和判斷預(yù)后有一定指導(dǎo)意義。亞急性期和慢性期截癱患者的治療效果和預(yù)后明顯優(yōu)于急性期截癱患者。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)核；脊柱；截癱；分期

脊柱結(jié)核合并截癱是脊柱結(jié)核最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 發(fā)病率約占脊柱結(jié)核10%， 危害性大， 治療困難， 多見于胸椎中、下段， 其次為胸腰段。脊柱結(jié)核合并截癱的分型方法較多， 目前常用的是Hodgson等[1]提出的分型：骨病活動(dòng)型（A型）：指椎體或椎弓根病變尚在活動(dòng)期， 結(jié)核滲出及肉芽組織逐漸增多， 造成脊髓壓迫， 包括髓外壓迫型（A1型）和硬膜外穿透型（A2型）兩個(gè)亞型；骨病治愈型（B型）：指椎體或椎弓根的結(jié)核病灶已愈合， 但伴有嚴(yán)重的后凸形或椎管內(nèi)殘留纖維增生， 硬膜增厚和脊髓磨損等原因造成脊髓壓迫引起截癱， 包括骨嵴橫斷性壓迫型（B1型）和肉芽組織包繞壓迫型（B2型）兩個(gè)亞型。A1型截癱主要是由軟性致壓物（膿液、干酪物質(zhì)和肉芽組織）和硬性致壓物（椎體死骨和壞死椎間盤）壓迫脊髓所致， 臨床中的脊柱結(jié)核合并截癱絕大多數(shù)屬于此型。本院收治33例脊柱結(jié)核合并截癱患者均為骨病活動(dòng)型（A1型）， 已完成治療， 隨訪>1年。借鑒脊柱感染病程分期[2]及依據(jù)脊柱結(jié)核患者出現(xiàn)截癱的時(shí)間， 將脊柱結(jié)核合并截癱（A1型）患者發(fā)生截癱的不同時(shí)期分為急性期、亞急性期、慢性期三個(gè)時(shí)期， 探討其各期的治療策略及臨床意義， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2010年1月～2013年10月收治33例骨病活動(dòng)型脊柱結(jié)核合并截癱患者， 男18例， 女15例， 年齡18～79歲， 平均年齡50.9歲， 病程7 d～12個(gè)月， 平均病程3.5個(gè)月。其中手術(shù)29例， 術(shù)前抗結(jié)核7～180 d， 平均抗結(jié)核33.2 d， 入院至手術(shù)手時(shí)間4～48 d， 平均時(shí)間16.2 d。頸椎結(jié)核3例， 胸椎結(jié)核29例， 腰椎結(jié)核1例， 所有患者均有不同程度的截癱表現(xiàn)， 按Frankel分級(jí)， A級(jí)1例， B級(jí)18例， C級(jí)14例， 術(shù)前Cobb角<30°28例， 30～60°5例。

1. 2 分期方法 將患者依據(jù)脊柱結(jié)核發(fā)病后截癱出現(xiàn)的時(shí)間， 分為急性期（發(fā)病6周內(nèi)）、亞急性期（發(fā)病6周～3個(gè)月內(nèi)）、慢性期（發(fā)病>3個(gè)月）。急性期8例， 按Frankel分級(jí)， A級(jí)1例， B級(jí)3例， C級(jí)4例；亞急性期10例， 按Frankel分級(jí)， B級(jí)5例， C級(jí)5例；慢性期15例， 按Frankel分級(jí)， B級(jí)10例， C級(jí)5例。

1. 3 術(shù)前準(zhǔn)備 初治病例常規(guī)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）， 根據(jù)血沉、肝功能和尿酸等情況調(diào)整藥物， 有竇道形成者配合廣譜抗生素抗感染治療， 同時(shí)將竇道分泌物送病理學(xué)檢查， 進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)和耐藥基因檢測(cè)， 活動(dòng)型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、藥物性肝炎等影響早期手術(shù)治療的合并疾病通過會(huì)診或轉(zhuǎn)至相關(guān)科室進(jìn)行相應(yīng)處理， 強(qiáng)化營養(yǎng)支持治療， 貧血或低蛋白血癥者通過輸血、蛋白質(zhì)及血漿等予以矯正， 部分體質(zhì)差者給予免疫調(diào)節(jié)劑， 至結(jié)核中毒癥狀減輕， 血紅蛋白>100 g/L， 將血沉動(dòng)態(tài)觀察作為參考指標(biāo)， 積極或盡早手術(shù)。

1. 4 治療方法

1. 4. 1 抗結(jié)核藥物加手術(shù)治療29例 ①前路病灶清除椎間椎骨融合內(nèi)固定術(shù)：急性期頸椎結(jié)核1例。②后路椎弓根螺釘內(nèi)固定+前路病灶清除椎間椎骨融合術(shù)：急性期胸椎結(jié)核5例， 亞急性期胸椎結(jié)核9例， 慢性期胸椎結(jié)核9例。③后路病灶清除椎間椎骨融合+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)：急性期腰椎結(jié)核1例， 慢性期胸椎結(jié)核4例。

