馬樂 張萬春 李曉敏

030001太原，山西醫(yī)科大學醫(yī)學影像學系（馬樂）；030032太原，山西大醫(yī)院核醫(yī)學科（張萬春、李曉敏）

乳腺癌前哨淋巴結核素顯像新進展

馬樂 張萬春 李曉敏

030001太原，山西醫(yī)科大學醫(yī)學影像學系（馬樂）；030032太原，山西大醫(yī)院核醫(yī)學科（張萬春、李曉敏）

乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，為保證患者的生存率、減少術后并發(fā)癥，20世紀90年代用“腋窩前哨淋巴結活檢術取代腋窩淋巴結清掃”的觀點被提出并逐漸發(fā)展成為乳腺癌患者保乳術的常規(guī)方法。除腋窩前哨淋巴結外，內乳前哨淋巴結的重要性同樣不容忽視，但是否將其作為前哨淋巴結活檢的對象仍存在爭議。面對目前形勢，核醫(yī)學工作者做了大量研究，在保證腋窩前哨淋巴結高顯示率的同時盡可能提高內乳前哨淋巴結的顯示率。筆者對近十年來國內外研究者在乳腺癌前哨淋巴結核素顯像中的核素示蹤劑、注射技術、顯像儀器等方面的最新進展進行綜述。

乳腺腫瘤；放射性核素顯像；前哨淋巴結

Fund program:Natural Science Foundation of Shanxi（2015011089）

乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，其早期診治過程一直是臨床研究的重點。20世紀90年代提出的“腋窩前哨淋巴結活檢術”已逐漸發(fā)展成為保乳術的常規(guī)部分，不僅能有效地反映腋窩淋巴結病理狀態(tài)，同時又大大減少了不必要的手術并發(fā)癥。內乳淋巴結（international mammary lymph node，IMLN）是乳腺癌淋巴轉移的第二大區(qū)域，其重要性已被納入2012年的《NCCN乳腺癌臨床實踐指南》[1]，但是否將IMLN作為前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）活檢的對象現(xiàn)在仍存在爭議。作為術前、術中SLN示蹤定位的重要手段，核素SLN顯像技術正不斷優(yōu)化以滿足當前臨床對腋窩SLN和內乳SLN顯影的需求，包括放射性示蹤劑的選擇、注射技術、探測技術等方面，以下對近十年來國內外乳腺癌SLN核素顯像的最新進展進行綜述。

1 核素示蹤劑的新進展

傳統(tǒng)SLN核素示蹤劑主要有三大類：膠體類、蛋白質類和高分子聚合物類，在制備難易程度、顆粒大小及獲取的可行性等方面各有優(yōu)劣[2]，我國主要以99Tcm標記的硫膠體（99Tcm-sulfur colloid，99Tcm-SC）為主（表1）。99Tcm-SC等傳統(tǒng)示蹤劑均為通過性示蹤劑，不具有特異性，依靠淋巴結內巨噬細胞的吞噬作用而被攝取，其顆粒大小是示蹤劑在SLN內的滯留時間、次級淋巴結顯影的影響因素，并對操作者有較高要求。為滿足次級淋巴結不顯影以及能夠有良好的顯像質量，目前核素示蹤劑的研究方向主要為：①99Tcm-SC的顆粒直徑的控制，尤其針對內乳SLN的顯影時需要較小的顆粒直徑；②新型特異性藥物的研制。

