袁曉琳
關(guān)鍵詞:變應(yīng)性鼻炎;鼽嚏;金匱腎氣丸;小青龍湯;消風(fēng)散;標(biāo)本兼治
中圖分類號(hào):R276.521.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1005-5304(2016)05-0109-02
腎氣丸出自《金匱要略》,故后世稱金匱腎氣丸,主治腎陽(yáng)不足,有溫腎納氣之功效。變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis,AR)即過(guò)敏性鼻炎,是機(jī)體接觸變應(yīng)原經(jīng)IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1],是臨床常見(jiàn)且發(fā)病率逐年攀升的慢性難治性疾病。AR屬中醫(yī)“鼽嚏”范疇,其主要癥狀有鼻塞不通、鼻流清涕和噴嚏頻作等。近年筆者運(yùn)用金匱腎氣丸為主治療本病取效良好,茲介紹如下。
1 腎虛是變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病關(guān)鍵
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,AR的發(fā)生是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果。內(nèi)因歸于肺脾腎虧虛,肺主氣,開竅于鼻,衛(wèi)表不固則腠理空虛,易感風(fēng)寒,正邪交爭(zhēng),驅(qū)邪外出,可見(jiàn)噴嚏連連;外因?yàn)轱L(fēng)寒等邪襲肺,肺失通調(diào),則見(jiàn)鼻竅不通、鼻甲腫脹、黏膜蒼白?!爸T濕腫滿,皆屬于脾”,脾虛則運(yùn)化津液不利,清陽(yáng)不升,濕濁停聚,寒濕久凝鼻竅,可見(jiàn)鼻塞等癥狀。鼻為肺之竅,從鼻部癥狀看,AR與腎似乎無(wú)明顯關(guān)聯(lián),但究其根本原因還在于腎虛。腎為元陰元陽(yáng)之根,肺依賴腎陽(yáng)之溫煦才能行使宣發(fā)肅降的功能而令鼻竅通暢。腎虛可致肺氣虛而難御外侵,肺脾失溫,造成機(jī)體免疫力降低,內(nèi)外合邪,導(dǎo)致AR發(fā)生及復(fù)作。
《素問(wèn)·宣明五氣論篇》言“腎為欠,為嚏”,“腎主液”,涕為五液之一,腎虛不藏,腎氣失調(diào),津液為涕,自鼻竅外泄而為“鼽嚏”?!毒霸廊珪るs證·鼻證》云:“凡早風(fēng)寒而鼻塞者,以寒閉腠理,則經(jīng)絡(luò)壅塞,而多鼽嚏。”腎主藏精納氣,腎虛則攝納無(wú)權(quán),氣不歸元,氣浮于上,導(dǎo)致噴嚏發(fā)生。鼽嚏涕清多屬寒,有臨床研究認(rèn)為鼽嚏與寒證密切相關(guān),但亦有少部分屬熱者,如《素問(wèn)·至真要大論篇》有“少陰
2 溫腎納氣是治療變應(yīng)性鼻炎有效方法
AR治療難點(diǎn)在于它是與過(guò)敏性體質(zhì)密切相關(guān)的全身性疾病,且易反復(fù)發(fā)作,故不能見(jiàn)鼻只治鼻,而應(yīng)調(diào)理體質(zhì),減少發(fā)病頻次。有報(bào)道,遲冷質(zhì)是臨床AR最常見(jiàn)體質(zhì)類型,而金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎氣、調(diào)燮陰陽(yáng),可為調(diào)理體質(zhì)、減少AR復(fù)發(fā)之佳選。
金匱腎氣丸方中附子、桂枝性溫辛散,蒸發(fā)津液于上,助命門以溫陽(yáng)化氣,則水有所主矣;熟地黃滋陰補(bǔ)腎,培陰血于下;山萸肉澀肝腎之精;山藥補(bǔ)肺脾腎而益精血,陰旺則津血充足,上潤(rùn)官竅;伍澤瀉、茯苓利水滲濕瀉濁,則水有所導(dǎo)也;牡丹皮活血散瘀通竅,并有防滋陰藥膩滯之功效??傊?,本方“有地黃之膩補(bǔ)腎水,即有澤瀉之宣泄腎濁以濟(jì)之;有萸肉之溫澀肝經(jīng),即有丹皮之清瀉肝火以佐之;有山藥之收澀脾經(jīng),即有茯苓之淡滲脾濕以和之”。
