王國鋒

[摘要] 目的 探討不同治療方式在旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用效果。 方法 選取2015年1～6月我院骨科收治旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者，共80例。根據(jù)保守療法、手術(shù)療法適應(yīng)證進(jìn)行分組，保守組和手術(shù)組各40例。比較兩種治療方式在踝關(guān)節(jié)功能癥狀改善情況以及住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異。 結(jié)果 手術(shù)組旋后外旋型Ⅲ度患者經(jīng)治療后優(yōu)良率為94.44%（17/18），明顯高于保守組（P<0.05）。保守組旋后外旋型Ⅳ度患者住院時間為（10.2±0.3）d，明顯低于手術(shù)組（P<0.05）。兩組旋后外旋型Ⅲ度、Ⅳ度患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療與保守方法治療對旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者均有一定的治療效果，但對于Ⅲ度骨折患者而言，選用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)療法更有利于患者踝關(guān)節(jié)癥狀功能的改善，而對于Ⅳ度骨折患者而言，選用保守方法的住院時間更短，并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示臨床需謹(jǐn)慎選用治療方法。

[關(guān)鍵詞] 踝關(guān)節(jié)骨折；旋后外旋型；并發(fā)癥

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）07-0052-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of different treatment modalities in supination external rotation type Ⅲ， Ⅳ degree ankle fracture application effect. Methods From January to June 2015 in our hospital，selected 80 cases with orthopedic admitted supination external rotation type Ⅲ， Ⅳ degree ankle fracture patients，according to conservative treatment， indications for surgical therapy group， the conservative group included 40 patients， the surgery group included 40 patients.The ankle function improvement of symptoms and hospitalization time，the complication rate aspect were compared. Results The surgery group rotation external rotation type Ⅲ patients after treatment was 94.44% excellent （17/18），significantly higher than the conservative group， by testing data comparison was statistically significant between two groups（P<0.05）. Conservative group Ⅳ supination external rotation patient hospital stay was（10.2±0.3） d，significantly lower than the surgery group， data comparison between groups was statistically significant（P<0.05）. Two supination external rotation degree Ⅲ，Ⅳ degree complication rates had no significant difference（P>0.05）. Conclusion Open reduction and internal fixation surgery and conservative approach to treatment of supination external rotation type Ⅲ， Ⅳ degree ankle fracture patients have a therapeutic effect， but the degree to Ⅲ fracture patients， the choice of open reduction and internal fixation Therapy is more conducive to improve the symptoms of patients with ankle function， and for the degree Ⅳ fracture patients， the choice of a conservative approach of shorter hospital stays， lower complication rate， suggesting that the choice of clinical treatment need to be cautious.

[Key words] The ankle fracture； After turning the screw type； Complications

踝關(guān)節(jié)骨折為骨科多發(fā)性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病癥，約占全身骨折3.9%左右[1-3]。踝關(guān)節(jié)骨折中又以旋后外旋型骨折常見，此類骨折是當(dāng)足處于后旋位置時，距骨受外旋力或小腿內(nèi)旋時距骨受相對外旋外力影響所致骨折[4]。臨床將此類骨折納入不穩(wěn)定性骨折范疇中。目前針對旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折可采取的治療方法包括手術(shù)治療、保守治療兩類。不同治療方法具有相應(yīng)的優(yōu)勢，臨床在選擇治療方法時尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。為探討觀察不同治療方式在旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用效果，本研究分析2015年1～6月我院骨科收治旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者共80例采取保守、手術(shù)療法的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1～6月我院骨科收治旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者80例。根據(jù)保守療法、手術(shù)療法適應(yīng)證進(jìn)行分組，保守組和手術(shù)組各40例。其中保守組中男23例，女17例，年齡25～68周歲，平均（43.1±2.6）歲，Ⅲ度19例，Ⅳ度21例；手術(shù)組中男18例，女22例，年齡25～68周歲，平均（42.5±1.8）歲，Ⅲ度18例，Ⅳ度22例，兩組患者一般資料比較無明顯差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 保守組 采取保守療法。患者保持平臥體位，1名助手手握患者足前、足跟部，另1名助手雙手握住患者患肢小腿近端并向上牽引，2名助手相互配合縱向?qū)範(fàn)恳?，以?nèi)踝骨折塊被牽開為標(biāo)準(zhǔn)。1名操作者按住患者脛骨內(nèi)側(cè)內(nèi)踝骨折線，另一手按壓外踝部位，雙手用力對向扣擠，對外踝部位骨折進(jìn)行復(fù)合，同時糾正下脛骨、腓骨聯(lián)合移位、分離。同時在踝關(guān)節(jié)背伸狀態(tài)下用關(guān)節(jié)囊拉下后踝，使距骨達(dá)到復(fù)位狀態(tài)。當(dāng)骨折部位復(fù)位達(dá)到滿意狀態(tài)后，安排1名助手維持踝關(guān)節(jié)內(nèi)范圍以及關(guān)節(jié)活動度，并用石膏托進(jìn)行外固定處理。在保守治療干預(yù)后遵醫(yī)囑用消腫類藥物干預(yù)，根據(jù)患肢腫脹程度及時對藥物使用劑量以及石膏外托松緊度進(jìn)行調(diào)節(jié)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉。