1.199Tcm-SC制備的改良

99Tcm-SC的顆粒直徑為15～5000 nm，當顆粒直徑＜4～5 nm時，膠體通過毛細血管基底膜進入血液循環(huán)；當顆粒直徑＞500 nm時將滯留于注射點，其中100～200 nm被認為是理想的直徑大小[3]。既可減少99Tcm-SC在注射點的滯留，加快在淋巴管內的移行速度，同時又能在SLN內保持足夠長時間，避免次級淋巴結顯影。如何獲取理想大小的99Tcm-SC，制備過程中的加熱時間和是否過濾為主要因素，加熱時間越長，獲得的膠體越大，借助一定孔徑濾膜的過濾可將膠體的大小控制在一定范圍內，國內外學者對此做了大量研究。Michenfelder等[3]通過比較5 min、3 min不同沸水浴時間下經(jīng)0.2 μm濾膜過濾后99Tcm-SC的顆粒直徑，發(fā)現(xiàn)盡管兩組顆粒直徑有輕微差異，但無統(tǒng)計學意義，均在理想直徑范圍內。但是，李蕾等[4]對加熱時間1～12 min的6個時間點進行系統(tǒng)性研究發(fā)現(xiàn)：①加熱時間＜3 min的各時間段比較，或＞5 min的各時間段比較，過濾后膠體直徑大小無顯著差異；②加熱時間在3 min、5 min時，過濾后直徑大小有明顯差異，前者直徑＜100 nm的比后者明顯增多，且注射后腋窩SLN顯示率無明顯差異（100%vs.95%，P＞0.05）；而內乳SLN顯示率有明顯差別（70%vs. 47.5%，P＜0.05），即沸水浴3 min與5 min條件下制備的99Tcm-SC對腋窩SLN顯示率無顯著影響，沸水浴3 min制備的99Tcm-SC顆粒直徑小，更有利于內乳區(qū)SLN的顯示。

1.2 新型特異性藥物的研制

一種是特異性顯像劑，利用受體和配體的特異性結合進行SLN顯像，如單克隆抗體顯像、甘露糖受體顯像等；另一種是染料和放射性核素結合為一體的顯像劑，如脂質體包裹染料和99Tcm標記的顯像劑，達到一次注射可實現(xiàn)肉眼觀察和γ探測，獲得更好的效果。

99Tcm-Rituximab（利妥昔單克隆抗體），其原理不同于通過性顯像劑的巨噬細胞吞噬作用，而是一種針對B淋巴細胞膜上CD20分子的人鼠嵌合型單克隆抗體，能與CD20特異性結合并定位于淋巴細胞內。其優(yōu)勢：①結合緊密、不易脫落，可使SLN顯影時間較長（24h內）；②因淋巴結內靶結合點CD20分子充足，SLN對99Tcm-亞氨基噻吩-Rituximab攝取的飽和閾值較大，當注射量低于閾值時，幾乎無次級、第三級淋巴結顯影[5-6]。目前，北京腫瘤醫(yī)院已實現(xiàn)了99Tcm-Rituximab的藥盒研制[7]和初步臨床試驗[5]，取得了滿意的顯像結果。

表1 傳統(tǒng)的前哨淋巴結示蹤劑Table 1 Traditional radiopharmaceuticals of sentinel lymph node lymphscintigraphy

99Tcm-Tilmanocept（甘露糖基團），研究發(fā)現(xiàn)淋巴結內巨噬細胞上有甘露糖受體，用99Tcm標記甘露糖基化的大分子，如人血清白蛋白、右旋糖苷等，可特異性與淋巴結巨噬細胞結合，其攝取性能好[8-9]。與傳統(tǒng)示蹤劑比較其優(yōu)勢在于：注射點滯留少，次級淋巴結攝取顯影率低[10]。目前，美國已完成了Ⅲ期臨床研究，被食品藥品監(jiān)督管理局批準上市[11]。

99Tcm-脂質體是一種具有雙層脂質的球型膠體顆粒，其內可容納親水性物質（如藍色染料、熒光材料、放射性示蹤劑），保護內容物免于降解并增加藥動學特性，將含有多種示蹤劑的脂質體注入皮下后，進入淋巴系統(tǒng)被SLN內的巨噬細胞吞噬而滯留，這種方法一次注射即可同時具備核素法和藍染法，或核素法與熒光法兩種特性，提高了SLN的識別率，便于臨床應用[12]。

