王小東　薛改琴

摘要：目的 彩色多普勒超聲在評價乳腺癌新輔助化療療效中的價值。方法 回顧性分析108例女性乳腺癌患者（109個病灶）資料，包括化療前的超聲檢查、經(jīng)超聲引導(dǎo)下活檢病理結(jié)果以及術(shù)前超聲再檢查和術(shù)后病理資料?？偨Y(jié)乳腺癌病灶新輔助化療前后的超聲聲像圖特征（大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、血流等級）變化，同時與病理對比分析。結(jié)果 108例患者中的102個病灶新輔助化療前后的大小及血流等級可進行對比分析，93個病灶新輔助化療前后的聲像圖特征（形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲）可進行對比分析。①大小變化：102個病灶最大切面兩徑線差異有統(tǒng)計學(xué)意義。79.4%病灶體積縮小，11.8%體積增大，8.8%病灶消失。②分組比較療效：依據(jù)病灶最大徑線分為四組（≤2cm組、2～3組、3～4組、大于4cm組），有效率依次為57.1%、50%、55.6%、57.71%，四組病灶有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。③聲像圖特征變化：病灶新輔助化療前后形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲無明顯變化。④血流等級變化：依據(jù)RECIST1.1標準分為有效組和無效組。有效組病灶血流等級變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義，病灶化療后血流等級較化療前下極，化療前以2、3級為主，化療后以0、1級。無效組病灶血流等級變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，化療前后血流等級無差異，以2、3級為主。⑤病灶新輔助化療后超聲與術(shù)后大體病理比較（病灶是否具體、可測量比較）：71.6%病灶化療后超聲和術(shù)后大體病理一致，28.4%病灶化療后超聲與術(shù)后病理不一致。結(jié)論 彩色多普勒超聲在乳腺癌新輔助化療前后分析大小、血流等級變化，有助于臨床醫(yī)生評價新輔助化療療效。

關(guān)鍵詞：超聲；乳腺癌；新輔助化療；病理

乳腺癌的新輔助化療是在術(shù)前應(yīng)用化療藥物來縮小病灶、消除全身其他潛在微小轉(zhuǎn)移灶，進而降低臨床分期，提高手術(shù)成功率以及提高治療的病理完全緩解率[1]，同時還可探測藥物敏感性，為臨床治療決策提供幫助的治療方法。本研究探討彩色多普勒超聲在評價乳腺癌新輔助化療療效中的價值。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2011年1月～2014年12月108例女性乳腺癌患者的臨床資料、病理資料、新輔助化療前后的超聲檢查資料。患者年齡26～71歲，平均年齡47.86歲。右側(cè)50例、左側(cè)58例，共109個觀察病灶。102例單側(cè)單發(fā)，1例單側(cè)多發(fā)，5例結(jié)構(gòu)紊亂。所有患者化療前經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理證實為乳腺癌：其中浸潤性導(dǎo)管癌99例、浸潤性導(dǎo)管癌合并部分導(dǎo)管內(nèi)癌5例、浸潤性小葉癌3例、粘液癌1例，所有患者行2～6療程的新輔助化療，用TAC或TA化療方案，在新輔助化療結(jié)束后均行乳腺癌改良根治術(shù)。

1.2 儀器和方法 百勝DU-8、GE Logiq-9、Philips IU22彩色多譜勒超聲診斷儀，頻率7～17MHZ高頻線陣探頭。

1.3 評價指標及分組方法

1.3.1超聲與病理觀察指標 ①超聲觀察指標：病灶新輔助化療前后大?。ㄗ畲笄忻鎯蓚€徑線）、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流等級（Adler[2]的半定量法）。②病理觀察指標：大體（最大切面兩個徑線）及鏡下病理描述、病理診斷。

1.3.2 分組方法 依據(jù)實體瘤治療療效評價標準（RECIST1.1）將病灶分為有效組（CR+PR）和無效組（SD+PD）、分別比較兩組病灶新輔助化療前后血流等級變化。依據(jù)病灶新輔助化療前最大徑線分組比較不同大小病灶新輔助化療療效。

1.3.3病灶新輔助化療后超聲與術(shù)后大體病理比較標準 ①具體病灶組：病灶輪廓清晰，大小可測量；②無病灶組：病灶消失；③不具體病灶組：病灶病灶輪廓不清晰，無法測量大小。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用？字2檢驗，以P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1新輔助化療前后病灶大小變化

2.1.1本組109個病灶中的102個病灶新輔助化療前后同一切面兩個徑線（若化療后超聲病灶消失，兩徑線均為0）可進行對比。兩徑線分別經(jīng)配對樣本t檢驗：病灶較大及較小徑線（t=8.553，P=0.000）和（t=11.908，P=0.000），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即病灶新輔助化療前后大小變化有差異。

