吳建平 王傳光 高麗娟 吳煒 雷李培 黃金偉 徐麗英

[摘要] 目的 探討氣管插管全麻患者麻醉通氣系統(tǒng)內(nèi)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測結(jié)果與術(shù)后患者呼吸道感染發(fā)生的相關(guān)性。 方法 選擇2013年5月～2015年5月期間在麗水市中心醫(yī)院住院、需行氣管插管全麻手術(shù)患者168例，分別對麻醉機(jī)進(jìn)氣口（A）和出氣口（B）、拔管后氣管導(dǎo)管頂端（C）、術(shù)后麻醉機(jī)進(jìn)氣口（D）和出氣口（E）5個部位以及術(shù)后患者的呼吸道分泌物取樣做細(xì)菌培養(yǎng)，最后進(jìn)行相關(guān)性分析。 結(jié)果 168例患者的麻醉機(jī)使用前后5個部位進(jìn)行840次采樣，其中13個標(biāo)本細(xì)菌總數(shù)>20 cfu/cm2，陽性率1.6%。其中發(fā)現(xiàn)條件致病菌207株，未培養(yǎng)出專性厭氧菌。術(shù)后有37例患者出現(xiàn)咽喉疼痛、咳嗽咳痰等癥狀，其中19例患者表現(xiàn)為單純性咽喉疼痛，患者分泌物未培養(yǎng)出細(xì)菌；還有18例患者有咳嗽伴咳痰，經(jīng)取樣確認(rèn)其中1例患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)呼吸道感染，發(fā)生率為0.06%。 結(jié)論 全麻純氧通氣條件下專性厭氧菌難以生存，機(jī)械通氣后醫(yī)院內(nèi)呼吸感染的發(fā)生率與患者的基本條件、手術(shù)時間、無菌條件、醫(yī)院感染管理工作是否到位等具有較大的相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞] 全麻；機(jī)械通氣；呼吸道感染；相關(guān)性

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0109-04

全身麻醉簡稱全麻，由于痛苦少、舒適、無記憶、肌松完全等優(yōu)點已成為外科手術(shù)醫(yī)生及患者最樂意接受的一種麻醉方式，近年來全麻在臨床上應(yīng)用比率也逐漸增多。為保證患者在麻醉中足夠通氣與生命安全，麻醉中需要進(jìn)行氣管插管與機(jī)械通氣維持麻醉；然而氣管插管后麻醉機(jī)內(nèi)置的通氣回路與患者的下呼吸道直接相通，臨床上雖有采用人工鼻或一次性螺紋管等方法來阻斷機(jī)械通路中的微生物傳遞，但仍有病毒和細(xì)菌存活并引起傳播的可能[1]。麻醉機(jī)部件及呼吸回路很難避免被細(xì)菌污染[2]，全麻術(shù)后患者發(fā)生呼吸道感染的可能性增加。為此研究全麻機(jī)械通氣與術(shù)后患者下呼吸道感染之間的相關(guān)性與預(yù)防措施顯得非常必要?，F(xiàn)將麗水市中心醫(yī)院2013年5月～2015年5月間168例普外科全麻氣管插管術(shù)后患者的麻醉機(jī)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，并將結(jié)果與術(shù)后患者呼吸道感染發(fā)生相關(guān)性進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月～2015年5月期間在我院住院并同意行氣管插管全麻下手術(shù)的患者168例，其中男89例，女79 例，年齡25～45周歲，ASA評級[3]（ASA分級標(biāo)準(zhǔn)，指美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）于麻醉前根據(jù)患者體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進(jìn)行分類，將患者分成Ⅵ級）Ⅰ～Ⅱ級，其中甲狀腺腺瘤切除術(shù)49例，乳腺腫塊切除術(shù)57例，腹股溝斜疝62例。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除糖尿病、高血壓、呼吸道感染和慢性阻塞性肺氣腫等疾病以及術(shù)前存在感冒、發(fā)熱、咳嗽等癥狀的患者；排除圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素的患者，接臺手術(shù)，困難氣管插管或未一次性成功插管的以及手術(shù)過程大于1.5 h的患者。