1. 4. 2 單純抗結(jié)核藥物治療4例 急性期頸椎Frankel分級(jí)C級(jí)1例， 亞急性期C級(jí)1例；慢性期胸椎Frankel分級(jí)B級(jí)1例， C級(jí)1例。

1. 5 術(shù)后處理 常規(guī)護(hù)理規(guī)范， 預(yù)防深靜脈血栓形成， 鼓勵(lì)患者咳痰， 促進(jìn)肺膨脹， 胸腔閉式引流48～72 h拔管， 拔管指標(biāo)是引流液清亮呈淡血性， 24 h引流量<50 ml， 術(shù)后給予脫水營養(yǎng)神經(jīng)藥物及對(duì)癥處理， 術(shù)前或術(shù)中取標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)和耐藥基因檢測(cè)， 根據(jù)檢測(cè)結(jié)果， 盡早制定個(gè)體化抗結(jié)核治療方案。初治病例繼續(xù)規(guī)范抗結(jié)核治療， 復(fù)發(fā)及耐藥病例根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及癥狀緩解情況調(diào)整藥物， 督導(dǎo)下抗結(jié)核治療12～18個(gè)月， 術(shù)后臥床2周， 2周后截癱癥狀改善支具保護(hù)下離床活動(dòng)， 可視肌力恢復(fù)情況， 康復(fù)功能鍛煉。

1. 6 觀察指標(biāo) ①Frankel功能分級(jí)：抗結(jié)核藥物加手術(shù)治療術(shù)前及術(shù)后1年采用Frankel功能分級(jí)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能情況；單純抗結(jié)核藥物治療前及治療后1年采用Frankel功能分級(jí)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能情況。②術(shù)中觀察壓迫物性質(zhì)。

2 結(jié)果

33例患者， 其中抗結(jié)核藥物加手術(shù)治療29例， 單純抗結(jié)核藥物治療拒絕手術(shù)4例， 全部獲得隨訪， 隨訪時(shí)間12～40個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間16個(gè)月。1例急性期患者術(shù)后2周癥狀無明顯好轉(zhuǎn)， MRI證實(shí)椎管內(nèi)有肉芽組織壓迫， 行第2次擴(kuò)大椎管減壓范圍、徹底清除病灶減壓。29例抗結(jié)核藥物加手術(shù)治療病例， 術(shù)前分期， 術(shù)前及術(shù)后1年采用Frankel功能分級(jí)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能情況和術(shù)中壓迫物性質(zhì)見表1；4例單純抗結(jié)核藥物治療， 拒絕手術(shù)患者治療前及治療后1年采用Frankel功能分級(jí)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能情況見表2。

3 討論

骨病活動(dòng)型脊柱結(jié)核合并截癱是脊椎結(jié)核的繼發(fā)損害， 脊柱結(jié)核的病理改變與其他組織結(jié)核一樣， 具有滲出、增殖和變性壞死三種基本病理變化， 這三種變化往往同時(shí)存在， 在某一階段以某種病理變化為主。滲出性為主的患者是由于機(jī)體處于變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)或急性發(fā)展階段， 病灶中血管通透性增加， 炎性細(xì)胞和蛋白質(zhì)向血管外滲出， 形成滲出性病變， 造成寒性膿腫的急劇增大或進(jìn)入椎管形成肉芽組織。結(jié)核桿菌數(shù)量少毒力低或機(jī)體免疫力反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)， 則發(fā)生以增殖性為主的變化。脊柱結(jié)核病變中， 椎體因循環(huán)障礙及結(jié)核菌感染， 出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、壞死及干酪樣改變， 膿腫形成， 病變進(jìn)一步發(fā)展， 造成椎體塌陷， 形成畸形， 由于椎體塌陷以及死骨肉芽組織和膿液侵入椎管壓迫脊髓。骨病活動(dòng)型截癱的發(fā)生原因[3]：①膿液、肉芽組織、死骨、干酪樣壞死物對(duì)脊髓壓迫；②椎體后凸對(duì)脊髓壓迫；③椎體半脫位或脫位造成脊柱不穩(wěn)；④脊髓或蛛網(wǎng)膜結(jié)核病變；⑤脊髓終末動(dòng)脈栓塞或動(dòng)脈內(nèi)膜炎造成局部梗死。

