葉枝華

【摘要】 目的：探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法：選取筆者所在醫(yī)院收治的182例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同分為A組和B組，每組91例。兩組患者均行微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，A組患者在出血后8 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)，B組在出血后8～24 h實(shí)施手術(shù)，對(duì)兩組患者的近期療效、遠(yuǎn)期療效、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：A組近期治療優(yōu)良率、血腫清除率、預(yù)后良好率均顯著高于B組（P<0.05）；A組術(shù)后的消化道出血、肺部感染發(fā)生率均顯著低于B組，但再次出血率顯著高于B組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超早期手術(shù)治療高血壓腦出血的療效好，病死率低，并發(fā)癥少，但再出血率高，故臨床在選擇手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)積極控制血壓、脫水降腦壓，若患者病情無(wú)惡化，宜在發(fā)病后8～24 h手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血； 微創(chuàng)手術(shù)； 手術(shù)時(shí)機(jī)； 再出血

中圖分類號(hào) R743.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）8-0041-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.022

高血壓腦出血，指的是由于長(zhǎng)期腦動(dòng)脈硬化和高血壓引起的腦內(nèi)毛細(xì)血管或動(dòng)靜脈破裂出血。本病好發(fā)于50～60歲人群，具有起病急驟、死亡率高、致殘率高的特點(diǎn)，是最為嚴(yán)重的一種高血壓并發(fā)癥[1]。高血壓腦出血發(fā)生后，患者腦內(nèi)會(huì)發(fā)生大面積水腫、血腫，引起顱內(nèi)壓升高，從而對(duì)周?chē)窠?jīng)組織造成壓迫，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重腦損害。臨床治療高血壓腦出血的關(guān)鍵在于快速降顱內(nèi)壓和清除顱內(nèi)血腫，手術(shù)是目前治療高血壓腦出血最為常用的手段。近年來(lái)，隨著顯微外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)在高血壓腦出血治療中的應(yīng)用也越來(lái)越多，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、適應(yīng)證廣、見(jiàn)效快等優(yōu)點(diǎn)，是治療高血壓腦出血的理想手段[2]。但關(guān)于微創(chuàng)治療高血壓腦出血的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，目前還存在著較大爭(zhēng)議。本研究旨在明確微創(chuàng)治療高血壓腦出血的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2011年6月-2015年6月收治的182例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT檢查確診；均有高血壓病史；首次發(fā)生腦出血；發(fā)病時(shí)間均不超過(guò)24 h；血腫量均小于60 ml，幕下小于30 ml患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、腫瘤破裂、外傷等導(dǎo)致的腦出血，腦疝患者。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同分為A組和B組，每組91例。A組男51例，女40例，年齡45～74歲，平均（51.8±7.6）歲，平均腦出血量（45.84±10.43）ml，GCS評(píng)分平均（7.68±4.04）分；B組男59例，女32例，年齡43～71歲，平均（52.0±8.5）歲，平均腦出血量（50.06±12.34）ml，GCS評(píng)分平均（7.79±4.51）分。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行微創(chuàng)鉆顱硬通道或軟通道血腫穿刺引流術(shù)。手術(shù)在局麻下進(jìn)行，術(shù)前進(jìn)行CT掃描，定位出血位置，選擇血腫量最大的層面，在血腫中心距離顱表最近的位置進(jìn)行穿刺。穿刺針選用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫髓吸穿刺針，針尾與電鉆相連接，經(jīng)皮依次鉆透顱骨和硬膜，然后將鉆頭退出，換為鈍頭針芯，將其送入血腫腔內(nèi)，將針芯后尾端的封蓋拔出，側(cè)孔與引流管相連接，如果引流管中沒(méi)有新鮮血液流出，則可向血腫內(nèi)注入（3～5）萬(wàn)U尿激酶，保留4 h，然后開(kāi)放引流，并做好血壓控制、神經(jīng)保護(hù)、感染預(yù)防等治療措施。A組患者在腦出血發(fā)生8 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)，B組患者在腦出血發(fā)生8～24 h實(shí)施手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）近期療效。術(shù)后2周，應(yīng)用GOS（格拉斯哥預(yù)后評(píng)分表）對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)分，并根據(jù)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行療效判定，優(yōu)：GOS評(píng)分5分，生活可以自理，生理功能恢復(fù)正常，可能有輕度神經(jīng)障礙；良：GOS評(píng)分4分，生活可自理，重度殘疾，為；中：GOS評(píng)分3分，生活無(wú)法自理，但意識(shí)清楚；差：GOS評(píng)分≤2分，死亡或植物生存狀態(tài)。術(shù)后4周，對(duì)兩組患者進(jìn)行顱腦CT復(fù)查，觀察顱內(nèi)血腫的清除情況，結(jié)果分為完全清除、部分清除、未清除。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%，清除率=（完全清除例數(shù)+部分清除例數(shù)）總例數(shù)×100%。（2）遠(yuǎn)期療效。術(shù)后隨訪半年以上，在術(shù)后6個(gè)月，應(yīng)用ADL（日常生活能力量表）評(píng)估兩組患者的遠(yuǎn)期療效，日常生活完全恢復(fù)，為Ⅰ級(jí)；日常生活部分恢復(fù)，為Ⅱ級(jí)；日常生活需要他人協(xié)助，為Ⅲ級(jí)；臥床不起，意識(shí)清醒，為Ⅳ級(jí)；植物生存或死亡，為Ⅴ級(jí)。Ⅰ～Ⅲ級(jí)為預(yù)后良好，Ⅳ～Ⅴ級(jí)為預(yù)后不良。預(yù)后良好率=（Ⅰ級(jí)例數(shù)+Ⅱ級(jí)例數(shù)+Ⅲ級(jí)例數(shù)）總例數(shù)×100%。并記錄兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥（肺部感染、消化道出血、再出血等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效比較

