“醫(yī)防合作”模式下實施DOT對耐多藥肺結(jié)核患者不同治療轉(zhuǎn)歸的分析

代曉琦 阮云洲 李仁忠 蘇偉 王黎霞

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·論著·

“醫(yī)防合作”模式下實施DOT對耐多藥肺結(jié)核患者不同治療轉(zhuǎn)歸的分析

代曉琦 阮云洲 李仁忠 蘇偉 王黎霞

目的 分析在“醫(yī)防合作”模式下對耐多藥肺結(jié)核患者進行直接面視下督導(dǎo)化療的實施情況，為耐多藥肺結(jié)核患者的防治服務(wù)體系建設(shè)提供參考意見。 方法 選擇中國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會-蓋茨基金會結(jié)核病防治合作項目“醫(yī)防合作子項目”4個調(diào)查現(xiàn)場為研究地區(qū)，該項目納入治療患者172例。排除死亡和接受治療不滿1個月的患者，其余146例患者作為研究對象。2015年1月至2016年6月，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查人員使用統(tǒng)一的個案調(diào)查表，對患者進行回顧性調(diào)查，共94例患者接受調(diào)查。將接受調(diào)查的患者分為治療成功(治愈和完成治療)和治療未成功患者(失敗、丟失、未評估)兩類進行分析。結(jié)果 接受調(diào)查的94例患者完成1個月以上注射期治療(治療成功患者60例，63.83%；治療未成功患者34例，36.17%)，治療成功與未成功患者的注射藥物皆主要存放于村衛(wèi)生室和(或)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，分別占75.00%(45/60)、55.88%(19/34)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.65，P=0.056)；口服藥物在兩類患者中分別主要存放于村衛(wèi)生室和(或)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及患者家中，分別占56.67%(34/60)、61.76%(21/34)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.95，P=0.086)。治療成功與未成功的患者中分別有13.33%(8/60)和29.41%(10/34)發(fā)生過漏注射藥物，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.62，P=0.057)；分別有13.33%(8/60)和38.24%(13/34)的患者漏服藥，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.76，P=0.005)；88例患者完成注射期治療并接受1個月以上非注射期治療(治療成功患者60例，68.18%；治療未成功28例，31.82%)，兩類患者的口服藥存放處主要為家里，分別占51.67%(31/60)、71.43%(20/28)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.06，P=0.080)；11.67%(7/60)的治療成功患者和35.71%(10/28)的未治療成功患者發(fā)生過漏服物，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.08，P=0.008)?？诜嶥OT方式在注射期和非注射期的治療成功(自服藥物分別占55.00%，33/60；66.67%，40/60)和未成功患者(自服藥物分別占64.71%，22/34；71.43%，20/28)中均主要為自服藥。結(jié)論 藥物存放在家中及漏服藥等情況會對患者的治療轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生負面影響；為保證患者治療管理工作，應(yīng)加強基層公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與人員培訓(xùn)，促使參與治療管理的機構(gòu)密切配合，完善和改進耐多藥結(jié)核病患者的管理體系。

結(jié)核，肺； 結(jié)核，抗多種藥物性； 衛(wèi)生服務(wù)管理； 治療結(jié)果； 對比研究

對異煙肼和利福平耐藥的菌株感染引起的耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)[1]已成為全球結(jié)核病控制的主要威脅和難題[2]。2015年，WHO估算2014年全球新發(fā)MDR-TB患者48萬例，死亡19萬例。我國作為22個高負擔(dān)國家之一，MDR-TB患者例數(shù)位居全球第二，每年新發(fā)MDR-TB患者10萬例[2]。

MDR-TB患者的治療療程長，易出現(xiàn)不良反應(yīng)；參與管理的機構(gòu)多，致其治療管理難度增大；全程規(guī)范的治療管理是保證MDR-TB患者治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]；直接面視督導(dǎo)下化療(服藥)(directly observed therapy，DOT)是一種能夠有效地治療結(jié)核病，防止復(fù)發(fā)和耐藥結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生的治療管理策略。我國從2011年起，采用“先住院后門診”、“縣(區(qū))推薦、地(市)診療、社區(qū)管理患者的治療管理模式”，為保證治療效果，在患者住院期間及出院后分別進行DOT，涉及到地市定點醫(yī)療機構(gòu)、地市和縣級疾病預(yù)防控制(簡稱“疾控”)機構(gòu)，以及社區(qū)和(或)村衛(wèi)生室，做好三者之間的工作、聯(lián)系上的銜接，與全程規(guī)范治療的實現(xiàn)密切相關(guān)。同時，在此基礎(chǔ)上，以醫(yī)務(wù)人員為主，對患者開展DOT，可以提高患者治療依從性、確?；颊呷桃?guī)律服藥[4]。由此可見，DOT在MDR-TB患者的治療過程中十分重要。