脊柱結(jié)核發(fā)生截癱的時(shí)期不同， 致病因素有所不同， 急性期截癱8例手術(shù)治療7例， 術(shù)中見壓迫物均為肉芽組織和少量膿液， 有2例穿透后縱韌帶進(jìn)入椎管內(nèi)壓迫和侵襲硬膜囊。急性期截癱病史特點(diǎn)：①結(jié)核中毒癥狀明顯；②發(fā)生截癱早、進(jìn)展快；③椎體有破壞、椎間隙無塌陷；④治療后神經(jīng)功能恢復(fù)慢， 易殘留神經(jīng)功能障礙?？赡艹庋拷M織和膿液直接壓迫和壓迫速度較快外， 炎癥刺激反應(yīng)對(duì)神經(jīng)功能加重?fù)p害所致。亞急性期截癱手術(shù)治療9例， 有3例術(shù)前椎間盤輕度塌陷， 壓迫物為膿液、干酪樣物、肉芽組織、少量死骨， 后縱韌帶完整。慢性期截癱除膿液、干酪樣物、肉芽組織外有壞死椎間盤和死骨， 手術(shù)效果好， 神經(jīng)功能恢復(fù)滿意。在手術(shù)技巧上， 急性期截癱術(shù)前充分估計(jì)肉芽組織壓迫的范圍， 若不能清除這些肉芽組織和膿液， 術(shù)后截癱不易恢復(fù)， 前方減壓時(shí)常需要切除大量比較健康的椎體， 側(cè)方減壓時(shí)， 術(shù)中需要切除術(shù)側(cè)橫突椎弓根， 必要時(shí)甚至包括半側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突。因此， 無論是前方或側(cè)方減壓都存在減壓的徹底性問題。亞急性期截癱病灶易清除， 慢性期截癱手術(shù)時(shí)要直接切除進(jìn)入椎管內(nèi)肉芽、椎間盤組織及死骨， 才能解除神經(jīng)壓迫， 保證效果。

骨病活動(dòng)型脊柱結(jié)核合并截癱的手術(shù)指征[4]：①全身情況允許的前提下， 患者的神經(jīng)功能分級(jí)為Frankel A級(jí)或Frankel B級(jí)；②神經(jīng)功能分級(jí)為Frankel C級(jí)或Frankel D級(jí)的不完全截癱者， CT或MRI顯示脊髓致壓物為死骨或壞死椎間盤， 應(yīng)早期手術(shù)， 致壓物為膿腫者， 抗結(jié)核1個(gè)月后無效者則應(yīng)手術(shù)治療；③病變致脊髓圓錐受累， 出現(xiàn)大小便功能障礙者應(yīng)盡早手術(shù)。目前大家公認(rèn)活動(dòng)期脊柱結(jié)核導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙應(yīng)在積極抗結(jié)核藥物治療的前提下， 盡早手術(shù)減壓， 避免不可逆轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷， 而進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙有國外學(xué)者報(bào)道僅抗結(jié)核治療6～18 h， 即可行急診手術(shù)[5]。國內(nèi)學(xué)者秦世炳等[6]對(duì)32例脊柱結(jié)核伴截癱手術(shù)病例進(jìn)行回顧性研究， 15例術(shù)前未使用抗結(jié)核藥物， 17例用藥不合理， 認(rèn)為術(shù)前未使用抗結(jié)核藥物治療或不合理用藥治療是脊柱結(jié)核伴截癱手術(shù)失敗的重要原因?；顒?dòng)型脊柱抗結(jié)核合并截癱手術(shù)時(shí)機(jī)認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一， 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)作者認(rèn)為， 急性期截癱Frankel A級(jí)或Frankel B級(jí)患者， 截癱癥狀進(jìn)展快， 對(duì)脊髓功能影響較重， 應(yīng)給予積極手術(shù)治療， 術(shù)前抗結(jié)核治療>2周[7]。如果合并其他臟器病變， 年齡大， 耐受手術(shù)能力差， 可分期手術(shù)， 先給予椎管減壓， 拯救脊髓功能、穩(wěn)定脊柱穩(wěn)定性。亞急性期和慢性期截癱Frankel A級(jí)， 可積極手術(shù)拯救脊髓， Frankel B級(jí)， 不需匆忙手術(shù)， 術(shù)前充分有效的抗結(jié)核藥物治療及良好的術(shù)前準(zhǔn)備， 可提高手術(shù)成功率， 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 在全身情況允許的前提下， 盡早手術(shù)， 如果確定致壓物為軟性壓迫， 保守治療也可獲得滿意的效果。

本研究提供了一種骨病活動(dòng)型脊柱結(jié)核合并截癱患者的分期方法， 及基于此方法的治療策略， 對(duì)于骨病活動(dòng)型脊柱結(jié)核合并截癱規(guī)范化治療有一定的意義， 作者體會(huì)亞急性期和慢性期截癱患者的治療效果及預(yù)后明顯優(yōu)于急性期截癱患者， 但本文不足之處是目前臨床病例較少并且缺乏對(duì)影像資料的研究， 有待大宗臨床病例驗(yàn)證其臨床應(yīng)用價(jià)值。

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[收稿日期：2015-12-18]