2 注射技術的新進展

2.1 乳腺淋巴引流路徑

目前，學者們對乳房淋巴引流的解剖知識主要是來自18世紀70年代解剖學家Sappey[13]的研究成果，他認為乳房包括皮下淺表和腺體實質內深部兩套淋巴系統(tǒng)，均由乳頭乳暈區(qū)域淋巴叢起源呈輻射狀向外引流，皮下淋巴管大部分注入腋窩淋巴結，極少數(shù)注入IMLN；乳腺實質內的淋巴管部分注入腋窩淋巴結，部分隨內乳血管走行穿過胸肌和肋間肌注入IMLN，作為第一站淋巴結，通過腋窩淋巴結、IMLN后的淋巴引流至鎖骨下、鎖骨上淋巴結，最后匯入胸導管進入血液循環(huán)，此為主要引流途經(jīng)，極少數(shù)可出現(xiàn)IMLN引流到對側乳房和引流向膈肌淋巴結的罕見路徑。在這個理論基礎上結合臨床經(jīng)驗，核醫(yī)學工作者不斷地對核素SLN顯像注射技術進行試驗和改進，但顯像中出現(xiàn)的部分假陰性結果卻無法完全用該理論解釋。之后Tanis等[14]開始質疑Sappey的乳暈區(qū)域淋巴叢起源的學說，認為其過度重視乳暈淋巴叢的意義。2007年，Suami等[15]對乳房的淋巴引流路徑再次深入研究，推翻了Sappey乳暈區(qū)域淋巴叢起源的學說，認為盡管乳暈周圍淋巴叢豐富但并非整個乳房淋巴的起源，而是由淋巴管向心性引流通過乳暈區(qū)域再向腋窩區(qū)域引流，故腫瘤周圍注射較乳暈周圍注射更能反映腫瘤的淋巴引流路徑；細分乳房的淋巴系統(tǒng)，提出了淺表淋巴與深部淋巴之間相互聯(lián)系的吻合支淋巴系統(tǒng)的概念，以解釋臨床應用中腺體實質內淋巴通路與被覆皮膚的淺表淋巴可引流到同一腋窩淋巴結，也可引流到不同腋窩淋巴結的現(xiàn)象，解釋了部分假陰性的結果，故腺體實質內注射結合皮下注射才能更真實地反映淋巴引流路徑。

2.2 注射技術

最佳注射方法已成為近年來核素SLN顯像的研究重點，基于上述乳房淋巴引流路徑的理論基礎，20世紀90年代核素SLN顯像開展以來，嘗試過多種注射方法，按注射深度可分為皮下或皮內的淺表注射，腺體實質內的深部注射及腫塊內注射；按注射部位可分為腫瘤位置及其體表、乳暈周圍和腫塊周圍注射。目前，臨床研究已達成共識：腫瘤內注射示蹤劑不易通過腫塊進入淋巴管，故不被推廣；腺體實質內注射較淺表注射能顯著增加內乳SLN的顯示率[16]。尚存在爭議的有邱鵬飛等[17]，他們的研究認為乳暈周圍注射與腫瘤周圍注射顯像結果無顯著差異，均能取得較好的SLN顯示結果，同時又可減少核素散射對SLN干擾造成的假陰性，故支持乳暈周圍注射。還有Tanis等[14]認為盡管乳暈區(qū)域淋巴叢豐富，但腫瘤周圍注射較乳暈周圍注射更能反映腫塊的淋巴引流路徑。部分學者研究認為，皮下注射與腺體內注射都能獲得較好的腋窩SLN顯示率，同時皮下注射又可減輕患者注射時的痛苦、淋巴引流速度快，故支持當以腋窩SLN顯影為主要目的時選擇皮下注射[18]。但有研究者在Suami等[15]研究理論上認為，只有腺體實質內注射與皮下注射兩者聯(lián)合才能真實反映腫瘤淋巴的引流路徑[19-20]?？傊?，核素SLN顯像在注射部位、深度、顯像時間等方面多種多樣，尚未達到統(tǒng)一，因此有待提出一種適用于臨床的規(guī)范化操作，利于SLN核素顯像技術的推廣。

