單側(cè)與雙側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的對比研究

潘愛星 楊晉才 海涌 周立金 郭徽 張揚璞

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單側(cè)與雙側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的對比研究

潘愛星 楊晉才 海涌 周立金 郭徽 張揚璞

【摘要】目的 對比單、雙側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) (percutaneous kyphoplasty，PKP) 治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 (osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)，探討單、雙側(cè)穿刺 PKP 治療對術(shù)后療效是否存在差異。方法 選擇 2013 年 1 月至 2014 年 6 月 PKP 治療的 OVCFs 患者共 153 例。其中單側(cè)穿刺組 117 例，雙側(cè)穿刺組 36 例。統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、骨水泥注入量以及術(shù)前、術(shù)后的椎體前緣高度和視覺模擬評分 (visual analog scale，VAS)，分析兩組間各項指標(biāo)的差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果 153 例均獲得完整資料。單側(cè)穿刺組術(shù)前和術(shù)后椎體前緣高度分別為 (20.5±5.2) mm 和 (28.7±3.7) mm，VAS 評分分別為 (8.0±2.8) 分和 (2.0±1.2) 分；雙側(cè)穿刺組術(shù)前和術(shù)后椎體前緣高度分別為 (20.3±3.8) mm 和 (22.9± 3.7) mm，VAS 評分分別為 (8.3±1.8) 分和 (2.2±1.9) 分，兩組椎體前緣高度與 VAS 評分術(shù)后與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)；單側(cè)穿刺組與雙側(cè)穿刺組椎體前緣高度恢復(fù)、手術(shù)時間及術(shù)后癥狀改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)；雙側(cè)穿刺組骨水泥注入量 (4.5±0.8) ml 多于單側(cè)穿刺組的 (4.2±0.5) ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。單側(cè)穿刺組骨水泥單側(cè)充盈與雙側(cè)充盈對于椎體前緣高度恢復(fù)程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，兩組對術(shù)后癥狀改善差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。結(jié)論 單側(cè)與雙側(cè)穿刺 PKP 治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折均能獲得良好臨床療效。兩種方式對椎體前緣高度恢復(fù)、術(shù)后癥狀改善及手術(shù)時間方面無明顯差異。雙側(cè)穿刺方法骨水泥注入量較單側(cè)穿刺多。骨水泥在骨折椎體內(nèi)單側(cè)充盈與雙側(cè)充盈對術(shù)后臨床療效及椎體高度恢復(fù)無顯著影響。

【關(guān)鍵詞】脊柱骨折；骨質(zhì)疏松性骨折；椎體后凸成形術(shù)；穿刺術(shù)；對比研究

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 (osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs) 是導(dǎo)致老年人腰痛、脊柱后凸的常見疾病之一。目前，經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù) (percutaneous kyphoplasty，PKP) 是治療OVCFs 的常用方法之一。既往研究表明，PKP 治療椎體壓縮骨折能恢復(fù)椎體前緣高度，減小局部后凸畸形[1]。雙側(cè)穿刺椎弓根入路是 PKP 的經(jīng)典操作方式[2]，但也有學(xué)者認(rèn)為單側(cè)穿刺骨水泥注入能達(dá)到相同的手術(shù)效果[3]?；仡櫺苑治?2013 年 1 月至 2014 年 6 月，我院行 PKP 治療的 153 例 OVCFs 患者，對比這兩種手術(shù)方式的療效。

資料與方法

一、入組與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.入組標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡≥50 歲者；(2) 確診為椎體壓縮骨折，病程≤2 周者；(3) 雙能 X 線骨密度儀檢查腰椎骨密度 (bone mineral density，BMD) 診斷為骨質(zhì)疏松者；(4) 能配合完成臨床隨訪觀察者；(5) 接受 PKP 手術(shù)治療，采用經(jīng)皮單側(cè)或雙側(cè)穿刺者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并 2 個或以上椎體壓縮骨折者；(2) 病程＞2 周者；(3) 骨折為病理性骨折或爆裂骨折，傷椎椎體后壁不完整，有脊髓或神經(jīng)根受壓癥狀者；(4) 年齡＜50 歲者；(5) 不能配合完成臨床隨訪觀察者；(6) 采用除 PKP 以外其它手術(shù)方式治療者。

