楊玉華

【摘要】 目的：總結(jié)經(jīng)皮腎鏡腎輸尿管結(jié)石碎石、取石術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理。方法：選擇筆者所在醫(yī)院2013年11月-2015年8月收治的進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的腎輸尿管結(jié)石患者70例，同時(shí)加強(qiáng)了圍手術(shù)期的護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征，加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。結(jié)果：所有患者均接受經(jīng)皮腎鏡腎輸尿管結(jié)石碎石、取石術(shù)治療，有66例患者在進(jìn)行一次手術(shù)之后，成功痊愈；有1例患者由于腎臟鑄行結(jié)石，結(jié)石大，行二期手術(shù)取石后，成功痊愈；有1例患者發(fā)生術(shù)后出血；1例患者發(fā)生尿路感染；1例患者由于術(shù)中操作不慎將腸管刺破，后經(jīng)過(guò)及時(shí)處理，成功痊愈，手術(shù)的成功率為94.3%。結(jié)論：加強(qiáng)經(jīng)皮腎鏡腎輸尿管結(jié)石碎石、取石術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理，是手術(shù)成功的保證。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)； 輸尿管結(jié)石； 圍手術(shù)期； 護(hù)理

中圖分類號(hào) R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）7-0067-03

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL），即俗稱的“打孔取石”，是指在患者腰部建立一條通道，能夠從患者的皮膚直達(dá)腎臟，把腎鏡通過(guò)該通道插入到腎臟，再通過(guò)超聲和激光等碎石工具把結(jié)石擊碎，最后把擊碎的結(jié)石取出。PCNL是一種治療腎結(jié)石的現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)，我國(guó)1985年在北京大學(xué)第一醫(yī)院首次應(yīng)用了這項(xiàng)技術(shù)，現(xiàn)今，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)基本上取代了開(kāi)放手術(shù)取石，每年有數(shù)百例患者接受此手術(shù)。

泌尿系結(jié)石在泌尿系中是一種常見(jiàn)病癥，主要的發(fā)病部位是輸尿管、尿道和膀胱等，是結(jié)石病癥的總稱。其主要特點(diǎn)是尿頻、尿急、尿痛、血尿和不正常尿色等，有的患者有突然劇烈腰痛的感覺(jué)。該病多發(fā)于男性，如果不及時(shí)治療，有可能會(huì)引發(fā)尿路感染，甚至嚴(yán)重影響腎臟的功能。本文選擇筆者所在醫(yī)院2013年11月-2015年8月收治的進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的腎輸尿管結(jié)石患者70例，同時(shí)加強(qiáng)了圍手術(shù)期的護(hù)理，醫(yī)生和患者都比較滿意?，F(xiàn)將經(jīng)皮腎鏡腎輸尿管結(jié)石碎石、取石術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2013年11月-2015年8月收治的進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的腎輸尿管結(jié)石患者70例，男39例，女31例，年齡22～72歲，平均（46±3）歲，其中腎結(jié)石39例，輸尿管結(jié)石28例，腎輸尿管結(jié)石3例。

1.2 治療方法及護(hù)理

此手術(shù)采取全身麻醉的方法麻醉，患者取截石位，麻醉后，在膀胱鏡的引導(dǎo)下，在患者有結(jié)石的一側(cè)輸尿管內(nèi)放置輸尿?qū)Ч?。然后采用患者俯臥體位，在患者結(jié)石一側(cè)的下腹放置一個(gè)小枕墊，在B超的引導(dǎo)下，選擇中盞做穿刺點(diǎn)，因?yàn)楸容^容易取凈結(jié)石，且容易消除腎盂出口的阻塞，然后在腎盂部位進(jìn)行穿刺造瘺，以此作為進(jìn)行手術(shù)的通道。如果發(fā)現(xiàn)結(jié)石，就推入套管，然后將穿刺針拔下，用筋膜擴(kuò)張器經(jīng)皮擴(kuò)張，在此擴(kuò)張的通道中，連接灌洗泵和輸尿管鏡，觀察結(jié)石位置和特點(diǎn)，實(shí)施碎石，同時(shí)利用灌洗泵進(jìn)行逆向沖洗，此項(xiàng)操作既吸收了碎石產(chǎn)生的熱量，使身體組織免于受到碎石產(chǎn)生熱量的損傷，又沖洗了輸尿管鏡，保證了手術(shù)視野的清晰度，最后又將碎石沿著碎石通道沖出體外。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)結(jié)石，則可以將輸尿管拔出體外。同時(shí)加強(qiáng)了圍手術(shù)期的護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征，加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2 結(jié)果