3 SPECT/CT顯像儀器的新進展

由于術中γ計數(shù)儀可高靈敏度地探測并定位SLN，Sun等[21]研究認為，術前淋巴顯像較未行淋巴顯像者并不能提高SLN活檢的成功率，也不能降低其假陰性率，故不支持術前常規(guī)行核素顯像。但SPECT/CT的三維斷層技術為SLN定位提供了更多的信息，其意義不容忽視：①可在術前為外科醫(yī)師提供準確的腋窩SLN、內乳SLN的數(shù)目和三維立體位置，識別因注射點或皮膚污染等原因導致的假陽性結果，或放射性散射效應遮蓋SLN的假陰性結果，避免了術中的盲目探查[11]；②可作為示蹤劑注射技術及藥物制備質量控制的依據(jù)。尤其是近年來SPECT/CT（16排）的問世，除具備上述大多數(shù)SPECT/CT的共同優(yōu)勢外，還可借助高分辨率的診斷性CT對SLN的解剖結構進行分析，術前預估SLN的病理狀態(tài)，對于核素顯影陰性的情況，可根據(jù)SLN解剖結構判斷是否為SLN宏轉移所致的假陰性結果。因此，2013年歐洲核醫(yī)學協(xié)會年會和美國核醫(yī)學與分子影像學會年會實踐指南高度推薦術前行核素SLN顯像[22]。

4 總結與展望

綜上所述，乳腺癌SLN活檢技術已日趨成熟，其中占據(jù)重要地位的核素SLN顯像技術近年來在傳統(tǒng)示蹤劑顆粒直徑的控制、新型特異性示蹤劑的研制、最優(yōu)注射部位的選擇等方面已獲得大量研究成果，但仍缺乏統(tǒng)一的標準，有待進一步探索和研究。隨著更精細儀器的應用以及顯像技術的不斷優(yōu)化，核素SLN顯像在乳腺癌分期和治療方案的制定及手術過程中將處于不可或缺的地位，并有望在口腔實體腫瘤、宮頸癌、甲狀腺癌等臨床手術中推廣應用。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻聲明獨立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻聲明 馬樂負責綜述的撰寫；張萬春、李曉敏負責審閱。

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Evolution of radionuclide imaging of sentinel node lymphscintigraphy in breast cancer

Ma Le, Zhang Wanchun,Li Xiaomin
Department of Medical Imaging,Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China（Ma L）;Department of Nuclear Medicine,Shanxi DaYi Hospital,Taiyuan 030032,China（Zhang WC,Li XM）

Zhang Wanchun,Email：zhang_wanchun@126.com

Breast cancer is the most common cancer that affects women worldwide.Axillary sentinel lymph node biopsy was introduced in the 1900s and has become a routine in breast-conserving surgery to ensure survival of patients and reduce complications related to the disease.The importance of the internal mammary sentinel lymph node,in addition to the axillary sentinel lymph node,cannot be ignored.A controversial issue is whether to accept the internal mammary sentinel lymph node as object of sentinel node biopsy.Nuclear medicine researchers have extensively investigated the response of sentinel node lymphoscintigraphy to clinical requirements,thereby improving the detection rate of both axillary and internal mammary sentinel lymph nodes.This review presents the evolution of sentinel node lymphoscintigraphy in terms of nuclide tracer,injection technology,and imaging devices over an almost 10-year period locally and internationally.

Breast neoplasma;Radionuclide imaging;Sentinel lymph node

張萬春，Email：zhang_wanchun@126.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2016.02.012

山西省自然科學基金（2015011089）

2016-01-04）