2.1.2 另外7個病灶新輔助化療前后的大小難以對比分析（無法統(tǒng)計學(xué)檢驗）。其中5個病灶化療前超聲檢查顯示結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)，化療后1個結(jié)構(gòu)無異常，1個較前具體，其他3個病灶仍然顯示結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)；1例化療前為單一病灶，而化療后超聲檢查顯示多個小病灶；1個病灶化療前較具體，而化療后顯示結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)。

2.2新輔助化療前后病灶聲像圖變化 本組109個病灶其中的93個病灶新輔助化療前后的聲像圖特征（形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲）無明顯變化。腫瘤形態(tài)均呈無明顯變化的不規(guī)則；邊界均呈無明顯變化的不清以及內(nèi)部均為無明顯變化的不均勻低回聲。另外16個病灶化療前后的聲像圖特征無法進行對比：具體為9個病灶化療前較具體，化療后消失；5個病灶化療前超聲檢查顯示結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)，化療后3個仍然顯示結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)，1個消失，1個較前具體；1個病灶化療前較具體，化療后超聲顯示結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)；1個病灶化療后顯示為多個小病灶。

2.3 新輔助化療前后病灶血流等級變化 依據(jù)RECIST 1.1本組109個病灶中的102個病灶分為有效組56個病灶和無效組46個病灶的血流變化情況見表1。有效組病灶新輔助化療前后血流等級變化統(tǒng)計學(xué)分析（？字2=6.577、P=0.01）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即病灶新輔助化療前后血流等級有差異。無效組病灶新輔助化療前后血流等級變化統(tǒng)計學(xué)分析（？字2=0.087、P=0.768）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即病灶新輔助化療前后血流等級無差異。

2.4不同大小病灶新輔助療效比較 依據(jù)病灶最大徑線將102個病灶分為四組：≤2cm組、2～3cm組、3～4cm組、>4cm組。依據(jù)RECIST 1.1分別計算四組病灶有效病灶數(shù)（CR+PR）和無效病灶數(shù)（SD+PD）。四組病灶新輔助化療療效情況見表2。>4cm組的有效率最高，為57.7%；2～3cm組的有效率最低，為50%。四組經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析（χ2=0.369、P=0.947）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即四組病灶有效率無差異。

2.5病灶的新輔助化療后超聲與術(shù)后大體病理比較 ①新輔助化療后超聲所見具體病灶組96個病灶：73個術(shù)后大體病理可見具體病灶，占總體比例66.9%；23個術(shù)后大體病理無病灶，占總體比例21.1%。②新輔助化療后超聲所見無病灶組9個病灶：5個術(shù)后大體病理無病灶，占總體比例4.6%；4個術(shù)后大體病理見具體病灶，占總體比例3.7%。③新輔助化療后超聲所見不具體病灶組4個病灶，2個術(shù)后大體病理可見具體病灶、2個術(shù)后大體病理見不具體病灶，占總體比例3.7%。

3討論

3.1超聲聲像圖特征在分析新輔助化療前后中的價值

3.1.1從資料結(jié)果顯示 109個病灶中的102個病灶新輔助化療后，81個縮小，占總體比例81%；12例增大，占總體比例11.8%；9例消失，占總體比例8.8%。即多數(shù)病灶新輔助化后縮小，這就能間接幫助臨床醫(yī)評價新輔助化療療效、制定治療方案。另外7個病灶，由于新輔助化療前或新輔助化療后的大小無法測量，臨床醫(yī)生無法通過比較病灶化療前后大小來評價化療療效。但是其中1個病灶化療后消失及1個病灶較化療前具體是否可以認為化療有效，有待進一步探討。

3.1.2 本次結(jié)果中顯示109個病灶中的93個病灶新輔助化療前后形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲無明顯變化，說明這些聲像圖特征不能幫助臨床醫(yī)生評價新輔助化療療效，這與一些研究報道一致[3]。這其中的原因可能是化療前后病灶形態(tài)學(xué)特征的改變比較細微，聲像圖難以反映。其余16個病灶新輔助化療前后形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲無法對比。

3.1.3 本研究依照化療前病灶的大小將其分為四組，其結(jié)果顯示四組病灶有效率無差異，說明療效與化療前病灶大小無明顯關(guān)系。表明臨床無法通過治療前病灶的大小預(yù)測其療效的。