1.2.2 手術(shù)組 采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。有合并后踝骨折癥狀的患者，選擇踝關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路，將腓骨長短肌腱向前外側(cè)牽拉來，將腓骨骨折端充分暴露于手術(shù)操作視野下，并將防滑鋼板安裝于腓骨骨折端外側(cè)，后踝固定方式則采用可吸收釘固定方法。針對未見后踝合并骨折的患者，應(yīng)用鋼板重建術(shù)式在外踝關(guān)節(jié)外側(cè)安置重建鋼板，妥善復(fù)位并固定。術(shù)后遵醫(yī)囑用抗生素類藥物進(jìn)行干預(yù)，聯(lián)合應(yīng)用消腫止痛藥物，指導(dǎo)患者視情況進(jìn)行早期功能鍛煉。骨折部位完全愈合后取出內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者在踝關(guān)節(jié)功能癥狀改善情況及住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率。踝關(guān)節(jié)功能癥狀改善按照如下標(biāo)準(zhǔn)評定優(yōu)良率：①優(yōu)：Mazur評分>92分，踝關(guān)節(jié)無腫脹，步態(tài)正常，活動不受限；②良：Mazur評分87～92分，踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，步態(tài)基本正常，活動度受限1/4以內(nèi)；③可：Mazur評分65～86分，踝關(guān)節(jié)中度腫脹，步行有疼痛感，活動度受限1/2；④差：Mazur評分<65分，踝關(guān)節(jié)重度腫脹，步態(tài)疼痛感劇烈，活動完全受限[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組踝關(guān)節(jié)癥狀功能改善情況比較

兩組旋后外旋型Ⅳ度患者經(jīng)治療后優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.156，P>0.05）；手術(shù)組旋后外旋型Ⅲ度患者經(jīng)治療后優(yōu)良率為94.44%（17/18），明顯高于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.579，P<0.05）。

2.2 兩組患者住院時間比較

手術(shù)組旋后外旋型Ⅲ度患者住院平均時間為（13.2±1.1）d，旋后外旋型Ⅳ度患者住院平均時間為（18.9±1.3）d；保守組旋后外旋型Ⅲ度患者住院平均時間為（11.1±1.5）d，旋后外旋型Ⅳ度患者住院平均時間為（10.2±0.3）d。兩組旋后外旋型Ⅳ度患者住院時間經(jīng)比較無明顯差異（t=1.0.97，P>0.05）；保守組旋后外旋型Ⅳ度患者住院時間為（10.2±0.3）d，明顯低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.887，P<0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

手術(shù)組旋后外旋型Ⅲ度患者并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%（2/18），其中2例為骨折未愈合，旋后外旋型Ⅳ度患者并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%（4/22），其中3例為骨折未愈合，1例為畸形愈合；保守組旋后外旋型Ⅲ度患者并發(fā)癥發(fā)生率為15.79%（3/19），其中1例為骨折未愈合，2例為畸形愈合，旋后外旋型Ⅳ度患者并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%（5/21），其中3例為骨折未愈合，2例為畸形愈合。兩組旋后外旋型Ⅲ度、Ⅳ度患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

已有研究認(rèn)為[8-10]，踝關(guān)節(jié)作為人體結(jié)構(gòu)中典型的鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)，具有適配性高的特點(diǎn)。從人體工程力學(xué)上看，距骨僅能夠在踝穴內(nèi)進(jìn)行跖屈以及背伸動作，正常情況下可能在踝穴內(nèi)出現(xiàn)輕微的內(nèi)翻或外翻，但不會發(fā)生旋轉(zhuǎn)。距下關(guān)節(jié)正常情況下的關(guān)節(jié)活動度在40°左右。踝關(guān)節(jié)活動功能以及距下關(guān)節(jié)的內(nèi)翻、外翻共同形成一個萬向平臺活動，是踝關(guān)節(jié)活動狀態(tài)的最主要影響要素，并決定了步態(tài)的情況[11，12]。當(dāng)高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)受到損傷后，患者關(guān)節(jié)軟骨壓力負(fù)荷水平將有瞬時性增加的趨勢，致使患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究中所納入研究的踝關(guān)節(jié)骨折患者為旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折，患者所受暴力創(chuàng)傷大，短期內(nèi)可能導(dǎo)致踝部組織產(chǎn)生腫脹，此時若直接行急診手術(shù)處理可能造成腫脹感加劇，后期繼發(fā)皮膚壞死、感染等癥狀，對患者踝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生不良影響[13]，因此，從遠(yuǎn)期功能康復(fù)的角度上考慮，多建議此類患者行擇期手術(shù)或保守治療[14，15]。

