梁梅芬　陳世榮　文依敏　劉秋轉(zhuǎn)　陳美玉　劉志芬　呂惠嬋

【摘要】 目的：探討經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除術(shù)的臨床價值。方法：選取本院2014年1月-2015年10月收治的40例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，每組20例。研究組患者應(yīng)用經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除+子宮修補術(shù)治療，對照組患者口服米非司酮聯(lián)合B超定位清宮術(shù)治療。對比兩組患者的圍手術(shù)期臨床指標、治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：研究組患者的治療成功率100%明顯高于對照組的70.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者的術(shù)中出血量明顯少于對照組，手術(shù)時間、住院天數(shù)及血β-hCG恢復(fù)時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：通過對CSP患者兩種治療方法的比較，證明經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除術(shù)治療CSP，具有療效確切、微創(chuàng)、一次性治愈、便于操作等特點，且術(shù)后患者恢復(fù)快，值得各基層醫(yī)院廣泛推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 子宮瘢痕妊娠； 經(jīng)陰道； B超定位清宮術(shù)； 臨床價值

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.041

有報道指出，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)的廣泛應(yīng)用實施，一定程度上加大患者剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠幾率[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）即妊娠物種植于子宮瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠期并發(fā)癥之一，發(fā)病率不高但妊娠結(jié)局極為兇險。隨著陰道彩超的普及，越來越多的CSP患者得到正確的診斷，尋找一種安全有效的治療方法變得越來越迫切。經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除術(shù)是近年來治療CSP的新方法，具有療效確切、微創(chuàng)、一次性治愈、便于操作、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點[2-3]。本課題對本院2014年1月-2015年10月收治的20例CSP患者行經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除術(shù)治療，同時選取20例CSP患者作為對照組，口服米非司酮聯(lián)合B超定位清宮術(shù)治療，以評估經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除術(shù)的安全有效性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年1月-2015年10月入院治療的40例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者作為研究對象。所有患者符合子宮瘢痕妊娠的診斷標準[4]，按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，每組20例。研究組患者均為女性，年齡24～35歲，平均（28.4±3.3）歲；孕次1～2次，平均（1.2±0.8）次；孕周6～10周，平均（8.6±2.4）周；血β-hCG水平2985～4983 IU/L，

平均（3854.3±369.4）IU/L。對照組患者均為女性，年齡24～34歲，平均（28.2±3.6）歲；孕次1～3次，平均（1.3±0.9）次；孕周7～10周，平均（8.7±1.9）周；血β-hCG水平2973～4869 IU/L，平均（3962.2±358.3）IU/L。兩組患者的年齡、孕次、孕周及血β-hCG等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 患者既往有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)史，血、尿hCG陽性，點滴狀不規(guī)則陰道流血，人流、清宮時突然大出血，陰道B超與彩色多普勒檢測提示典型瘢痕妊娠聲像，妊娠時間少于3個月，妊娠包塊直徑≤6 cm，血β-hCG 1000～50 000 IU/L者。充分告知患者手術(shù)相關(guān)風(fēng)險及并發(fā)癥，術(shù)前簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 排除血β-hCG小于1000 IU/L或大于50 000 IU/L，妊娠時間大于3個月，妊娠包塊大于6 cm的患者。

1.3 方法 研究組患者應(yīng)用經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除+子宮修補術(shù)治療。患者取膀胱截石位，用宮頸鉗向下牽拉宮頸，于宮頸膀胱間隙注射含腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液以分離膀胱，將宮頸前方陰道黏膜橫向切開，分離膀胱宮頸間隙，將膀胱自宮頸推開至膀胱腹膜反折處，暴露子宮峽部，見剖宮產(chǎn)術(shù)的子宮切口處凸出形成的腫塊，紫藍色，肌層薄，有囊性感。剪開腫塊表面菲薄的肌層，見絨毛組織膨出，用卵圓鉗夾出妊娠組織，并修剪切口周圍菲薄的肌層至組織物完全取出、切口周圍見到正常組織為止。為避免將子宮前后壁縫合在一起，從宮口置入探條至宮腔，以2-0可吸收線連續(xù)縫合切口止血，取出探條，以2-0可吸收線鎖扣縫合陰道黏膜。對照組患者口服米非司酮50 mg/d，復(fù)查血β-hCG，根據(jù)血β-hCG下降水平?jīng)Q定米非司酮服用時間長短，一般為1～2周，再行B超定位下清宮術(shù)[5]；對術(shù)中出血多或沒有治愈的患者改手術(shù)治療[6]。兩組患者術(shù)后抗感染對癥治療，每周復(fù)查血β-hCG至正常，定期復(fù)查B超，隨訪3個月。

