文瑞婷 熊丹 龍杰

【摘要】 血液內(nèi)科是內(nèi)科學(xué)中一門專業(yè)性強(qiáng)、疾病種類多、難以理解和記憶的學(xué)科。為提高血液內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，現(xiàn)從提高學(xué)生對(duì)血液系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)血液內(nèi)科專業(yè)特色臨床技能培訓(xùn)、強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德教育等方面探討臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)方法。

【關(guān)鍵詞】 血液內(nèi)科； 臨床實(shí)習(xí)； 教學(xué)方法

Experience on How to Improve the Teaching Quality of Clinical Practice in Department of Hematology/WEN Rui-ting，XIONG Dan，LONG Jie.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：087-089

【Abstract】 Hematology is a discipline attached to internal medicine，which has a strong professional and includes many kinds of diseases，it is difficult to understand and remember.In order to improve the teaching quality of clinical practice in Department of Hematology，the teaching method of clinical practice was explored in terms of deepening the students understanding on the disease of hematology system，enhancing the clinical skill training of hematology system and strengthening medical ethics and professional ethics.

【Key words】 Department of Hematology； Clinical practice； Teaching method

First-authors address：Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Zhanjiang 524001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.024

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相融合的重要橋梁，是一名合格的臨床醫(yī)師必經(jīng)之路，是醫(yī)學(xué)生整個(gè)學(xué)習(xí)過程中起關(guān)鍵作用的環(huán)節(jié)。在臨床實(shí)習(xí)過程中，實(shí)習(xí)醫(yī)生把在課堂上所學(xué)的理論基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，完成從一名醫(yī)學(xué)生到一名臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)換[1]。血液內(nèi)科是一門專業(yè)性強(qiáng)且發(fā)展迅速的學(xué)科，是學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)時(shí)的難點(diǎn)。大多數(shù)實(shí)習(xí)生剛進(jìn)入血液內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)，面對(duì)血液內(nèi)科眾多且復(fù)雜的病種，常常產(chǎn)生畏難情緒，從而影響了在血液內(nèi)科實(shí)習(xí)的效果。本文就如何提高血液內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，結(jié)合本院的教學(xué)實(shí)踐總結(jié)了以下體會(huì)。

1 提高學(xué)生對(duì)血液系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)