現(xiàn)代藥理學(xué)也顯示,金匱腎氣丸具有明顯抑制或消除AR臨床癥狀的作用,溫腎補(bǔ)陽(yáng)法能減輕上皮下組織嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞浸潤(rùn)等,減輕鼻黏膜變態(tài)反應(yīng),這可能與其糾正失衡的Th1/Th2細(xì)胞因子,使T細(xì)胞分化偏移發(fā)生逆轉(zhuǎn),促進(jìn)Th1/Th2分泌的細(xì)胞因子恢復(fù)平衡有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),AR鼻黏膜存在重塑現(xiàn)象,隨著變應(yīng)原的持續(xù)接觸,重塑將加重,發(fā)生不可逆性病理改變,而金匱腎氣丸可有效控制AR臨床癥狀,并可減緩或一定程度逆轉(zhuǎn)鼻黏膜重塑。
3 典型病例
案例1:患者,男,40歲,2013年4月25日初診。陣發(fā)性鼻癢、噴嚏、清涕滂沱,目癢,上顎痛、癢感間作,嗅覺(jué)下降,伴頭昏、頭痛10余年?;颊呙咳粘科鸺幢前W,噴嚏連作,清涕量多如注,時(shí)伴眼結(jié)膜充血作癢,夜臥時(shí)鼻塞嚴(yán)重,并伴陣發(fā)性咳嗽和呼吸困難及哮鳴音,難以入睡。鼻鏡示:鼻黏膜蒼白水腫,分泌物檢驗(yàn)見(jiàn)大量嗜酸性細(xì)胞。被確診為AR。曾服“氯雷他定”,鼻噴“異丙托溴銨氣霧劑”,以及鼻炎康片、玉屏風(fēng)散等,療效不佳。診見(jiàn):面色偏白而晦黯,手足及半身以下畏寒,腰痛膝酸,小便清長(zhǎng),舌淡胖,苔薄白,脈細(xì)無(wú)力。此為腎虛停飲之本虛標(biāo)實(shí)證,需溫腎化氣以固本,溫肺化飲以治標(biāo)。擬金匱腎氣丸合小青龍湯化裁:生地黃10 g,山藥15 g,山萸肉10 g,茯苓10 g,牡丹皮10 g,澤瀉10 g,桂枝10 g,制附片(先煎)10 g,牛膝10 g,車前子15 g,白芍10 g,麻黃10 g,干姜6 g,細(xì)辛3 g,五味子6 g,炙甘草5 g。每日1劑,水煎服。服藥14劑后,諸癥明顯緩解,但仍有清涕出,守方去開宣肺氣之麻黃、細(xì)辛,繼進(jìn)3周。2個(gè)月后已無(wú)清涕,鼻黏膜腫脹已明顯消退,停服湯藥。改服金匱腎氣丸4個(gè)月后,上述癥狀均消失。2015年4月9日復(fù)查鼻鏡示無(wú)明顯異常,隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
按:本案患者屬陽(yáng)虛質(zhì),病源在于腎陽(yáng)虧虛,不能正常行使溫化固攝水液功能,以致清涕下注為鼽;肺主鼻,鼻為肺之竅,肺氣虛,衛(wèi)表不固,故見(jiàn)面色不華、清涕長(zhǎng)流。腎為氣之根,主納氣,腎虛則肺氣亦虛,攝納無(wú)權(quán)。雖曰肺寒,實(shí)則元陽(yáng)首先無(wú)火,使鼻竅無(wú)溫煦之氣以養(yǎng)。治宜調(diào)和肺氣、重振元陽(yáng)。故以金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎氣以治本,小青龍湯溫肺化飲以治標(biāo),標(biāo)本兼治;患者病情遷延,清涕難控,故加用車前子利水、牛膝活血導(dǎo)下,以加強(qiáng)利水消腫、消減鼻黏膜水腫之功。
案例2:患者,男,17歲,2012年3月22日初診。鼻癢、鼻塞、噴嚏頻作、清涕淋漓5年,不聞香臭,兼見(jiàn)畏寒肢冷,腰酸膝軟,眩暈耳鳴,小便清冷,鼻鏡示“鼻黏膜蒼白水腫,涕清稀量多”,診斷為AR。伴發(fā)特應(yīng)性皮炎,周身皮膚瘙癢、干燥明顯。舌淡、邊有齒痕,苔薄白,脈沉細(xì)無(wú)力。辨證屬腎陽(yáng)不足,兼風(fēng)邪侵襲。中醫(yī)認(rèn)為,癢自風(fēng)來(lái),止癢必先祛風(fēng),故需在溫補(bǔ)腎陽(yáng)的基礎(chǔ)上祛風(fēng)止癢。擬金匱腎氣丸合消風(fēng)散加減:生地黃10 g,山藥15 g,山萸肉10 g,茯苓10 g,牡丹皮10 g,澤瀉10 g,桂枝10 g,制附片(先煎)8 g,當(dāng)歸10 g,防風(fēng)15 g,荊芥10 g,蟬蛻5 g,苦參10 g,蒼術(shù)10 g,炙甘草5 g。每日1劑,水煎服。服藥14劑后,諸癥均有緩解,但鼻塞仍明顯,前方去炙甘草,加蒼耳子3 g、辛夷(包煎)6 g以加強(qiáng)通利鼻竅之功。繼服2個(gè)月后,患者鼻塞明顯緩解,后改服中成藥“金匱腎氣丸”3月余,并清淡飲食,上述癥狀消失。經(jīng)1年半隨訪,未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