A組患者術(shù)后2周GOS評(píng)分平均值為（4.1±0.8）分，

B組為（3.3±0.7）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.179，P<0.05）。A組近期治療優(yōu)良率為73.63%，B組為51.65%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=10.322，P<0.05），詳見(jiàn)表1。術(shù)后4周進(jìn)行顱腦CT復(fù)查，結(jié)果顯示，A組顱內(nèi)血腫完全清除76例、部分清除9例、未清除6例，清除率為93.41%（85/91），B組完全清除45例、部分清除26例、未清除20例，清除率為78.02%（71/91）。A組患者的血腫清除率顯著高于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.672，P<0.05）。

2.2 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較

A組患者的預(yù)后良好率為74.73%，B組為60.44%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.661，P<0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組術(shù)后的消化道出血、肺部感染發(fā)生率均顯著低于B組，但再次出血率顯著高于B組（P<0.05）；兩組患者的死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

腦出血發(fā)生后，血腫會(huì)產(chǎn)生占位效應(yīng)，同時(shí)還會(huì)破壞血腦屏障，損傷腦組織，釋放出血管活性物質(zhì)，造成大面積腦水腫，從而壓迫腦組織，使腦組織移位，導(dǎo)致受壓部位相關(guān)區(qū)域的神經(jīng)功能受損，并且還可能引發(fā)腦疝，導(dǎo)致死亡。腦血腫的崩解產(chǎn)物血紅素、鐵離子等會(huì)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生極大的毒性作用，產(chǎn)生大量的自由基，從而加快神經(jīng)細(xì)胞死亡[3]。因此，臨床在處理腦出血時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡早對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行抽吸引流，清除血腫，快速降低顱內(nèi)壓，以減輕毒性物質(zhì)和腦水腫對(duì)腦細(xì)胞的破壞。

目前，已有不少研究都證實(shí)血腫抽吸減壓術(shù)，特別是血腫抽吸+側(cè)腦室引流術(shù)，可以快速減輕腦出血引起的自由基損傷，降低致殘風(fēng)險(xiǎn)，尤其是危重型大量腦出血患者，治療效果更為顯著[4]。關(guān)于缺血性卒中的最佳治療時(shí)機(jī)的問(wèn)題，F(xiàn)DA（美國(guó)食品藥品管理局）明確規(guī)定rt-PA（組織型纖溶酶原激活劑）靜脈溶栓的最佳時(shí)機(jī)為發(fā)病后3 h內(nèi)，NINDS（美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與卒中研究所）也研究證實(shí)發(fā)病后3 h以內(nèi)是最佳的溶栓時(shí)機(jī)[5-6]。本次研究結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后2周的治療優(yōu)良率、術(shù)后4周的血腫清除率、術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后良好率均顯著優(yōu)于B組（P<0.05）。這說(shuō)明超早期微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床療效比早期微創(chuàng)治療更好，這可能是因?yàn)槟X組織在出血后0.5 h內(nèi)會(huì)發(fā)生海綿樣改變，3 h后海綿樣改變范圍擴(kuò)大，6 h就會(huì)發(fā)生腦組織壞死，而12 h后則會(huì)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的腦組織壞死，所以在發(fā)病后8 h以內(nèi)實(shí)施微創(chuàng)治療，能夠最大限度地減少腦組織壞死，從而改善患者預(yù)后[7]。但本次研究結(jié)果也顯示，A組的再出血率顯著高于B組（P<0.05）。這可能是因?yàn)槟X出血繼續(xù)出血或再出血多在發(fā)病后6 h內(nèi)發(fā)生，而過(guò)早（<4 h）抽吸血腫就可能因持續(xù)出血而發(fā)生血腫擴(kuò)大或再出血，故臨床并不主張對(duì)高血壓腦出血患者過(guò)早實(shí)施微創(chuàng)治療[8]。

綜上所述，比起早期微創(chuàng)手術(shù)，超早期手術(shù)治療高血壓腦出血的療效好，病死率低，并發(fā)癥少，但再出血率高，故臨床在選擇手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)積極控制血壓、脫水降腦壓，若患者病情無(wú)惡化，宜在發(fā)病后8～24 h內(nèi)手術(shù)。

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（收稿日期：2015-11-30）