中國衛(wèi)生部-蓋茨基金會結(jié)核病防治項目《醫(yī)院與疾控系統(tǒng)合作管理耐多藥肺結(jié)核試點研究》(簡稱“醫(yī)防合作”子項目)，采用了包含診斷、治療和隨訪服務(wù)的“醫(yī)防合作”綜合模式[5]。該模式的特點是建立一個以患者為中心的治療管理服務(wù)體系，在地市級衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)下，明確定點醫(yī)療機構(gòu)、地市和(或)縣級疾控機構(gòu)、社區(qū)和(或)村衛(wèi)生室的各方職責(zé)，并建立“醫(yī)防合作”機制。本研究依托該研究現(xiàn)場，探討在此模式下的DOT實施情況，發(fā)現(xiàn)實施過程中的問題，探討問題可能產(chǎn)生的原因及其對患者治療轉(zhuǎn)歸的影響，為MDR-TB患者的防治服務(wù)體系建設(shè)提供參考意見。

對象和方法

一、研究地區(qū)

綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展狀況、規(guī)模及地域范圍，選擇中國4個中等三線城市，包括內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市(華北)、河南省開封市(華中)、江蘇省連云港市(華東)和重慶市永川區(qū)(華西)作為研究地區(qū)。

二、研究對象及相關(guān)定義

1. 研究對象選擇標準：“醫(yī)防合作”子項目在2011年1月1日至2012年1月1日實施，4個研究地區(qū)確診并納入治療的耐多藥患者或耐利福平的結(jié)核病患者共172例，截至2014年10月底，納入項目治療的患者已經(jīng)全部完成療程。排除死亡(12例)和接受治療不滿1個月的患者(14例)，其余146例患者作為研究對象，其中94例接受調(diào)查(其余患者因為無法聯(lián)系或不愿前來接受調(diào)查等原因而未能接受調(diào)查)；接受調(diào)查的患者中有治療成功的患者(治愈和完成治療)60例，治療未成功的患者(失敗、丟失、未評估)34例，治療療效的定義同WHO新修訂的《結(jié)核病定義和報告框架(2013修訂版)》[6]。

2. 患者的一般情況：94例患者中，男69例(73.40%)，女25例(26.60%)；年齡主要集中在45～歲組(44.68%)；初治患者20例(21.28%)，復(fù)治患者74例(78.72%)(表1)。

三、研究方法

1. 治療管理：使用WHO推薦的標準化耐多藥肺結(jié)核治療方案，全療程分為注射期(6個月)和非

表1 接受調(diào)查的94例MDR-TB患者的一般情況

注射期(18個月)(或稱強化期和繼續(xù)期)。全療程患者均接受DOT；督導(dǎo)人員經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)。采取先住院治療后門診隨訪的方式，住院時間一般為2個月，可根據(jù)病情進行適當(dāng)調(diào)整，但不少于2周；住院期間主管醫(yī)生或護士負責(zé)患者直接面視下督導(dǎo)服藥；出院后，就近原則安排患者的督導(dǎo)服藥地點，督導(dǎo)醫(yī)生負責(zé)患者每天直接面視下督導(dǎo)服藥和注射。

2. 調(diào)查設(shè)計：回顧性調(diào)查，通過咨詢結(jié)核病防控領(lǐng)域、統(tǒng)計學(xué)領(lǐng)域?qū)＜也⑶疫M行預(yù)調(diào)查，設(shè)計完成患者個案調(diào)查表，選擇有結(jié)核病控制和臨床經(jīng)驗的專業(yè)人員作為現(xiàn)場調(diào)查人員，在調(diào)查前統(tǒng)一進行培訓(xùn)。在2015年1月至2016年6月期間，對納入研究的患者進行個案調(diào)查；內(nèi)容包括：患者基本信息、DOT實施情況、DOT場所、注射期和非注射期DOT執(zhí)行情況及患者服藥情況等。

3. 質(zhì)量控制：本研究共發(fā)出和收回問卷94份，回收率100.00%；且在個案調(diào)查表收集后，及時核查漏缺項，并就患者治療期間隨訪情況、服藥情況等信息與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)中的記錄進行核對。問卷核對后，采用雙錄入的方式錄入EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫，并抽取10%的問卷進行復(fù)核。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

建立EpiData數(shù)據(jù)庫，運用SAS 9.3軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。一般情況采用描述性分析方法；計數(shù)資料采用χ2檢驗，當(dāng)理論頻數(shù)<1時，使用Fisher精確概率檢驗，檢驗水準α=0.10。

