王海陽(yáng)

（無(wú)錫市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心 無(wú)錫 214011）

無(wú)錫市醫(yī)保智能監(jiān)控體系建設(shè)的實(shí)踐探索

王海陽(yáng)

（無(wú)錫市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心 無(wú)錫 214011）

無(wú)錫市于2012年啟動(dòng)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，四年來(lái)，通過(guò)不斷創(chuàng)新監(jiān)控規(guī)則，豐富監(jiān)控手段，注重基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的完善和規(guī)范，構(gòu)建出兩定機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和參保人等多維度，具備事前、事中和事后三個(gè)延伸端口的醫(yī)保智能監(jiān)控體系。2015年，追回醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用2300萬(wàn)元，可統(tǒng)計(jì)的間接遏制醫(yī)療費(fèi)用近1億元，醫(yī)療費(fèi)用從歷年20%以上的增幅控制到8%以內(nèi)，且2016年實(shí)現(xiàn)了歷年醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)高漲后的首次下降，監(jiān)控效果顯著。

智能監(jiān)控；醫(yī)療保險(xiǎn)；監(jiān)控規(guī)則

近年來(lái)，無(wú)錫市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)。截至2016年10月，全市總參保人數(shù)達(dá)到428.3萬(wàn)。其中，市區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為193.6萬(wàn)人，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為102.1萬(wàn)人，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)99%。市區(qū)醫(yī)保協(xié)議兩定機(jī)構(gòu)達(dá)到了892家，系統(tǒng)日交易量達(dá)13.06萬(wàn)筆，日均發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用3208.94萬(wàn)元，年結(jié)算資金達(dá)705733萬(wàn)元。隨著高額醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生，騙保、違規(guī)等現(xiàn)象頻繁發(fā)生，醫(yī)?；鹆魇эL(fēng)險(xiǎn)加大。

為加強(qiáng)監(jiān)管，遏制違規(guī)行為，無(wú)錫市于2012年5月啟動(dòng)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，著力打造基礎(chǔ)扎實(shí)、結(jié)構(gòu)科學(xué)、流程規(guī)范的系統(tǒng)化醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)。四年來(lái)，通過(guò)注重基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的完善和規(guī)范，不斷創(chuàng)新監(jiān)控規(guī)則，豐富監(jiān)控手段，構(gòu)建出兩定機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和參保人等多維度，具備事前、事中和事后三個(gè)延伸端口的醫(yī)保智能監(jiān)控體系。2015年，追回醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用2300萬(wàn)元，可統(tǒng)計(jì)的間接遏制醫(yī)療費(fèi)用近1億元，醫(yī)療費(fèi)用從歷年20%以上的增幅控制到8%以內(nèi)。2016年上半年，實(shí)現(xiàn)了歷年醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)高漲后的首次下降，與2015年同期相比，住院醫(yī)療總費(fèi)用下降2.44%，大病保險(xiǎn)理賠額下降20.64%，取得了顯著的監(jiān)控效果。無(wú)錫市智能監(jiān)控審核架構(gòu)見圖1。

圖1 無(wú)錫市智能監(jiān)控審核架構(gòu)

1 夯實(shí)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)基礎(chǔ)

標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、完整的數(shù)據(jù)是實(shí)現(xiàn)智能審核監(jiān)控的基礎(chǔ)，可以使醫(yī)保監(jiān)管化繁為簡(jiǎn)，提升監(jiān)管效率。無(wú)錫市以完善數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)為抓手，確保數(shù)據(jù)采集質(zhì)量，逐步延伸數(shù)據(jù)采集的范圍。

1.1 完善數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)錫市對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診斷、病區(qū)床號(hào)、醫(yī)療科室和醫(yī)生編碼等基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)，以及醫(yī)保藥品、材料和診療庫(kù)等數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化，確保智能監(jiān)控能精確定位和精確分析。

1.2 確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。2016年，對(duì)全市醫(yī)保采集的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行“雙百標(biāo)準(zhǔn)”管理，即采集數(shù)據(jù)100%不缺失和100%標(biāo)準(zhǔn)，著力打造醫(yī)療保險(xiǎn)“數(shù)據(jù)陽(yáng)光”，形成數(shù)據(jù)約束力。截至今年6月，全市所有含住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本接近“雙百標(biāo)準(zhǔn)”。目前，無(wú)錫市已經(jīng)平穩(wěn)過(guò)渡到了醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的事中阻斷，即當(dāng)參保人員在門診或住院就診時(shí)，如果出現(xiàn)醫(yī)生、診斷、藥品等醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)存在缺失或不標(biāo)準(zhǔn)的情況，都將無(wú)法結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