1.2 麻醉及操作方法

參與研究的患者手術(shù)前先進(jìn)行口腔護(hù)理清潔，入手術(shù)室后經(jīng)靜脈行全麻誘導(dǎo)。嚴(yán)格無菌操作原則，行經(jīng)口氣管插管術(shù)，選用滅菌合格的一次性麻醉呼吸回路、一次性全麻包（氣管導(dǎo)管、喉鏡片、導(dǎo)芯等）為患者麻醉通氣材料，一次性吸濕冷凝加濕器（人工鼻）接于患者的氣管導(dǎo)管上以起到加溫保濕、防感染的作用。所有患者采用歐美達(dá)Aespire7100麻醉機(jī)控制呼吸。麻醉機(jī)放置于層流手術(shù)室內(nèi)由專人維護(hù)，機(jī)器表面每天用含氯消毒劑定期清潔，并定期更換鈉石灰。

1.3 標(biāo)本采集

醫(yī)院細(xì)菌室提供培養(yǎng)皿，在無菌操作下，用生理鹽水涂棉拭子對麻醉機(jī)進(jìn)氣口、呼氣口和手術(shù)結(jié)束拔管后氣管導(dǎo)管頂端進(jìn)行取樣。采樣由院感科工作人員與麻醉醫(yī)師兩人配合同時進(jìn)行，一人采樣、一人接種，并貼好標(biāo)簽，做好標(biāo)本信息登記。在手術(shù)后院感科專人對接受手術(shù)的患者深部痰液取樣，置于無菌痰液收集器中，送細(xì)菌室做培養(yǎng)。所有樣品均使用VITEK3.0全自動微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定。

1.4 監(jiān)測項目

記錄所有患者麻醉前麻醉機(jī)進(jìn)氣口（A）、出氣口（B）；手術(shù)結(jié)束拔管后氣管導(dǎo)管頂端（C）；術(shù)后麻醉機(jī)進(jìn)氣口（D）、出氣口（E）等部位的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測結(jié)果，將術(shù)后痰培養(yǎng)的結(jié)果與細(xì)菌鑒定結(jié)果記錄到數(shù)據(jù)庫中。

1.5 術(shù)后隨訪

全麻醉術(shù)后由專人隨訪3 d，監(jiān)測記錄術(shù)后患者有無發(fā)生咽喉疼痛、發(fā)熱、咳嗽咳痰、有無肺部啰音等。若出現(xiàn)呼吸道感染癥狀，由院感科專業(yè)人員到現(xiàn)場指導(dǎo)取痰液進(jìn)行培養(yǎng)，統(tǒng)計記錄所有患者的手術(shù)時間和術(shù)后患者發(fā)生醫(yī)院感染等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.6 診斷方法

診斷標(biāo)準(zhǔn)以衛(wèi)生部頒布的 2001 年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》為標(biāo)準(zhǔn)[4]。參照GB 15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定[5，6]，以有致病菌生長或細(xì)菌總數(shù)>20 cfu/cm2的標(biāo)本確認(rèn)為不合格。無致病菌生長且細(xì)菌總數(shù)≤20 cfu/cm2為合格。同時將不合格的標(biāo)本列為陽性，將不合格的標(biāo)本陽性數(shù)除以細(xì)菌的采樣總數(shù)計算為陽性率[7]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

對168例患者麻醉機(jī)使用前后的A、B、C、D、E 5個部位進(jìn)行840次細(xì)菌采樣。在這840個標(biāo)本中共有13個標(biāo)本細(xì)菌總數(shù)>20 cfu/cm2，陽性率1.54%（13/840）。其中A部位發(fā)現(xiàn)2個陽性標(biāo)本，陽性率0.02%；B部位發(fā)現(xiàn)1個陽性標(biāo)本，陽性率0.01%；C部位發(fā)現(xiàn)6個陽性標(biāo)本，陽性率0.07%；D部位發(fā)現(xiàn)3個陽性標(biāo)本，陽性率0.04%；E部位發(fā)現(xiàn)1個陽性標(biāo)本，陽性率0.01%。麻醉前A、B兩個部位細(xì)菌陽性率為0.35%（3/840），麻醉后D、E兩個部位的陽性率為1.1%（9/840）；A、B兩個部位細(xì)菌總陽性率顯著低于麻醉后C、D兩個部位的陽性率（P=0.031）。