二、一般資料

本組共納入 153 例，其中男 38 例，女 115 例，年齡 51～96 歲，平均 (72.7±10.4) 歲；單側(cè)穿刺組 117 例，雙側(cè)穿刺組 36 例；單側(cè)穿刺組中骨水泥單側(cè)充盈 57 例，雙側(cè)充盈 60 例；骨折部位：T53 例，T62 例，T73 例，T85 例，T98 例，T108 例，T1113 例，T1220 例，L139 例，L217 例，L313 例，L49 例，L55 例，T10＋T111 例，T12＋L15 例，L1＋L22 例。兩組患者在性別、年齡及骨折部位方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。

三、手術(shù)方法

患者俯臥位，C 型臂 X 線機(jī)定位骨折椎體，調(diào)整 C 型臂位置使椎體顯示最佳，選擇穿刺點位于病變椎體橫突根部上緣水平、棘突旁開 5～7 cm 處。用 2% 利多卡因局部麻醉。單側(cè)穿刺者：穿刺針方向與矢狀面角度為 20°～30°。當(dāng)側(cè)位像上觀察穿刺針尖到達(dá)椎體后緣，正位像針尖在椎弓根內(nèi)壁外緣時說明穿刺未破壞椎弓根內(nèi)壁。當(dāng)針尖位于椎體前、中 1/3 處，正位像針尖靠近椎體的中心或略穿過中線，插入導(dǎo)針。置入工作通道和球囊擴(kuò)裝系統(tǒng)，充分?jǐn)U張球囊復(fù)位椎體后，取出球囊，透視下注入拉絲期骨水泥，密切觀察骨水泥有無擴(kuò)散至椎體外或滲漏至椎體后緣，骨水泥充分填充后停止注入，待彌散后 3 min 旋轉(zhuǎn)拔出穿刺針和套管。雙側(cè)入路的操作方法與單側(cè)入路相同。術(shù)后臥床觀察 4～6 h，第 2 天恢復(fù)下床活動，術(shù)后常規(guī)攝 X 線片。

四、觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、骨水泥注射量以及患者術(shù)前、術(shù)后 24 h 疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS)，應(yīng)用 PACS 系統(tǒng) (picture archiving and communication systems) 測量術(shù)前、術(shù)后骨折椎體前緣高度變化。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺

所有患者手術(shù)順利，完成術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查及臨床癥狀評分。單側(cè)穿刺組與雙側(cè)穿刺組手術(shù)時間相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。術(shù)后患者椎體前緣高度均得到明顯恢復(fù)，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，單側(cè)穿刺組與雙側(cè)穿刺組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。所有患者術(shù)后 VAS評分均得到明顯改善，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，單側(cè)穿刺組與雙側(cè)穿刺組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。在骨水泥注入量方面，雙側(cè)穿刺組平均注入 (4.5±0.8) ml，多于單側(cè)穿刺組的 (4.2±0.5) ml，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) (表 1)。典型病例見圖 1、2。

二、單側(cè)穿刺組骨水泥單側(cè)充盈與雙側(cè)充盈

在單側(cè)穿刺組中，骨水泥單側(cè)充盈與雙側(cè)充盈均能使椎體前緣高度得到明顯恢復(fù) (P＜0.05)，但是兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。同時，骨水泥充盈方式對于患者術(shù)后 VAS 評分改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05) (表 2)。