血液內(nèi)科是內(nèi)科學(xué)中專業(yè)性強(qiáng)、疾病種類多且難以理解的一門學(xué)科，與免疫學(xué)、分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及病理學(xué)等多個(gè)學(xué)科緊密聯(lián)系。所以，在血液系統(tǒng)疾病的診斷與治療過程中，臨床醫(yī)生不僅要具備全面的專業(yè)技能，還需具有較系統(tǒng)全面的多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)[2]。臨床實(shí)習(xí)生雖然在課堂上學(xué)習(xí)時(shí)掌握了一些理論基礎(chǔ)知識(shí)，但在臨床實(shí)習(xí)面對(duì)患者時(shí)卻不能真正把所學(xué)的知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。且白血病、淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤的化療方案比較復(fù)雜、疾病治療周期長(zhǎng)，實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)時(shí)間較短，尚未進(jìn)入狀態(tài)便出科，更不用說對(duì)某種疾病深入認(rèn)識(shí)，因此實(shí)習(xí)生對(duì)血液系統(tǒng)疾病很容易有望而生畏的心理。針對(duì)這種情況，本院在臨床實(shí)習(xí)帶教過程中主要采取了以下措施：（1）實(shí)習(xí)生入科后首先以專業(yè)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的方式，向?qū)W生講解血液系統(tǒng)疾病的臨床特點(diǎn)，如急性白血病的發(fā)病與環(huán)境、理化、遺傳因素有關(guān)，病情急、變化快，治療方法為化學(xué)治療、造血干細(xì)胞移植等，讓實(shí)習(xí)生對(duì)血液內(nèi)科工作的專業(yè)性和復(fù)雜性首先有初步認(rèn)識(shí)；（2）定期安排針對(duì)實(shí)習(xí)生的講課，主要就血液系統(tǒng)常見疾病的發(fā)病現(xiàn)狀、病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷以及治療原則進(jìn)行講解，使學(xué)生更熟練地掌握專業(yè)理論知識(shí)以便其運(yùn)用于臨床實(shí)踐；（3）查房過程中采取以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，以“貧血查因”臨床病例為例，首先讓學(xué)生分析病例，然后帶教老師提出問題：如何根據(jù)患者提供的病史及血常規(guī)檢查結(jié)果的各項(xiàng)指標(biāo)來作出初步診斷？初步確定患者貧血的病因？如何根據(jù)貧血的特點(diǎn)進(jìn)行鑒別診斷？大細(xì)胞性貧血、正常細(xì)胞性貧血、小細(xì)胞低色素性貧血特點(diǎn)和常見疾病等。在問題的引導(dǎo)之下，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)的獲取知識(shí)，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，更有利于學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解、記憶和應(yīng)用，并且有助于培養(yǎng)學(xué)生的綜合臨床思維、分析問題、解決問題的能力；（4）查房過程中向?qū)W生灌輸循證醫(yī)學(xué)的核心思想。循證醫(yī)學(xué)的核心思想是，醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，患者治療方案的確定、處理、醫(yī)療指南及醫(yī)療衛(wèi)生決策的制定都應(yīng)依據(jù)當(dāng)前最好、最新的研究結(jié)果，同時(shí)結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行[3]。血液病學(xué)是一門發(fā)展非常迅速的學(xué)科，不僅循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多，而且指南更新也快。以慢性髓系白血病（CML）為例，近幾年，隨著對(duì)CML的發(fā)病機(jī)制、病理生理及治療方法等方面的研究進(jìn)展，使CML治療觀念發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變。早期對(duì)CML的治療主要采用馬利蘭、羥基脲和干擾素治療，隨著研究的進(jìn)展，目前CML的治療首選靶向BCR-ABL融合基因的酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）治療，使CML患者的生存期得到延長(zhǎng)。然而，課本知識(shí)滯后于臨床實(shí)踐的需求，故實(shí)習(xí)生及臨床醫(yī)生應(yīng)不斷更新、豐富自己的新知識(shí)，新理論，掌握新方法，新技能，把循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到臨床實(shí)際工作中去，使患者獲得最佳的療效和預(yù)后。

2 加強(qiáng)具有血液病學(xué)專業(yè)特色的臨床技能培訓(xùn)

加強(qiáng)臨床基本技能培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的關(guān)鍵，通過臨床基本技能培訓(xùn)，驗(yàn)證、鞏固和深化所學(xué)的理論知識(shí)，從而實(shí)現(xiàn)由學(xué)生向臨床醫(yī)生的過渡和轉(zhuǎn)化[4]。具有血液病學(xué)專業(yè)特色的臨床技能主要有以下三類：病歷書寫、骨髓穿刺和腰椎穿刺技術(shù)以及醫(yī)患溝通。