在此次參加研究的患者中，所有70例患者均接受經(jīng)皮腎鏡腎輸尿管結(jié)石碎石、取石術(shù)治療，有66例患者在進(jìn)行一次手術(shù)之后，成功痊愈；有1例患者由于腎臟鑄型結(jié)石，結(jié)石大，行二期手術(shù)取石后，成功痊愈；有1例患者發(fā)生術(shù)后出血；1例患者發(fā)生尿路感染；1例患者由于術(shù)中操作不慎將腸管刺破，后經(jīng)過(guò)及時(shí)處理，成功痊愈，手術(shù)的成功率為94.3%。

3 討論

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前心理護(hù)理 經(jīng)皮腎鏡腎輸尿管結(jié)石碎石、取石術(shù)是一種新興的技術(shù)，在我國(guó)還未全面普及，患者缺乏對(duì)新技術(shù)、新療法的了解，難免會(huì)產(chǎn)生擔(dān)憂和恐懼的心理。針對(duì)患者的這種情況，護(hù)理人員應(yīng)首先給患者進(jìn)行全面、詳細(xì)的解釋說(shuō)明，與患者進(jìn)行交流溝通，消除患者的顧慮，同時(shí)也可以請(qǐng)手術(shù)成功的患者進(jìn)行親身講解，讓他們互相溝通交流，更有利于患者的接受，最后積極配合手術(shù)[1]。

3.1.2 術(shù)前檢查 手術(shù)前要先檢查患者的心肺和肝腎功能，檢查患者的血常規(guī)、尿常規(guī)和便常規(guī)，檢查患者的用藥史和凝血指標(biāo)等。如果有患者長(zhǎng)期服用抗凝血藥，要及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，并要求患者提早停藥，防止因藥物造成術(shù)后大出血，必要的話要另外確定手術(shù)時(shí)間。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)前要行靜脈泌尿系造影，手術(shù)當(dāng)天必須攝腹部X線平片，核實(shí)結(jié)石大小、部位。

3.1.3 術(shù)前體位訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練 經(jīng)皮腎鏡腎輸尿管結(jié)石碎石、取石術(shù)的過(guò)程中要患者采取截石位和俯臥位，截石位是為在患者有結(jié)石的一側(cè)輸尿管內(nèi)放置輸尿?qū)Ч?。手術(shù)的過(guò)程中要長(zhǎng)時(shí)間采取俯臥位，所以患者尤其是肥胖患者在術(shù)前應(yīng)按護(hù)理人員指導(dǎo)練習(xí)俯臥位。同時(shí)患者術(shù)前還應(yīng)在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行呼吸練習(xí)，包括能夠有效增加肺活量，改善肺功能的有效咳嗽和深呼吸，減少患者術(shù)后發(fā)生肺不張和肺部感染等并發(fā)癥的可能。

3.1.4 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備 手術(shù)前患者要在護(hù)理人員的指導(dǎo)下自我清潔皮膚，要同時(shí)為經(jīng)皮腎鏡腎輸尿管結(jié)石碎石、取石術(shù)和開(kāi)放性手術(shù)做好雙重皮膚準(zhǔn)備，因?yàn)槭中g(shù)有各種突發(fā)情況發(fā)生的可能，要隨時(shí)準(zhǔn)備對(duì)術(shù)中臨時(shí)改變手術(shù)方式。要同時(shí)做好腹背側(cè)和會(huì)陰部備皮。