圖 1　患者，女，64 歲，L2椎體壓縮骨折 a～b：術(shù)前 X 線片；c～d：單側(cè)穿刺 PKP 術(shù)后 X 線片，椎體高度恢復(fù)良好，無骨水泥滲漏Fig.2 This was a 67 y male with the diagnose of L2osteoporotic vertebral compression fracture a-b:The pre-op X-ray film; c-d:The X-ray film after bilateral PKP.The height of the vertebrae was restored without bone cement leakage

圖 2　患者，男，67 歲，L1椎體壓縮骨折 a～b：術(shù)前 X 線片；c～d：雙側(cè)穿刺 PKP 術(shù)后 X 線片，椎體高度恢復(fù)良好，無骨水泥滲漏Fig.1 This was a 64 y female with the diagnose of L2osteoporotic vertebral compression fracture a-b:The pre-op X-ray film; c-d:The X-ray film after unilateral PKP.The height of the vertebrae was restored without bone cement leakage

圖 3　顯示單側(cè)穿刺術(shù)后骨水泥填充未過中線，為單側(cè)充盈Fig.3 It showed that the bone cement didn’t reach the midline of the vertebrae

圖 4　顯示單側(cè)穿刺術(shù)后骨水泥填充超過中線，為雙側(cè)充盈Fig.4 It showed that the bone cement reached the midline of the vertebrae

表 1　單側(cè)穿刺組與雙側(cè)穿刺組各指標(biāo)比較 (±s)Tab.1 Unilateral PKP versus bilateral PKP (±s)

表 1　單側(cè)穿刺組與雙側(cè)穿刺組各指標(biāo)比較 (±s)Tab.1 Unilateral PKP versus bilateral PKP (±s)

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P < 0.05)；b與單側(cè)穿刺組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P > 0.05)；c與單側(cè)穿刺組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P < 0.05) Notice:aThere was a significant difference compared with pre-op (P < 0.05);bThere were no significant differences compared with the unilateral PKP (P > 0.05);cThere was a significant difference compared with the unilateral PKP (P < 0.05)

指標(biāo)　　單側(cè)穿刺組 (n = 117) 　雙側(cè)穿刺組 (n = 36)手術(shù)時間 (min)　35.1±6.7　 36.2±5.4b椎體前緣高度 (mm)術(shù)前　20.5±5.2　20.3±3.8術(shù)后　 28.7±3.7a　22.9±3.7aVAS (分)術(shù)前　 8.0±2.8　 8.3±1.8術(shù)后　 2.0±1.2a　2.2±1.9ab骨水泥注入量 (ml)　 4.2±0.5　 4.5±0.8c

表 2　單側(cè)穿刺組骨水泥單側(cè)充盈與雙側(cè)充盈的比較 (±s)Tab.2 A comparison:bone cement reached the midline of the vertebrae; bone cement didn’t reach the midline in unilateral PKP (±s)

表 2　單側(cè)穿刺組骨水泥單側(cè)充盈與雙側(cè)充盈的比較 (±s)Tab.2 A comparison:bone cement reached the midline of the vertebrae; bone cement didn’t reach the midline in unilateral PKP (±s)

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P < 0.05)；b與單側(cè)充盈比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P > 0.05)Notice:aThere was a significant difference compared with pre-op (P < 0.05);bThere were no significant differences compared with unilateral bone cement filling (P > 0.05)

指標(biāo)　　單側(cè)充盈 (n = 57)　　雙側(cè)充盈 (n = 60)術(shù)前　　術(shù)后　　術(shù)前　　術(shù)后椎體前緣高度 (mm) 21.3±5.8　 24.6±4.6a　19.8±4.5　 23.1±4.3abVAS (分)　 7.9±2.1　 1.9±1.4a　8.2±1.7　 2.1±1.8ab