2.2 細(xì)菌鑒定結(jié)果

經(jīng)細(xì)菌分析儀鑒定共發(fā)現(xiàn)207株條件致病菌；所檢出的均以需氧菌為主要菌群，未培養(yǎng)出專性厭氧菌；其中麻醉機(jī)進(jìn)氣口8株、出氣口24株、拔管后氣管導(dǎo)管前端培養(yǎng)出現(xiàn)細(xì)菌67株、術(shù)后麻醉機(jī)進(jìn)氣口23株、出氣口85株。革蘭陽性菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性菌主要為黃桿菌屬；真菌主要是酵母樣真菌和類酵母樣真菌。麻醉機(jī)主要通氣口培養(yǎng)出的病原菌及構(gòu)成比見表1。

2.3 患者呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

術(shù)后共有27例患者出現(xiàn)咽喉疼痛、咳嗽咳痰等癥狀，共取樣27次，其中2個培養(yǎng)皿細(xì)菌總數(shù)>20 cfu/cm2，陽性率占14.8%。經(jīng)細(xì)菌分析儀鑒定下呼吸道分泌物中共發(fā)現(xiàn)細(xì)菌53株，全麻患者術(shù)后呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)出的病原菌構(gòu)成比見表2。

2.4 全麻機(jī)械通氣前后與術(shù)后呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的一致性比較

術(shù)后對168例患者進(jìn)行專項隨訪，特別對37例出現(xiàn)咽喉疼痛、咳嗽咳痰等癥狀患者由院感科專業(yè)人員取其呼吸道內(nèi)分泌物（伴有咳嗽的取其呼吸道深部痰液）行細(xì)菌培養(yǎng)。結(jié)果顯示19例以咽喉疼痛為表現(xiàn)的呼吸道分泌物未培養(yǎng)出細(xì)菌；另18例出現(xiàn)咳嗽伴咳痰患者經(jīng)呼吸道分泌物取樣，有1例患者結(jié)果呈陽性，鑒定結(jié)果為金黃色葡萄球菌感染，經(jīng)院感回顧性調(diào)查確認(rèn)該患者與使用過麻醉機(jī)的A、B、C、D、E的5個部位結(jié)果細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果相一致，確認(rèn)為全麻術(shù)后醫(yī)院內(nèi)呼吸道感染發(fā)生，發(fā)生率為0.06%。

3 討論

引起全麻手術(shù)后呼吸道感染因素有多種，但麻醉通氣設(shè)備系統(tǒng)細(xì)菌污染等相關(guān)因素對術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生的影響近來頗受臨床關(guān)注，結(jié)果也不盡相同。多項研究證明由于麻醉機(jī)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和制作材料相當(dāng)復(fù)雜，電子原件多屬于精密儀器，不容易清洗、價格昂貴，且不能一次性使用，國內(nèi)現(xiàn)有的方法不能達(dá)到一用一消毒，其共用部分管道容易引起細(xì)菌定植。麻醉中麻醉機(jī)內(nèi)置通氣回路必須與患者上呼吸道直接相通，患者呼吸道帶有的感染菌群可隨呼出的濕熱氣體在麻醉機(jī)回路內(nèi)循環(huán)，而長期放置于手術(shù)室中的麻醉機(jī)又需要循環(huán)使用，與呼吸機(jī)一樣很可能成為醫(yī)院環(huán)境中最易引起交叉感染的地方。國內(nèi)等研究認(rèn)為全麻氣管插管手術(shù)后并發(fā)呼吸道感染是外科術(shù)后醫(yī)院感染的主要原因之一[8]，術(shù)后呼吸道感染最高可占73.3%[9]。特別是老年患者免疫機(jī)能降低，呼吸道對外來病原菌防御能力下降[10]，在全身麻醉氣管插管術(shù)后更易遭受肺部感染侵襲[11]。

本研究選擇年齡25～45周歲，ASA評級Ⅰ～Ⅱ級的甲狀腺、乳腺手術(shù)患者為研究對象，排除糖尿病、高血壓、呼吸道感染等患者進(jìn)行調(diào)查研究，5個部位取樣840份，其中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性標(biāo)本有13個，不合格率為1.6%，監(jiān)測結(jié)果顯著低于國內(nèi)王伶莉等[12]的研究報道。所有標(biāo)本鑒定后發(fā)現(xiàn)細(xì)菌207株，以需氧菌群為主，未培養(yǎng)出專性厭氧菌等菌屬。由于厭氧菌缺乏完整的代謝酶體系，是人體正常菌群的組成部分，廣泛存在于人體皮膚和腔道的深部黏膜表面，只能在低氧分壓的條件下生長，不能在空氣（18%氧氣）和（或）10%二氧化碳濃度下的固體培養(yǎng)基表面生長。全麻中麻醉機(jī)基本以純氧通氣為主，在這種條件下導(dǎo)致厭氧菌無法生存，這可能是導(dǎo)致細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果低于國內(nèi)其他相關(guān)報道的原因之一。