結(jié) 果

1. 注射期患者治療管理情況：納入調(diào)查的94例患者均已接受1個月以上注射期治療(89例患者完成了注射期治療)；其中治療成功患者60例(63.83%)，治療未成功患者34例(36.17%)。治療成功與未成功患者注射藥物存放處皆主要為村衛(wèi)生室和(或)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，分別占75.00%(45/60)、55.88%(19/34)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.65，P=0.056)；治療成功患者口服藥物的存放處主要為村衛(wèi)生室和(或)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(56.67%，34/60)，未成功患者主要為存放在家里(61.76%，21/34)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.95，P=0.086)。治療成功的患者中有13.33%(8/60)發(fā)生過漏注射藥物，主要原因為注射部位疼痛和出現(xiàn)不良反應(yīng)；治療未成功的患者中有29.41%(10/34)發(fā)生過漏注射藥物，主要原因為忘記注射；兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.62，P=0.057)。治療成功的患者中有13.33%(8/60)出現(xiàn)漏服藥；治療未成功的患者中有38.24%(13/34)出現(xiàn)漏服藥(主要原因均為忘記服藥，個別為不良反應(yīng)或經(jīng)濟困難)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.76，P=0.005)?？诜幏绞街饕獮樽苑幬铮谥委煶晒Φ幕颊咧姓?5.00%(33/60)，在治療未成功的患者中占64.71%(22/34)，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.84，P=0.359)。21例漏服藥患者中多數(shù)為自服藥物者(71.43%，15/21)(表2)。

2. 非注射期患者治療管理情況：接受調(diào)查的患者中，共有88例患者完成注射期治療并接受1個月以上非注射期治療(69例患者完成了全程治療)；其中治療成功患者60例(68.18%)，治療未成功28例(31.82%)。兩類患者口服藥存放處皆主要為家里，分別占51.67%(31/60)和71.43%(20/28)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.06，P=0.080)。治療成功的患者中有11.67%(7/60)發(fā)生過漏服藥，主要原因為忘記服藥；治療未成功的患者中有35.71%(10/28)發(fā)生過漏服藥，主要原因為忘記服藥，個別為不良反應(yīng)或經(jīng)濟困難；兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.08，P=0.008)。口服藥方式均主要為自服藥物，在治療成功的患者中占66.67%(40/60)；治療未成功的患者中占71.43%(20/28)；兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.20，P=0.655)。17例漏服藥患者多數(shù)為自服藥物者(82.35%，14/17)(表3)。

討 論

文獻[7](WHO)中提到MDR-TB的治療管理模式有住院、門診和社區(qū)3種治療管理模式；我國臺灣地區(qū)采用住院與社區(qū)結(jié)合的治療模式，住院治療2周至2個月后，轉(zhuǎn)診到社區(qū)繼續(xù)治療，其中包括了DOT關(guān)懷員負責(zé)送藥和DOT護士進行電話督導(dǎo)；拉脫維亞則要求患者在病房內(nèi)隔離治療，直至痰菌陰轉(zhuǎn)后方能出院，全程治療都在DOT下進行；我國《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》[3]中指出，對MDR-TB患者要實施在醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)培訓(xùn)的督導(dǎo)員DOT。在實施DOT后，結(jié)核病防治工作取得顯著的效果，但在實施過程中也存在很多問題。筆者對研究對象進行了DOT情況的個案調(diào)查，并且根據(jù)治療階段(注射期和非注射期)的不同分別進行了統(tǒng)計分析。

表2 注射期治療管理情況在兩類患者中的統(tǒng)計分析

表3 非注射期治療管理情況在兩類患者中的統(tǒng)計分析

研究發(fā)現(xiàn)，注射期兩類患者的注射藥物存放處主要為村衛(wèi)生室和(或)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；口服藥存放處在治療成功患者中主要為村衛(wèi)生室和(或)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，治療未成功患者為家中?？赡茉驗楸敬雾椖坎捎孟茸≡褐委熀箝T診隨訪的方式進行，且注射期需在醫(yī)務(wù)人員幫助下使用注射藥物，因此在此治療階段大多數(shù)患者將注射藥物及口服藥一同存放在醫(yī)療機構(gòu)，藥物管理相對規(guī)范；另外，治療成功患者將口服藥存放在醫(yī)療機構(gòu)的情況多于未成功患者。由此可見，藥物的規(guī)范管理可能對患者的治療轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響。

本次調(diào)查中，注射期治療成功與未成功患者的漏注射藥物情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.62，P=0.057)，且不同治療階段治療成功和未成功患者之間漏服藥物情況差異也均有統(tǒng)計學(xué)意義(注射期：χ2=7.76，P=0.005，非注射期：χ2=7.08，P=0.008)，未治療成功的患者漏注射、漏服藥物比例皆高于治療成功的患者。由此提示，漏用藥物可能會對患者的治療轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生負面影響。