按:本案患者在腎陽(yáng)不足基礎(chǔ)上,鼻癢嚴(yán)重,且并發(fā)特應(yīng)性皮炎,故用金匱腎氣丸合消風(fēng)散去苦寒之知母、牛蒡子及潤(rùn)燥之胡麻仁等,祛風(fēng)止癢。消風(fēng)散出自《外科正宗》,功效疏風(fēng)養(yǎng)血、清熱除濕,多用于治療病邪浸淫血脈、郁于肌膚腠理而發(fā)之皮膚瘙癢疾患。臨床也有用于治療AR的報(bào)道。AR、特應(yīng)性皮炎和哮喘均屬變態(tài)反應(yīng)性疾病,其病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變和治療方面有許多共同點(diǎn)[9]。此類疾病常并發(fā)或先后發(fā)作,故治療時(shí)應(yīng)盡量兼顧。
4 小結(jié)
臨床上,AR反復(fù)發(fā)作是治療的棘手問(wèn)題,而金匱腎氣丸的治法正是抓住復(fù)發(fā)的關(guān)鍵機(jī)制——腎氣不足。AR的緩解期可單用金匱腎氣丸固腎氣,防復(fù)發(fā);發(fā)作期,鼻塞、流涕嚴(yán)重,用金匱腎氣丸合小青龍湯治療肺腎兩虧兼伏飲之證型,溫補(bǔ)腎氣、溫肺化飲;遇以鼻癢為突出癥狀、伴發(fā)特應(yīng)性皮炎等風(fēng)勝證型,可遣金匱腎氣丸合消風(fēng)散化裁補(bǔ)益腎氣、祛風(fēng)止癢?;镁越饏T腎氣丸原方為基礎(chǔ)固先天之本,再側(cè)重于發(fā)作期的突出癥狀,祛除標(biāo)邪,標(biāo)本兼治??傊?,臨證循益氣固表等常法治療AR不效時(shí),不妨從“腎”著手嘗試,兼顧體質(zhì)調(diào)理,或可取得意外之佳效。
參考文獻(xiàn):
[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組.變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2010, 38(6):67-68.
[2] 周小軍,安輝,田道法.實(shí)驗(yàn)性鼻鼽與證候的相關(guān)性初步研究[J].中醫(yī)藥研究,1998,14(1):10-12,7.
[4] 裴玉蓁,樊長(zhǎng)征,張文江,等.略論中醫(yī)古文獻(xiàn)對(duì)變應(yīng)性鼻炎的認(rèn)識(shí)[J].國(guó)醫(yī)論壇,2014,29(6):47-48.
[5] 阮巖,楊占軍,陳蔚,等.溫腎補(bǔ)陽(yáng)法對(duì)腎陽(yáng)虛變應(yīng)性鼻炎大鼠模型血清Th1/Th2細(xì)胞因子表達(dá)的影響[J].中藥新藥與臨床藥理,2006,17(1):29-32.
[6] 李筍,王培源,鐘萍,等.金匱腎氣丸對(duì)腎陽(yáng)虛變應(yīng)性鼻炎緩解期小鼠Th1/Th2細(xì)胞因子的影響[J].中藥新藥與臨床藥理,2013,24(3):258- 260.
[7] 楊占軍,阮巖,王慧敏.溫補(bǔ)腎陽(yáng)法對(duì)腎陽(yáng)虛變應(yīng)性鼻炎大鼠模型鼻黏膜重塑的影響[J].新中醫(yī),2013,45(2):130-133.
[8] 楊茂森,張晶.消風(fēng)散加減治療變應(yīng)性鼻炎臨床觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(11):88-89.
[9] 謝瑾玉,董競(jìng)成.哮喘、變應(yīng)性鼻炎、特應(yīng)性皮炎的共性與個(gè)性[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):呼吸系統(tǒng)分冊(cè),2005,25(4):298-300.