本研究中168例患者圍術(shù)期并未預(yù)防性使用抗生素，這一措施有效避免了不合理應(yīng)用抗菌藥物易造成體內(nèi)微生物失衡、引起菌群失調(diào)等問題發(fā)生[13]，同時還避免了術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生被掩蓋的可能性。術(shù)后共37例患者發(fā)生咽喉疼痛、咳嗽、咳痰等癥狀，呼吸道分泌物取樣37次，陽性率僅占14.8%，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌53株。在19例出現(xiàn)術(shù)后咽喉疼痛的患者中，術(shù)后隨訪無一例發(fā)生呼吸道感染。原因可能與氣管插管操作、術(shù)中及術(shù)后拔管期口咽部吸痰處理等損傷了患者呼吸道的黏膜、導(dǎo)致術(shù)手咽喉疼痛有關(guān)[14]。其余的18例出現(xiàn)咽喉疼痛伴咳嗽、咳痰的患者，僅確認(rèn)1例患者發(fā)生醫(yī)院感染，感染率0.06%，顯著低于國內(nèi)相關(guān)研究報道[15]。分析上述結(jié)果可能與本研究所選擇的對象較單一有關(guān)；如參與研究患者的年齡相對較輕、無呼吸道特殊疾病史以及嚴(yán)格無菌操作等有效減少機(jī)械通氣后相關(guān)呼吸道感染的發(fā)生。同時醫(yī)院對院感管理有嚴(yán)格要求，主要體現(xiàn)在分級管理（設(shè)院級監(jiān)控-科室監(jiān)控-小組監(jiān)控）上，麻醉科內(nèi)設(shè)有專門的院感監(jiān)控管理員，由專人定期監(jiān)控指導(dǎo)所有全身麻醉的患者使用一次性用品，如螺紋管、人工鼻、氣管導(dǎo)管、一次性咽喉鏡片等人使用，定期抽查手衛(wèi)生等院感高危行為。對備置于層流手術(shù)室內(nèi)的麻醉機(jī)除使用者每日進(jìn)行設(shè)備衛(wèi)生、保養(yǎng)外，還有專業(yè)的設(shè)備保養(yǎng)人員對麻醉機(jī)進(jìn)行定期衛(wèi)生、保養(yǎng)等工作，有效避免麻醉與手術(shù)過程中引起醫(yī)院感染發(fā)生。

直接殺滅傳播媒介上微生物的較好方法是消毒與滅菌，這一方法是醫(yī)院感染控制的重要環(huán)節(jié)[16]。本研究中醫(yī)院除統(tǒng)一使用一次性的麻醉消毒用品外，還有專人對麻醉設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，如應(yīng)用品管圈等管理方式[17]，定期對麻醉機(jī)表面進(jìn)行消毒處理，使血液、黏液等分泌物免于持續(xù)暴露于濕潤和干燥條件下而導(dǎo)致微生物積聚，可以有效減少細(xì)菌傳播與醫(yī)院感染發(fā)生的可能[18]。證明麻醉機(jī)在純氧的條件下厭氧菌等條件致病菌的生存率很低，自身條件比較好的患者正常麻醉機(jī)械通氣術(shù)后患者發(fā)生醫(yī)院感染的可能性并不高，但臨床醫(yī)務(wù)工作者和管理者仍需要充分重視醫(yī)院感染發(fā)生的可能，特別對老年患者或醫(yī)院感染的高發(fā)部位要預(yù)先做好術(shù)前、術(shù)后的呼吸道管理工作以及工作人員的消毒隔離、病房環(huán)境、健康知識宣教[19]以及建立有效的醫(yī)院感染管理制度等[20]，全面有效地預(yù)防術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生。

綜上所述，全麻純氧通氣條件下專性厭氧菌難以生存，機(jī)械通氣后醫(yī)院內(nèi)呼吸感染的發(fā)生率與患者的基本條件、手術(shù)時間、無菌條件、醫(yī)院感染管理工作是否到位等都具有較大的相關(guān)性，更深層次的研究還有待進(jìn)一步開展。

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（收稿日期：2015-11-27）