注射期和非注射期治療成功與未成功的多數(shù)患者處于自服藥物的狀態(tài)，醫(yī)生督導(dǎo)服藥的比例均較低，注射期不到1/2，非注射期僅為1/3。在其他研究中也有提到僅29%的MDR-TB患者整個治療過程都在面視下服藥[8]，醫(yī)生面視下服藥者只占11.8%[9]，且治療未成功的患者中自服藥物比例略高于治療成功患者。另外，出現(xiàn)漏服藥物者大多數(shù)為自服藥物患者；可見由于自服藥物無人監(jiān)督，可能更易出現(xiàn)漏服藥物的情況，從而影響治療轉(zhuǎn)歸。因此，應(yīng)重視患者漏服藥物的情況，可以通過工作人員提醒等方式保證其規(guī)律服藥[10]。

本研究個案調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)上述現(xiàn)象的可能原因是由于基層結(jié)核病防治服務(wù)體系相關(guān)人員對患者的督導(dǎo)工作力度不夠，導(dǎo)致無法及時了解患者服藥情況或在出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時不能有效處理而停止用藥。另外，由于醫(yī)務(wù)人員的缺乏，患者經(jīng)濟負擔(dān)重、交通不便等因素的影響，也會在DOT的實施過程中出現(xiàn)問題，使醫(yī)務(wù)人員在工作中難以實現(xiàn)DOT[11-13]。針對出現(xiàn)的這些情況，地(市)和(或)縣(區(qū))級疾控機構(gòu)應(yīng)加強對基層工作人員的督導(dǎo)和培訓(xùn)，并加強與定點醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系，利用其技術(shù)和人才優(yōu)勢對基層人員就不良反應(yīng)的診斷處理等方面進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高他們的專業(yè)工作能力；同時結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r，采取合適的激勵措施，如將MDR-TB的治療管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系，以提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，從而保證MDR-TB患者的規(guī)范化治療管理。

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(本文編輯：薛愛華)

Analysis on the DOT management of multidrug-resistant tuberculosis patients with different treatment outcomes based on the comprehensive programme

DAIXiao-qi,RUANYun-zhou,LIRen-zhong,SUWei,WANGLi-xia.

NationalCenterforTuberculosisControlandPrevention,ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing102206,China

RUANYun-zhou,Email:ruanyunzhou@chinatb.org；LIRen-zhong,Email：lirenzhong@chinatb.org

Objective To analyze the implementation situation of DOT management of multidrug-resistant tuberculosis based on the comprehensive programme which provided universal access to diagnosis, treatment, and follow-up for MDR-TB in four Chinese cities, and to identify the existing problems and the reasons. Methods The four research sites of the comprehensive programme of China-Gates TB Project were the study sites. One hundred and seventy-two were enrolled in the comprehensive programme. Excluding died patients and patients who undergoing treatment less than 1 month, the remaining 146 patients were the research objects. From January 2015 to June 2016, we designed the questionnaire by expert consultation, and retrospectively investigated MDR-TB patients with standardized ADR questionnaire. A total of 94 patients were investigated. We divided the patients into two categories, patients who were successful/unsuccessful treated. Results Ninety-four patients administrated injectable agent more than 1 months. Injectable drugs were typically preserved in village clinics/community health service stations (75.00%, 45/60; 55.88%, 19/34;χ2=3.65,P=0.056). Oral medicine of successfully treated patients were typically preserved in village clinics/community health service stations, and at home of unsuccessfully treated patients (56.67%, 34/60; 61.76%, 21/34;χ2=2.95,P=0.086). 13.33% (8/60) of successfully treated patients and 29.41% (10/34) of others missed the injectable drugs respectively (χ2=3.62,P=0.057). 13.33% (8/60) of successfully treated patients and 38.24% (13/34) of others missed the oral drugs respectively (χ2=7.76,P=0.005). Eighty-eight patients administrated oral drugs more than 1 months in the continuation phase. Oral drugs were typically preserved at home (51.67%, 31/60; 71.43%, 20/28;χ2=3.06,P=0.080). 11.67% (7/60) of successfully treated patients and 35.71% (10/28) of others missed the drugs respectively (χ2=7.08,P=0.008). Patients who missed the oral drugs mostly were self-administrative treatment. Conclusion Drug housed at home and missed medicine will affect the treatment outcome in patients with a negative impact. We should strengthen the construction of basic public health service system and staff training program, and improve the medical cooperative system, and complete the MDR management system.

Tuberculosis, pulmonary; Tuberculosis, multidrug-resistant; Health services administration； Treatment outcome; Comparative study

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.008

中國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會-蓋茨基金會結(jié)核病防治合作項目(51914)

102206 北京，中國疾病預(yù)防控制中心 結(jié)核病預(yù)防控制中心

阮云洲，Email: ruanyunzhou@chinatb.org；李仁忠，Email: lirenzhong@chinatb.org

2016-09-05)