1.3 延伸數(shù)據(jù)范圍。若使醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)效率最大化，僅僅依靠醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。無(wú)錫市將延伸數(shù)據(jù)采集范圍作為一項(xiàng)工作重點(diǎn)，除采集醫(yī)保結(jié)算需要的三個(gè)目錄的數(shù)據(jù)外，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位、病種和科室等數(shù)據(jù)納入采集范圍，下一步還會(huì)將采集數(shù)據(jù)延伸至病程錄、醫(yī)囑、病案首頁(yè)和檢查檢驗(yàn)的結(jié)果數(shù)據(jù)，使監(jiān)控基礎(chǔ)更加精細(xì)化、科學(xué)化。

2 創(chuàng)新監(jiān)控規(guī)則

監(jiān)控規(guī)則是醫(yī)保智能監(jiān)控的核心，如何設(shè)計(jì)和利用監(jiān)控規(guī)則、制定科學(xué)的規(guī)則閾值是智能監(jiān)控發(fā)揮實(shí)效的關(guān)鍵。無(wú)錫市根據(jù)規(guī)則利用的方式，將監(jiān)控規(guī)則分為可以交叉復(fù)用的直接扣費(fèi)、稽核扣費(fèi)、事前提醒和知識(shí)庫(kù)等四類規(guī)則。

2.1 直接扣費(fèi)，實(shí)現(xiàn)直接控制。直接扣費(fèi)規(guī)則是在取得實(shí)際監(jiān)控效果的基礎(chǔ)上提煉的監(jiān)控規(guī)則，通常是從監(jiān)控規(guī)則中剛性規(guī)則和經(jīng)過(guò)充分論證的規(guī)則中提煉的，目前已提煉28條直接扣費(fèi)規(guī)則，共涉及醫(yī)保項(xiàng)目6900多項(xiàng)。該規(guī)則能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生最直接的影響，規(guī)則一旦制定了，控費(fèi)效果立即體現(xiàn)。2016年，實(shí)施直接扣費(fèi)后，全市的分解住院率由1.02%下降到0.14%，現(xiàn)在已基本杜絕分解住院現(xiàn)象。

2.2 運(yùn)用稽核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)疑點(diǎn)。在日?；酥泻Y選的數(shù)據(jù)無(wú)法直接認(rèn)定違規(guī)，需核實(shí)相關(guān)材料后才能認(rèn)定，因此稽核規(guī)則主要用于發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)問(wèn)題。通過(guò)在規(guī)則庫(kù)中篩選出涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)多、金額大的規(guī)則實(shí)施稽核，確認(rèn)違規(guī)的，轉(zhuǎn)化為直接扣費(fèi)或給予提醒。如：監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)本市麻醉手術(shù)病人止吐藥物用量超閾值，經(jīng)查閱病歷后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在麻醉觀察期后繼續(xù)使用止吐藥物這一不必要的操作。

2.3 監(jiān)控提醒，遏制違規(guī)行為。將事前提醒規(guī)則運(yùn)用于智能監(jiān)控的醫(yī)院端，目的是向醫(yī)生推送醫(yī)保相關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范。病人就診時(shí)，系統(tǒng)可向醫(yī)生提供參保病人近期及當(dāng)天的就診記錄、用藥情況等信息，為醫(yī)生系統(tǒng)地掌握病情、制定治療方案提供便利，也可避免重復(fù)檢查、重復(fù)治療、超量配藥。一旦出現(xiàn)不合理“大處方”、非適應(yīng)癥住院、超級(jí)別開展手術(shù)、不合理收費(fèi)、濫用治療項(xiàng)目等違規(guī)情況，平臺(tái)就會(huì)自動(dòng)“亮紅燈”，給予實(shí)時(shí)提醒。提醒規(guī)則的制定，不僅有利于在事前遏制違規(guī)行為，也能將醫(yī)保規(guī)定推送給直接關(guān)系人，目前無(wú)錫市提醒類規(guī)則涉及的醫(yī)保項(xiàng)目有7100多條，月均推送事前提醒次數(shù)達(dá)到30455次，大大提高了醫(yī)保監(jiān)管效率。

