孟恩平

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)治療早期高血壓腦出血的臨床療效。 方法 將2014年1～12月我院收治的87例高血壓腦出血患者隨機分成觀察組（44例）和對照組（43例），觀察組采用早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療，而對照組采用小骨窗血腫清除術(shù)治療。比較兩組患者治療后的臨床療效、血清炎癥因子水平及神經(jīng)功能缺損程度。 結(jié)果 觀察組患者治愈率與總有效率顯著高于對照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后的IL-6、TNF-α水平均顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后7 d與術(shù)后14 d的GCS評分均顯著高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 早期應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能減輕高血壓、腦出血急性期炎癥因子水平和神經(jīng)功能缺損。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)血腫；微創(chuàng)血腫清除術(shù)；高血壓腦出血；炎癥因子

[中圖分類號] R651.12 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0046-03

高血壓腦出血（hypertensive intra cerebral hemorrhage，HICH）是較常見的腦血管疾病，具有發(fā)病急、病情危重且變化快的特點[1]。HICH在我國的發(fā)病率約為五萬分之一左右，且在腦卒中患者中的發(fā)病率較高[2]。由于目前臨床上沒有治療HICH的較好方法，因此其致殘率與致死率均較高[3]。小骨窗血腫清除術(shù)是近年來治療HICH的傳統(tǒng)手術(shù)方法，但手術(shù)對患者損傷較大，并且術(shù)后效果稍不理想。近年來，早期應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于HICH的治療中，由于其創(chuàng)傷小、安全性好、恢復(fù)快、不良反應(yīng)少等眾多優(yōu)點，逐漸被臨床和患者接受[4，5]?，F(xiàn)對比微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2014年1～12月收治的HICH患者87例，診斷標準參照1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的HICH診斷標準[6]，經(jīng)頭顱CT證實，并排除了創(chuàng)傷性腦出血等其他原因引起的腦出血以及其他相關(guān)疾病引起的腦出血。87例患者中，男53例，女34例；年齡43～71歲，平均（57.3±6.9）歲；顱內(nèi)出血量30～60 mL，平均（42.5±18.2）mL；出血部位：腦葉30例，基底核57例；格拉斯哥評分：12分及以上28例，9～11分40例，8分及以下19例；所有患者均為首次發(fā)病，發(fā)病時間均在24 h內(nèi)。采用隨機數(shù)字法分成觀察組（44例）與對照組（43例），兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 觀察組采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療。入院后完善各項檢查。根據(jù)頭顱CT定位，選擇出血量最多以及與顱骨距離最小的CT層面，確定穿刺點、穿刺方法和穿刺深度。局部麻醉后，以血腫中心為靶點，在電鉆的驅(qū)動下，將穿刺針穿透顱骨及硬腦膜。隨后用帶刻度的引流管（內(nèi)置硬導(dǎo)絲）穿刺至血腫腔，并拔出硬導(dǎo)絲，將血腫腔內(nèi)的液態(tài)部分引流，待無液態(tài)血液流出術(shù)后，使用生理鹽水進行沖洗，血腫腔內(nèi)注入約30 000 U尿激酶（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H44020646），夾閉3 h，隨后持續(xù)引流。術(shù)后每日對患者顱內(nèi)進行CT檢查，可反復(fù)血腫腔內(nèi)注入同樣劑量的尿激酶，待血腫被清除90%以上時治療結(jié)束。

1.2.2 對照組 對照組采用小骨窗血腫清除術(shù)治療。入院后完善各項檢查。根據(jù)頭顱CT定位，選擇血腫距離最小處切長約6 cm的切口，鉆孔擴大成直徑約3 cm的小骨窗。接著仔細切開硬腦膜，在顯微鏡下仔細切開大腦皮質(zhì)后，將血腫吸出，直至取得滿意止血效果后，關(guān)顱，并放置引流管以待后續(xù)進行尿激酶沖洗。

1.3 評價標準及檢測指標

①療效評價[7]：治愈：患者言語通順流利，神志清楚，能夠獨立進行簡單動作，患者肢體肌力基本完全恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：患者語言較為通順流利，神志得到明顯改善，肢體肌力得到較大程度的恢復(fù)；未愈：患者治療后語言、神志等方面均沒有得到改善。②于術(shù)前、術(shù)后1 d、7 d和14 d采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平（試劑盒購于北京東亞生物有限公司），實驗步驟及結(jié)果判定按照試劑盒說明書進行。③格拉斯哥（GCS）評分[8]：GCS是醫(yī)學(xué)上評估患者昏迷程度的方法，主要通過睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)以及肢體運動三個方面進行評判，評分最高分為15分，表示意識清楚；12～14分為輕度意識障礙；9～11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分數(shù)越低則意識障礙越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后療效比較