本研究中數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)組旋后外旋型Ⅲ度患者經(jīng)治療后優(yōu)良率為94.44%（17/18），明顯高于保守組（P<0.05），說明對于旋后外旋型Ⅲ度踝關(guān)節(jié)骨折患者而言，在患者可耐受手術(shù)的前提下，建議優(yōu)先選擇手術(shù)療法，使踝關(guān)節(jié)骨折部位能夠盡早達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位，幫助患者早期進(jìn)行功能鍛煉，以達(dá)到修復(fù)損傷韌帶的效果。實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)療法，能夠幫助患者恢復(fù)踝穴的完整性，恢復(fù)距骨正常位置，同時可對關(guān)節(jié)內(nèi)嵌入組織進(jìn)行有效清理，對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重建有重要效果。同時，研究數(shù)據(jù)還顯示，保守組旋后外旋型Ⅳ度患者住院時間為（10.2±0.3）d，明顯低于手術(shù)組（P<0.05），說明對于旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者而言保守治療更加能夠促進(jìn)患者的早期恢復(fù)，有利于患者早期展開功能鍛煉，對減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量水平均有確切價值。

綜上，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療與保守方法治療對旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者均有一定的治療效果，但對于Ⅲ度骨折患者而言，選用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)療法更有利于患者踝關(guān)節(jié)癥狀功能的改善，而對于Ⅳ度骨折患者而言，選用保守方法的住院時間更短，并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示臨床需謹(jǐn)慎選用治療方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 竇叢輝，馬信龍，徐衛(wèi)國，等. 旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折保守治療的療效分析[J]. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，19（4）：333-335.

[2] 王鵬舉，齊尚鋒，趙忠磊，等. 旋后外旋型Ⅲ度、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療體會[J]. 長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010， 26（6）：938-939.

[3] 孔祥標(biāo)，李銘雄，張細(xì)祥，等. 閉合復(fù)位克氏針及空心釘內(nèi)固定治療旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折[J]. 臨床骨科雜志，2011，14（5）：545-547.

[4] 王旭，馬昕，張超，等. 三角韌帶損傷在旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折治療中的意義[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)外科，2012， 5（4）：315-319.

[5] 王濤，董建卓，趙海濤，等. 旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折非手術(shù)與手術(shù)治療效果比較分析[J]. 河北醫(yī)藥，2015，37（14）：2141-2143.

[6] 林喬齡，李民，魏雙勝，等. 不同固定位置治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的病例對照研究[J]. 中國骨傷，2012，25（1）：39-41.

[7] 齊越峰，陳福林，鮑樹仁，等. 四步正踝法治療Ⅱ度以上旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的病例對照研究[J]. 中國骨傷，2012，25（8）：634-638.

[8] 齊東彪. 可吸收螺釘及分叉克氏針治療踝關(guān)節(jié)骨折45例[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（9）：150，152.

[9] 金林海，萬利桂，尚文釗，等. 切開復(fù)位內(nèi)固定治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的療效觀察[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，34（3）：319-321.

[10] 李軍，柴衛(wèi)兵，盧宏章，等. 老年踝關(guān)節(jié)旋后外旋型骨折金屬植入物內(nèi)固定方式及內(nèi)固定物選擇[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（26）：4907-4910.

[11] 黃華明，徐宏亮，孫建飛，等. 腓骨鉤鋼板治療老年患者旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的臨床效果[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，18（8）：1266-1267.

[12] 朱培楊，周瑋，李建有，等. 多層螺旋CT三維重建技術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折診斷和術(shù)后評估中的應(yīng)用價值[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（30）：34-36，39.

[13] 李法年. 用保守療法與手術(shù)療法治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效比較[J]. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，16（18）：284-285.

[14] 陳振東，劉建華，曲國勝，等. 旋后外旋和旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的療效分析[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué)，2015，8（14）：54-55.

[15] 呂肖峰，柳忠興. 保守治療法與手術(shù)治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折療效比較研究[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2014，16（23）：5103.

（收稿日期：2015-11-07）