討 論

OVCFs 已經(jīng)成為危害人群健康的常見問題之一。據(jù)報道，50 歲以上的女性有 26% 患有 OVCFs，80 歲以上的女性 40% 患有 OVCFs[4-5]。1/3～3/4的骨折引起慢性腰背疼痛以及假關(guān)節(jié)形成、骨質(zhì)疏松性脊柱后凸或側(cè)后凸畸形。繼發(fā)的脊柱后凸畸形會嚴(yán)重影響患者正常活動并增加相鄰椎體壓縮骨折風(fēng)險[6]，嚴(yán)重時壓迫脊髓，影響肺功能。這些繼發(fā)改變都將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至增加患者的死亡率[7]。治療 OVCFs 的關(guān)鍵在于有效緩解患者疼痛，適度矯正后凸畸形，防止再發(fā)骨折等并發(fā)癥。近年 PKP 治療 OVCFs 在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。術(shù)后療效顯著，90%～100% 的患者術(shù)后癥狀明顯改善，術(shù)后 1～2 天即可下床行走[8]。

PKP 分為單側(cè)穿刺和雙側(cè)穿刺兩種手術(shù)方式。本研究對比分析單側(cè)穿刺 PKP 與雙側(cè)穿刺 PKP 治療 OVCFs 的療效，結(jié)果顯示兩種手術(shù)方式均能有效減輕患者疼痛，恢復(fù)椎體高度。單側(cè)穿刺 PKP 與雙側(cè)穿刺 PKP 在傷椎椎體前緣高度恢復(fù)效果、手術(shù)時間及術(shù)后腰痛 VAS 評分改善方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雙側(cè)穿刺 PKP 骨水泥注入量明顯多于單側(cè)穿刺PKP。單側(cè)穿刺按骨水泥充盈效果分為單側(cè)充盈 (骨水泥未過椎體中線) 和雙側(cè)充盈。結(jié)果顯示骨水泥充盈方式對椎體前緣高度恢復(fù)效果及腰痛 VAS 評分改善方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

Chen 等[9]的研究結(jié)果顯示，單側(cè)操作具有和雙側(cè)相同的止痛效果，但在高度恢復(fù)率上雙側(cè)操作更有優(yōu)勢。Steinmann 等[10]研究表明兩者的整體臨床效果基本相同，但在手術(shù)時間、受輻射劑量和手術(shù)費用上單側(cè)操作更少。在實際操作中，單側(cè)穿刺為了能夠達(dá)到更好的骨折復(fù)位效果，并使骨水泥在椎體中央填充，穿刺點往往靠外，使穿刺角度加大，穿刺風(fēng)險就相應(yīng)增加。雙側(cè)穿刺時穿刺角度則可適當(dāng)減小，在避免穿刺針破壞椎弓根內(nèi)壁方面，雙側(cè)穿刺風(fēng)險相應(yīng)降低。因穿刺難度和風(fēng)險較低，在穿刺技術(shù)熟練的基礎(chǔ)上，雙側(cè)穿刺可達(dá)到與單側(cè)穿刺PKP 相當(dāng)?shù)氖中g(shù)時間。此外，雙側(cè)穿刺較單側(cè)穿刺術(shù)中僅多用一套穿刺工具，待穿刺成功，僅需一套撐開球囊及骨水泥器械，兩側(cè)先后進(jìn)行球囊撐開及骨水泥注入，不會增加患者的手術(shù)費用。