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、體格檢查、輔助檢查對(duì)疾病進(jìn)行診斷與治療，并把獲得的相關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為[5]。完整準(zhǔn)確的入院病歷是對(duì)疾病進(jìn)行初步診斷的前提。而且，病歷也是一種醫(yī)療法律文件，是醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故鑒定的證據(jù)[6]。病史采集、體格檢查和書寫入院病歷是每一個(gè)臨床實(shí)習(xí)生必須掌握的最重要的臨床基本技能之一。入院病歷的書寫對(duì)鍛煉臨床實(shí)習(xí)生的臨床診斷思維、提高醫(yī)患溝通能力具有重要作用[7]。筆者在臨床實(shí)習(xí)帶教中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)生普遍存在問診、體格檢查及病歷書寫質(zhì)量等臨床基本技能差的問題，病歷書寫錯(cuò)漏百出，前后矛盾，極易造成不必要的醫(yī)療糾紛，甚至有部分實(shí)習(xí)生對(duì)書寫病歷敷衍了事，特別是在電子病歷的應(yīng)用過程中，實(shí)習(xí)生不認(rèn)真書寫病歷，而是套用模板或是復(fù)制粘貼，導(dǎo)致病歷的內(nèi)容大部分相同，不僅影響了病歷的質(zhì)量，更重要的是實(shí)習(xí)生的臨床思維沒有得到鍛煉和提高[8]。為進(jìn)一步規(guī)范和提高病歷書寫能力，提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，筆者在臨床實(shí)習(xí)帶教過程中主要采取了以下措施：（1）加強(qiáng)入科教育?！恫v書寫規(guī)范》是實(shí)習(xí)生入科時(shí)帶教老師重點(diǎn)講解的內(nèi)容之一，包括住院病歷和各種檢查申請(qǐng)單書寫的規(guī)范要求，特別是入院記錄、病程記錄、輸血申請(qǐng)單，交接班記錄，死亡記錄等醫(yī)療文件的規(guī)范書寫。（2）有針對(duì)性地舉辦病歷書寫講座。針對(duì)實(shí)習(xí)生在病史采集、體格檢查和病歷書寫過程中經(jīng)常出現(xiàn)的問題，科室對(duì)每一批實(shí)習(xí)生都將進(jìn)行一次病歷書寫講座，同時(shí)以標(biāo)準(zhǔn)化病歷進(jìn)行示范教學(xué)。（3）加強(qiáng)帶教老師的責(zé)任意識(shí)。對(duì)于住院病歷，帶教老師應(yīng)該要求學(xué)生先寫，然后由老師批改，帶教老師必須認(rèn)真修改實(shí)習(xí)生所書寫的入院病歷和病程記錄，分析病歷書寫中所存在的問題并給予指正，實(shí)習(xí)生也必須針對(duì)自身存在的病歷書寫問題，認(rèn)真修改并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免以后書寫病歷時(shí)再出現(xiàn)類似的錯(cuò)誤。

骨髓穿刺術(shù)和腰椎穿刺術(shù)是血液內(nèi)科醫(yī)生必須具備的臨床基本操作技能。骨髓穿刺術(shù)適用于各種血液病的診斷、鑒別及治療隨訪。在進(jìn)行骨髓穿刺術(shù)操作之前，帶教老師首先應(yīng)向?qū)W生介紹骨髓檢查的目的意義、適應(yīng)證、禁忌證及操作過程中的注意事項(xiàng)，并講解術(shù)前準(zhǔn)備，包括與患者及其家屬的溝通，簽字同意及手術(shù)器械準(zhǔn)備等。在骨髓穿刺術(shù)示教過程中，帶教老師應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)骨髓穿刺術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括無菌操作的重要性、穿刺部位的選擇、麻醉的技巧、穿刺針進(jìn)針的角度、穿刺力度和深度的控制及骨髓涂片技巧等。帶教老師在示范骨髓穿刺術(shù)后，可讓實(shí)習(xí)生獨(dú)立進(jìn)行骨髓穿刺操作，老師在旁邊做到放手不放眼，及時(shí)提醒應(yīng)注意的問題，直到完成全部操作程序。實(shí)習(xí)生操作完成后，老師要及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和考核，使實(shí)習(xí)生的臨床基本技能切實(shí)得到提高。

醫(yī)患溝通是指在醫(yī)療衛(wèi)生工作中，醫(yī)患雙方圍繞疾病診斷與治療等健康因素為主題，以醫(yī)方為主導(dǎo)，通過各種有特征性的信息多途徑交流，使醫(yī)患雙方形成共識(shí)并建立信任關(guān)系，達(dá)到治愈疾病、維護(hù)人類健康的目的[9]。在醫(yī)療工作中，醫(yī)護(hù)人員要不斷地提高自身全面素質(zhì)，掌握溝通的技巧，努力為患者營(yíng)造一個(gè)舒適、安靜、安全、自信的環(huán)境[10]。對(duì)患者提出的問題要有耐心地給予解釋。醫(yī)患之間如果能夠非常融洽地進(jìn)行溝通，不僅有助于疾病的診斷與治療，而且還能及時(shí)化解醫(yī)患之間的誤解和矛盾，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。血液內(nèi)科由于血液腫瘤患者及其家屬因心理壓力大，情緒容易不穩(wěn)定，醫(yī)患溝通通常比其他科室更有難度。且實(shí)習(xí)生因?yàn)榕R床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足，患者常常對(duì)其不信任，因此在與患者溝通中常常會(huì)有一些困難。帶教老師應(yīng)該向?qū)W生先講解一些溝通技巧并告知學(xué)生在溝通過程中應(yīng)該主要的事項(xiàng)，然后鼓勵(lì)學(xué)生多與患者溝通，傾聽患者的痛苦，對(duì)不配合教學(xué)的患者要理解寬容，對(duì)配合教學(xué)的患者要表示感謝。帶教老師首先要加強(qiáng)自身的醫(yī)德修養(yǎng)，通過言傳身教，潛移默化地培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和人文關(guān)懷精神。