1.4 臨床觀察指標 記錄所有患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)后血β-hCG恢復(fù)時間、治療成功率與并發(fā)癥發(fā)生情況[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者20例全部手術(shù)成功，對照組患者14例手術(shù)成功，5例患者術(shù)中失血量過多，改經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除+子宮修補術(shù)治療成功；1例患者術(shù)中出現(xiàn)子宮穿孔，實施開腹子宮瘢痕妊娠物取出+子宮修補術(shù)。研究組患者的治療成功率100%明顯高于對照組的70.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者圍術(shù)期各項指標比較 研究組患者的術(shù)中出血量明顯少于對照組，手術(shù)時間、住院天數(shù)及血β-hCG恢復(fù)時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）即妊娠物種植于子宮瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠期并發(fā)癥之一，發(fā)病率不高但妊娠結(jié)局極為兇險[8-9]，病因可能與剖宮產(chǎn)后切口部位肌層及內(nèi)膜損傷、切口愈合不良、瘢痕過于寬大有關(guān)，再次妊娠時受精卵在此著床，滋養(yǎng)細胞直接侵入此處菲薄的子宮肌層，該處肌層收縮差，血供豐富，絨毛種植后直接侵蝕局部大血管，易導(dǎo)致流產(chǎn)或清宮過程中大出血。未經(jīng)及時診治的CSP患者可能發(fā)生子宮破裂、大出血、胎盤植入、子宮被迫切除等風(fēng)險，甚至危及生命，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療顯得尤為重要。段麗芬等[10]研究結(jié)果提示，目前臨床上應(yīng)用陰道B超與彩色多普勒技術(shù)、聯(lián)合血β-hCG檢測，大大提高了子宮瘢痕妊娠檢出率與確診率，已成為子宮瘢痕妊娠患者首選檢測方法。CSP的診斷標準：既往有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)史，血、尿hCG陽性，點滴狀不規(guī)則陰道流血，人流、清宮時突然大出血，經(jīng)陰道B超及彩色多普勒血流顯像提示典型的瘢痕妊娠聲像。彩超檢查可見：宮腔和宮頸管內(nèi)無妊娠物；孕囊位于子宮峽部的前壁，有或無胚芽及胎心搏動取決于孕周的大??；孕囊與膀胱間子宮肌層組織缺少或消失，其厚度多數(shù)小于5 mm。CSP治療的首要目的是及時終止妊娠，防止子宮破裂、大出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，其次是保留生育功能。目前，CSP的治療方法包括藥物保守治療、清宮術(shù)、血管介入治療、腹式手術(shù)、宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除術(shù)以及上述幾種方式的綜合治療[11]。臨床上主要根據(jù)妊娠時間、腫塊大小、絨毛活性等因素決定治療方案。

本課題選取本院2014年1月-2015年10月收治的符合CSP診斷標準的患者40例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，每組20例。研究組行經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除+子宮修補術(shù)，對照組給予米非司酮口服加B超定位清宮。研究組20例均手術(shù)成功，對照組14例治療成功，5例患者術(shù)中失血量過多，改經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除+子宮修補術(shù)治療成功，1例患者術(shù)中出現(xiàn)子宮穿孔，實施開腹子宮瘢痕妊娠物取出+子宮修補術(shù)。研究組患者的治療成功率為100%，明顯高于對照組的70.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組并發(fā)癥主要為術(shù)中大出血與子宮穿孔，研究組患者的術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、住院天數(shù)少、術(shù)后血hCG恢復(fù)快，各項指標均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由于妊娠物種植于子宮瘢痕處，瘢痕薄，對照組患者清宮過程中極易發(fā)生瘢痕處組織殘留，極易誘發(fā)瘢痕部位穿孔、致命性大出血及其他嚴重并發(fā)癥，即是口服米非司酮加在B超引導(dǎo)下的清宮術(shù)。如本組患者20例中有5例清宮術(shù)中出現(xiàn)大出血，1例出現(xiàn)子宮穿孔。經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除術(shù)治療CSP較其他方法優(yōu)勢顯著，首先經(jīng)陰道進入子宮峽部距離最近，可以在最短時間內(nèi)找到病灶而快速止血，創(chuàng)傷少，失血量少；其次，術(shù)中術(shù)野完全暴露，即使切口有活動性出血也可迅速鉗夾、縫合止血，妊娠物切除徹底；最后，完全分離妊娠物，修補子宮憩室，不影響再次妊娠，為患者保留了正常生育功能[12]。有研究結(jié)果顯示，CSP患者可能受到剖宮產(chǎn)因素影響，經(jīng)陰道手術(shù)中不易打開膀胱腹膜反折，但學(xué)者經(jīng)試驗研究發(fā)現(xiàn)，患者實施陰道手術(shù)時，首先需切開宮頸前方陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙，然后自宮頸表面分離膀胱，最后分離瘢痕位置腹膜，由于之前已分離膀胱，故僅需分離腹膜，無需考慮分離膀胱壁，減少膀胱的損傷，進入腹膜后妊娠物充分顯露，有利于完全切除[13]。

總結(jié)經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除術(shù)具有以下優(yōu)點：（1）快捷、有效；（2）療效確切：將妊娠組織完全取出；（3）徹底切除妊娠組織及子宮憩室，為下一次正常妊娠創(chuàng)造條件；（4）微創(chuàng)[14-15]。該手術(shù)同時具有住院時間短、一次性治愈等優(yōu)點，使患者能迅速恢復(fù)正常生活和工作，且對醫(yī)師的技術(shù)及醫(yī)院設(shè)備要求不高，能熟練進行陰式手術(shù)的醫(yī)師即可操作，是治療CSP的一種可行性且有價值的治療方法，值得在基層醫(yī)院臨床積極推廣應(yīng)用，但作為一種全新的手術(shù)治療方案，有待進一步的病例和手術(shù)技巧的經(jīng)驗積累。

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（收稿日期：2015-09-22） （本文編輯：歐麗）