見表1。觀察組治愈率與總有效率均顯著高于對照組（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后血清炎癥因子IL-6、TNF-α的比較

見表2。術(shù)前兩組患者IL-6、TNF-α水平無顯著差異（P>0.05）。觀察組術(shù)后7 d IL-6、TNF-α水平高于術(shù)前（P<0.05），術(shù)后14 d逐漸恢復(fù)正常。對照組術(shù)后7 d和14 d IL-6、TNF-α水平均高于術(shù)前（P<0.05）。組間相比，觀察組術(shù)后7 d與14 d的IL-6、TNF-α的水平均顯著低于對照組（P<0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后GCS評分比較

見表3。術(shù)前兩組患者GCS評分無顯著差異（P>0.05），術(shù)后7 d及術(shù)后14 d的GCS評分均顯著高于術(shù)前（F=3.85、4.23，P<0.05）。術(shù)后觀察組GCS評分均顯著高于對照組（P<0.05）。

3 討論

高血壓腦出血在我國較為常見，其特點是發(fā)病急，且發(fā)生時病情嚴重，致殘率與致死率非常高?；颊唢B內(nèi)產(chǎn)生血腫后，周圍組織可能產(chǎn)生微循環(huán)障礙，從而引起缺血，同時血腫部位產(chǎn)生的凝血酶、血紅蛋白、炎癥因子等物質(zhì)會引起繼發(fā)性腦水腫，而機體產(chǎn)生的其他一些神經(jīng)毒素也會進一步加重病情[8]。因此治療高血壓腦出血的關(guān)鍵在于消除血腫降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝的發(fā)生，促進腦組織恢復(fù)，清除腦出血部位的毒性物質(zhì)以及改善預(yù)后[9]。

高血壓腦出血采用單純藥物保守治療的話，往往效果不佳，后遺癥嚴重，患者難以接受。相對于大骨瓣開顱手術(shù)，小骨窗開顱術(shù)入顱時間短、血腫清除及止血較為徹底，尤其適用于未發(fā)生腦疝、中等出血量的患者，但小骨窗血腫清除術(shù)也存在術(shù)后有效率較低、患者生存質(zhì)量不佳等客觀問題[10]。近年來，微創(chuàng)血腫清除術(shù)在HICH治療中的應(yīng)用越來越多。其不僅能夠深入血腫部位、清除血塊等，注入尿激酶使血塊溶解并進行引流，同時也能夠減輕血腫引起的微循環(huán)障礙與組織缺血等情況，減少毒性物質(zhì)對腦組織的損傷[11]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者治愈率及總有效率明顯高于對照組（P<0.05），進一步證實使用微創(chuàng)血腫清除術(shù)療效更好。本研究結(jié)果也顯示，觀察組術(shù)后7 d與術(shù)后14 d的GCS評分均顯著高于對照組（P<0.05），提示微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)能夠抑制患者的神經(jīng)功能缺損，緩解患者的意識障礙，對神經(jīng)功能具有保護作用，其療效優(yōu)于小骨窗血腫清除術(shù)。

研究證實，TNF-α可提高中性粒細胞趨化性，促進炎性細胞釋放炎癥遞質(zhì)，引發(fā)炎癥反應(yīng)。IL-6是體內(nèi)重要的細胞因子，參與調(diào)節(jié)炎癥免疫反應(yīng)[12]。大量炎性細胞和細胞因子侵入腦組織可造成腦水腫。研究表明，兩組患者術(shù)后7 d的IL-6、TNF-α水平均高于術(shù)前（P<0.05），觀察組術(shù)后14 d的IL-6、TNF-α水平與術(shù)前比較差異不明顯（P>0.05），而對照組則仍高于術(shù)前（P<0.05）。并且觀察組術(shù)后7 d與14 d的IL-6、TNF-α水平均顯著低于對照組（P<0.05），提示應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能更好地減輕炎性反應(yīng)。可能原因為微創(chuàng)顱內(nèi)清除術(shù)對腦組織損傷較小，同時及時解除了血腫的壓迫和壞死組織的吸收，降低了術(shù)后炎癥介質(zhì)病理性瀑布效應(yīng)，有利于神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)[13-15]。

綜上所述，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療HICH療效顯著，能明顯降低腦出血急性期炎癥因子水平，促進患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，同時對患者的預(yù)后具有較為明顯的改善作用，值得在臨床上進一步推廣使用。

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（收稿日期：2015-12-22）