3.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 因?yàn)槭中g(shù)中可能出現(xiàn)大出血等突發(fā)情況，所以要根據(jù)患者的血型準(zhǔn)備全血或紅細(xì)胞。護(hù)理人員要要求患者在術(shù)前12 h禁食，4～6 h禁飲，有特殊要求的情況要與術(shù)日清晨進(jìn)行清潔灌腸，以防止患者在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)嘔吐和排便，污染手術(shù)視野和出現(xiàn)誤吸的情況。術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格控制患者發(fā)生肺部感染和泌尿系感染，因?yàn)槭中g(shù)可能導(dǎo)致感染加重或出現(xiàn)繼發(fā)感染。

3.2 術(shù)中護(hù)理

（1）俯臥時(shí)注意保護(hù)面部，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓，應(yīng)將頭部置于適宜的頭圈上，并保護(hù)好眼睛。（2）術(shù)中沖洗的生理鹽水保持通暢，保證換水時(shí)不斷水。（3）術(shù)中隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，注意患者有何不適，及時(shí)觀察尿液及灌注液的顏色，出血多時(shí)遵醫(yī)囑用好止血藥或終止手術(shù)，巡回護(hù)士密切觀察患者呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、灌洗液的出入量等，及時(shí)觀察患者有無(wú)稀釋性低鈉血癥的征象。（4）使用超聲吸引時(shí)，一定要保持吸引有效，以確保超聲碎石的效果及超聲探針的保護(hù)。（5）術(shù)中搬動(dòng)患者要注意保護(hù)各引流管，以防脫出[2]。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 繼續(xù)觀察患者病情 手術(shù)后24 h為關(guān)鍵時(shí)期，要嚴(yán)格觀測(cè)患者的脈搏、血壓、血氧飽和度和呼吸。如果患者出現(xiàn)心律加快和血壓下降等癥狀，要馬上考慮是否有腎內(nèi)大血管損傷，甚至最后發(fā)生大出血的可能；術(shù)后要求患者盡量臥床休息1～2 d，防止出現(xiàn)胸悶及氣促，最后導(dǎo)致氣胸。

3.3.2 術(shù)后飲食 針對(duì)醫(yī)囑予以術(shù)后飲食，部分患者術(shù)后無(wú)法進(jìn)食需及時(shí)對(duì)其進(jìn)行口腔護(hù)理，術(shù)后第1天予以流質(zhì)食物，囑咐患者少食易脹氣的食物或甜食，通常需食營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，能夠進(jìn)食軟食者可進(jìn)食含豐富纖維素的食物或蔬菜水果，使術(shù)后無(wú)通便障礙。術(shù)后多飲水，飲水量在2000 ml以上[3]。

3.3.3 加強(qiáng)引流管的護(hù)理 經(jīng)皮腎鏡腎輸尿管結(jié)石碎石、取石術(shù)術(shù)后常規(guī)腎造瘺能夠起到引流和壓迫止血的作用，一般情況下，腎造瘺管在術(shù)后2～4 h夾閉，以利用腎盂內(nèi)的壓力止血。開(kāi)放腎造瘺管對(duì)于需做二期取石的患者尤為重要，因?yàn)樗嵌谑中g(shù)的主要工作通道。因此必須加強(qiáng)腎造瘺管的有效固定，嚴(yán)防脫落。指導(dǎo)患者變換體位時(shí)注意保護(hù)腎造瘺管，勿使管道扭曲及過(guò)度牽拉，導(dǎo)致松脫或出血[4]。在腎造瘺期間，要將導(dǎo)尿管妥善固定好，保持患者會(huì)陰部潔凈，護(hù)理人員要鼓勵(lì)患者增加飲水量，以增加排尿量，這樣有助于殘余碎結(jié)石的排出，如果導(dǎo)尿管被結(jié)石或者血塊堵塞，可以反復(fù)用生理鹽水沖洗并且不斷擠壓導(dǎo)管壁，直至導(dǎo)尿管流暢。護(hù)理人員要隨時(shí)觀察患者是否出現(xiàn)腰酸和腹脹等癥狀，如果有要及時(shí)通知主治醫(yī)師，有可能是尿液外漏或者穿孔。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