3.2 新輔助化療前后病灶血流等級變化 乳腺癌為富血供腫瘤，病灶供血動脈增粗增多尤為明顯，在腫瘤區(qū)形成豐富的血管網(wǎng)絡(luò)，隨著腫瘤的生長不斷更新增加血管數(shù)目，腫瘤測動脈比檢測大3倍[4]。彩色多普勒超聲顯示病灶的血流豐富程度。因此病灶血流變化能間接反映新輔助化療療效。有效組病灶化療后血流等級較化療前下降，化療前以2、3級為主，化療后病灶血流等級以0、1級，這與孟方、李征毅等學(xué)者研究報道結(jié)果相似[5]。無效組病灶化療前后后血流等級無差異，以2、3級為主。這是由于化療后腫瘤變性壞死，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部血管的栓塞萎陷、閉塞，腫瘤內(nèi)血流速度降低，腫瘤供血不足，進一步促進腫瘤變性壞死，腫瘤內(nèi)血流信號減少或消失，反映有效組病灶化療后血流等級下降[6]。無效組病灶血流等級下降不明顯，分析原因可能與對化療藥物不敏感，腫瘤內(nèi)部血管的栓塞萎陷、閉塞不明顯等有關(guān)。為此在病灶新輔助化療的過程中定期觀察病灶血流等級的變化反映所用方案的有效性，提示臨床調(diào)整用藥方案。

3.3 新輔助化療后超聲檢查與術(shù)后大體病理比較分析。

3.3.1個病灶化療后超聲檢查和術(shù)后大體病理均可見具體病灶，病灶鏡下病理可見癌細胞；5個病灶化療后超聲檢查未見具體病灶，同時術(shù)后大體病理未見具體病灶，病灶鏡下未見癌細胞。這就間接說明超聲檢查病灶大小有助于臨床醫(yī)生評價化療療效。

3.3.2 23個病灶化療后超聲檢查可見具體病灶，而術(shù)后大體病理未見具體病灶：病灶鏡下病理描述多為乳腺小葉間纖維組織增生、玻變，其間可見瘤細胞團呈浸潤性生長，部分區(qū)域瘤細胞退變固縮。我們通過術(shù)后鏡下病理描述，認為這可能是因為病灶化療藥物較敏感，化療后部分壞死，部分退變，壞死部分被慢性炎細胞，灶性肉芽組織形成所取代，或者整體壞死，被其他正常細胞取代，但形態(tài)學(xué)未見明顯變化，所以超聲仍然可見具體病灶，這就說明化療后超聲檢查誤將已經(jīng)壞死、退變或被肉芽組織取代的組織當(dāng)做癌組織。超聲在評價這些對化療藥物較敏感的病例時，有可能做出錯誤的判斷，導(dǎo)致過低估計新輔助化療療效。

3.3.3 4個病灶化療后超聲檢查未見具體病灶，而術(shù)后大體病理可見具體病灶：回顧這些病灶的術(shù)后鏡下病理描述，超聲未見具體病灶的原因是化療后殘余的腫瘤細胞以單個細胞的形式散在分布，原始的間質(zhì)框架通常仍然保留完整。這或許可解釋新輔助化療后腫塊癌細胞退化但仍有癌殘留，超聲下卻無法識別而認為癌灶完全消失，僅見間質(zhì)水腫[7]。這時化療后超聲檢查所顯示的病灶消失并非真正的病灶消失。這就導(dǎo)致過高估計新輔助化療療效，進而影響臨床決策。

4結(jié)論

多數(shù)乳腺癌病灶新輔助化療前后大小、血流等級有變化，這些聲像圖特征能間接幫助臨床醫(yī)生評價新輔助化療療效，但病灶大小與新輔助化療療效無明顯關(guān)系；病灶新輔助化療在形態(tài)、邊界、回聲無益于臨床醫(yī)生評價新輔助化療療效。少數(shù)病灶在新輔助化療前后大小、血流等級來評價存在過低或過高判斷新輔助化療的療效。

參考文獻：

[1]王少華，于澤平，李寧，等.乳腺癌新輔助化療的現(xiàn)狀和展望[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2008，21（09）：986-989，993.

[2]Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of the breast cancer：preliminary findings[J].Ultrasound Med Biol，1990，16：553.

[3]董婷，魏巍，張聰建.28例乳腺癌新輔助化療后的超聲表現(xiàn)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（20）：100.

[4]許彪，莊亞強，劉惕生，等.乳腺癌DSA造影及術(shù)前超選擇性動脈化療栓塞[J].介入放射學(xué)雜志，2011，20（09）：696-699.

[5]孟方，李征毅，喬軍，等.彩色多普勒超聲在乳腺癌新輔助化療療效評價中的應(yīng)用[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（07）：612-615.

[6]趙紅梅，張恒偉，王雁.應(yīng)用彩色多普勒超聲評價乳腺癌新輔助化療前后的療效[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2006，13（02）：155-156.

[7]陳雅玲，曾煒，常才.乳腺癌新輔助化療療效的超聲評價及與組織病理學(xué)的相關(guān)性[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2010，19（12）：1059-1063.

編輯/申磊