在 Chen 等[11]生物力學(xué)實驗研究中，其將實驗椎體隨機(jī)分為 3 組，A 組為單側(cè)經(jīng)椎弓根行 PKP，骨水泥只注入在傷椎中線的一側(cè)，B 組也為單側(cè)經(jīng)椎弓根行 PKP，但是骨水泥注入超過傷椎中線到達(dá)另一側(cè)，C 組為雙側(cè)經(jīng)椎弓根行 PKP。結(jié)果顯示骨水泥雙側(cè)充盈能使傷椎獲得足夠剛度，建立有效的生物力學(xué)平衡。結(jié)合本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為骨水泥填充效果對術(shù)后短期患者癥狀改善程度及傷椎高度恢復(fù)方面沒有顯著影響，但是在脊柱生物力學(xué)平衡及避免鄰近椎體再骨折方面，骨水泥雙側(cè)均勻填充有明顯優(yōu)勢。單側(cè)穿側(cè)也能達(dá)到骨水泥雙側(cè)填充效果，但是臨床操作難度更大，穿刺進(jìn)針角度更大，這樣更容易產(chǎn)生神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。從這個角度考慮，筆者認(rèn)為雙側(cè)穿刺 PKP 在提高傷椎穩(wěn)定性、預(yù)防鄰近椎體再骨折以及減小穿刺風(fēng)險方面具有一定優(yōu)勢。但是，骨水泥的單側(cè)、雙側(cè)填充方式對于長期臨床療效的影響缺乏相關(guān)文獻(xiàn)報道，本研究僅對其進(jìn)行短期臨床療效比較，長期臨床療效有待進(jìn)一步研究。同時，對于穿刺組方式的選擇無明確適應(yīng)證，單、雙側(cè)穿刺方法的選擇仍有爭議，不同術(shù)者之間的選擇亦有差別。

本研究對比了單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺 PKP 治療OVCFs 術(shù)后短期的臨床療效及骨折椎體影像學(xué)變化。對于術(shù)后脊柱生物力學(xué)平衡及鄰近椎體再骨折等遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍需要長期隨訪觀察。

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(本文編輯：王萌)

.論著 Original article.

A comparison study of clinical effects between unilateral and bilateral percutaneous kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures

PAN Ai-xing,YANG Jin-cai,HAI Yong,ZHOU Li-jin,GUO Hui,ZHANG Yang-pu.Orthopedic Department,Beijing Chaoyang Hospital,Capital Medical University,Beijing,100020,PRC

【Abstract】Objective To compare the clinical effects between unilateral and bilateral percutaneous kyphoplasty (PKP) for osteoporotic vertebral compression fractures (OVCFs).Method A total of 153 cases of OVCFs underwent PKP from January 2013 to June 2014.There were 117 cases of unipedicular approach and 36 cases bipedicular approach.Operative time,and injection rate of bone cement were observed.Visual Analogue Scale (VAS) and average vertebral body height were measured pre- and post operation.Results All 153 cases had complete follow-up data.The average vertebral height of the unilateral group were (20.5 ± 5.2) mm,(28.7 ± 3.7) mm and VAS score were (8.0 ± 2.8) points,(2.0 ± 1.2) points pre-/post operation separately.The average vertebral height of the bipedicular group were (20.3 ± 3.8) mm,(22.9 ± 3.7) mm and VAS score were (8.3 ± 1.8) points,(2.2 ± 1.9) points pre-/post operation separately.The vertebral height and VAS score were statistically improved in both groups after the operation (P < 0.05).However,there were no statistical differences of vertebral height,operation time and complications improvement in two groups (P > 0.05).The volume of bone cement injected in the unipedicular approach group was much less than that of bilateral group [ (4.2 ± 0.5) ml vs.(4.5 ± 0.8) ml ]with statistical differences (P < 0.05).Bone cement unilateral filling or bilateral filling in the unilateral group had no statistical differences with vertebral height (P > 0.05).No significant differences existed in complication improvement in 2 groups (P > 0.05).Conclusions Both unilateral and bilateral PKP are effective in the treatment of osteoporotic thoracolumbar compression fractures.book=45,ebook=50No statistical differences exist in vertebral height,operation time and complications improvement in two groups.The volume of injected bone cement is more in the bilateral group.Bone cement unilateral filling or bilateral filling has no statistical differences with vertebral height recovery and clinical effects.

【Key words】Spinal fractures; Osteoporotic fractures; Kyphoplasty; Punctures; Comparative Study

(收稿日期：2015-03-20)

Corresponding author:YANG Jin-cai,Email:jincaiy2008@163.com

通信作者：楊晉才，Email:jincaiy2008@163.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.01.010
作者單位：100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

中圖分類號：R683.2

.論著 Original article.