3.4.1 術(shù)后出血 經(jīng)皮腎鏡腎輸尿管結(jié)石碎石、取石術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥為血尿和發(fā)熱等，其中最常見(jiàn)的是血尿，通常情況下兩日內(nèi)停止，如果情況加重，說(shuō)明腎臟內(nèi)部有活動(dòng)性出血。此時(shí)，可以拉帶引流管壓迫止血，同時(shí)護(hù)理人員要要求患者延遲臥床時(shí)間，要多吃可以防止便秘的富含粗纖維的蔬菜和水果，必要時(shí)可以適當(dāng)加一些止血的藥物。

3.4.2 感染 為避免術(shù)后發(fā)生感染，要求護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)引流管的護(hù)理，避免發(fā)生引流液的逆流而引起感染。如果已經(jīng)發(fā)生感染，要及時(shí)給患者應(yīng)用抗生素。

3.4.3 尿外滲 此并發(fā)癥在術(shù)后也比較常見(jiàn)，發(fā)生的原因主要有手術(shù)中鞘管脫出，導(dǎo)致沖洗液直接滲漏到腎周?chē)?，另外，尿液?jīng)穿刺擴(kuò)張的皮腎隧道滲至腎周和體外也會(huì)引起尿外滲。如果量大，就要進(jìn)行腎周引流。

3.4.4 周?chē)K器損傷 在術(shù)中腎實(shí)質(zhì)撕裂或穿破、出血、感染、損傷周?chē)K器時(shí)有發(fā)生，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的主訴及腹部體征。觀察患者是否訴腹痛，查體腹部是否有壓痛，腹部是否有包塊或腹部膨隆。如果出現(xiàn)腹部有壓痛、腹脹等情況，立即報(bào)告醫(yī)生，可行床邊B超，檢查是否存在臟器的出血等損傷，并及時(shí)予以對(duì)癥處理。

3.4.5 腹腔積液 因術(shù)中使用一定壓力的大量灌洗液，以保持手術(shù)術(shù)野的清晰并帶出結(jié)石碎屑，所以灌洗液外滲是經(jīng)皮腎鏡常見(jiàn)并發(fā)癥。術(shù)后護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意傾聽(tīng)患者的主訴，觀察有無(wú)腹脹、腹痛等表現(xiàn)及有無(wú)壓痛、反跳痛等腹部體征變化，若出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。少量積液可自行吸收，囑半臥位休息，患者腹脹短期內(nèi)可消失；腹腔積液較多時(shí)，應(yīng)在B超定位下穿刺抽吸，并留置腹腔引流管引流，同時(shí)給予加強(qiáng)抗感染和其他對(duì)癥處理措施[5]。

3.5 出院指導(dǎo)

護(hù)理人員要嚴(yán)格叮囑患者切忌出院后立刻做劇烈運(yùn)動(dòng)，包括下蹲起立和繁重的體力勞動(dòng)等，要叮囑患者繼續(xù)大量飲水，術(shù)后1個(gè)月返院拔出輸尿管導(dǎo)管，如有腰痛、血尿等不適及時(shí)返院就診。

參與本研究患者的手術(shù)成功率為94.3%，可以說(shuō)明，對(duì)經(jīng)皮腎鏡腎輸尿管結(jié)石碎石、取石術(shù)的患者實(shí)施圍手術(shù)期有效的護(hù)理，有利于患者康復(fù)，值得廣泛推廣使用。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2015-11-09）