3 強(qiáng)化醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德教育

醫(yī)德是社會(huì)道德的一種，是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的職業(yè)道德。醫(yī)風(fēng)就是整個(gè)醫(yī)護(hù)行業(yè)里應(yīng)有的良好的行業(yè)風(fēng)氣。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德風(fēng)尚，良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改善醫(yī)院管理、推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展具有積極的影響。尊重人格、耐心細(xì)致、關(guān)心體貼、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)、拒收禮金是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的基本體現(xiàn)。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從基本理論走向臨床實(shí)踐的過度期，也是職業(yè)道德的初步形成期，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中，培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是合格醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生應(yīng)有的素質(zhì)和必備條件，也是臨床實(shí)習(xí)的重要內(nèi)容[11]。臨床實(shí)習(xí)中學(xué)生們面對(duì)的是生命、痛苦和不幸，因而在教學(xué)過程中應(yīng)該強(qiáng)調(diào)以人為本、敬畏生命，帶教老師要做好表率作用，不僅要有精湛的醫(yī)術(shù)，更要有良好的職業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)[12]。帶教老師不僅要加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生的教育，而且自身一定要做到：（1）保持良好的服務(wù)態(tài)度。堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)宗旨，接診時(shí)態(tài)度要和藹，舉止要文明，認(rèn)真詢問病情，熱情解答與診治有關(guān)的問題，耐心做好病情告知，做到有問必答，語言文明；（2）具有高度的事業(yè)心、責(zé)任心。想病人所想、急病人所急，千方百計(jì)地解除病人疾苦；（3）樹立良好的崗位形象。要認(rèn)真遵守崗位職責(zé)，衣著端正，注重儀表；不遲到、不早退、不擅離崗位；（4）堅(jiān)持廉潔行醫(yī)，自覺做到九不準(zhǔn)。

總之，提高血液內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量不僅要提高學(xué)生對(duì)血液系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)，更要強(qiáng)化學(xué)生的?？婆R床實(shí)踐技能，帶教老師在帶教過程中不僅要培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、分析和解決問題的能力，更要培養(yǎng)學(xué)生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，為將來做一名合格的臨床醫(yī)生奠定堅(jiān)實(shí)的實(shí)踐基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1]聶大年，李益清，謝雙峰.淺談提高血液內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)效果的幾點(diǎn)體會(huì)[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2007，25（1）：110-111.

[2]李俊峰，鄭河源，裴德新.血液系統(tǒng)疾病教學(xué)的體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（21）：264-265.

[3] Vogt H B.Evidence-based medicine[J].S D Med，2006，59（3）：95-96.

[4]郭遂成，方家選.以能力為導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的理論研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（22）：165-166.

[5]歐陽欽.臨床診斷學(xué)（8年制）[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：451.

[6]陶春牡，吳玲玉，徐麗芳.病歷質(zhì)控教學(xué)法在提高實(shí)習(xí)生病歷書寫水平中的作用探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2013，27（3）：359-361.

[7]李清初，谷翠芝.病歷書寫對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的作用研究[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013，27（4）：82-83.

[8]胡增祥，趙琪，王新勝.搞好血液病臨床教學(xué)實(shí)習(xí)的體會(huì)[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（30）：161.

[9]王錦帆.醫(yī)患溝通學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：81-83.

[10]郝建萍，哈力達(dá)·牙森.血液病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)改革的初步探索[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，30（6）：905-906.

[11]侯軍，施菊妹，艾工文.血液科教學(xué)中如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床能力[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（5）：1060-1061.

[12]曹旭源.人本原理在血液科實(shí)習(xí)生帶教中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29（22）：110-111.

（收稿日期：2015-08-31） （本文編輯：蔡元元）