2.4 豐富知識(shí)庫(kù)，縮短信息不對(duì)稱。醫(yī)保日常經(jīng)辦管理中積累的規(guī)范和經(jīng)驗(yàn)，可以轉(zhuǎn)化成管理知識(shí)庫(kù)，提高醫(yī)保監(jiān)控效率，而臨床規(guī)范和規(guī)則可積累成臨床知識(shí)庫(kù)，豐富醫(yī)保監(jiān)控手段。無(wú)錫市智能監(jiān)控體系知識(shí)庫(kù)包括臨床診療知識(shí)庫(kù)、藥品知識(shí)庫(kù)和經(jīng)驗(yàn)知識(shí)庫(kù)。臨床診療知識(shí)庫(kù)縮短了臨床知識(shí)不對(duì)稱的距離；藥品知識(shí)庫(kù)豐富了藥品的監(jiān)控規(guī)則，可以從用法用量、相互作用、適應(yīng)癥、限制范圍等規(guī)范藥品的使用；經(jīng)驗(yàn)知識(shí)庫(kù)是對(duì)醫(yī)保管理工作經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。這三種知識(shí)庫(kù)都是相關(guān)領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)積累，尤其是醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)和藥品知識(shí)庫(kù)，彌補(bǔ)了基層醫(yī)保經(jīng)辦人員和醫(yī)生之間的醫(yī)療信息不對(duì)稱的問(wèn)題。知識(shí)庫(kù)的運(yùn)用，提高了醫(yī)保監(jiān)管的分析能力，實(shí)現(xiàn)了由制止剛性違規(guī)到杜絕不合理費(fèi)用的轉(zhuǎn)變，提高了監(jiān)管水平。

3 設(shè)置監(jiān)控場(chǎng)景

3.1 專家經(jīng)驗(yàn)與監(jiān)控規(guī)則相結(jié)合。將傳統(tǒng)的專家檢查病歷的場(chǎng)景，利用智能監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合。通過(guò)“分析病歷的結(jié)果-專家參考專家經(jīng)驗(yàn)審核-審核結(jié)果-推送至監(jiān)控系統(tǒng)”的監(jiān)控流程，在智能監(jiān)控系統(tǒng)中積累專家審核經(jīng)驗(yàn)，形成特定的專家經(jīng)驗(yàn)規(guī)則。通過(guò)專家經(jīng)驗(yàn)規(guī)則，在對(duì)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)心理類疾病治療情況進(jìn)行審核時(shí)，專家根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)存在過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)現(xiàn)象，我們對(duì)此進(jìn)行整理后形成了專家經(jīng)驗(yàn)規(guī)則，加以管控，使2016年上半年該類費(fèi)用支出較去年同期減少4800余萬(wàn)元。

3.2 運(yùn)用綜合手段監(jiān)控違規(guī)行為。根據(jù)特定的醫(yī)保違規(guī)場(chǎng)景從監(jiān)控規(guī)則庫(kù)中選取相關(guān)程度比較高的規(guī)則，組成場(chǎng)景化綜合規(guī)則進(jìn)行監(jiān)控，達(dá)到遏制特定違規(guī)現(xiàn)象的目的。如針對(duì)無(wú)錫市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)因門診統(tǒng)籌政策較好，存在年底突擊購(gòu)藥、套取費(fèi)用等比較突出的現(xiàn)象，重點(diǎn)篩選出藥品超量、就診超次、診療過(guò)度、檢查重復(fù)、中草藥單復(fù)方等相關(guān)規(guī)則進(jìn)行監(jiān)控，使2015年底突擊購(gòu)藥支出較2014年同期減少2000萬(wàn)元。

3.3 設(shè)計(jì)單病種監(jiān)控模板。綜合運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析手段與衛(wèi)生部臨床路徑，制定單病種監(jiān)控模板。如白內(nèi)障手術(shù)，通過(guò)分析本地?cái)?shù)據(jù)中共性的項(xiàng)目，并對(duì)共性項(xiàng)目的數(shù)量和金額進(jìn)行固化，再結(jié)合臨床路徑與專家進(jìn)行充分討論，最終確定單病種控費(fèi)模板，模板以外的項(xiàng)目和超出項(xiàng)目數(shù)量及金額上限的費(fèi)用，均為疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，供稽核參考。目前，無(wú)錫市單病種監(jiān)控模塊已包含7個(gè)單病種項(xiàng)目。

3.4 制定重點(diǎn)監(jiān)控目錄。在智能監(jiān)控和稽核過(guò)程中，反復(fù)出現(xiàn)且費(fèi)用較高的項(xiàng)目，設(shè)置重點(diǎn)監(jiān)控規(guī)則，形成重點(diǎn)監(jiān)控目錄，以用于監(jiān)控提醒。2016年，針對(duì)神經(jīng)節(jié)苷脂、復(fù)核輔酶、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)等11個(gè)費(fèi)用較高的藥品進(jìn)行了重點(diǎn)監(jiān)控，當(dāng)期支出費(fèi)用較去年同期下降57%，減少基金支出近5000萬(wàn)元。

4 架構(gòu)監(jiān)控層次，實(shí)現(xiàn)監(jiān)控自律

目前，無(wú)錫市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的框架日益完善，將智能監(jiān)控由事后逐步向事前延伸，逐步由扣費(fèi)管理向自律管理引導(dǎo)，并且利用藥品監(jiān)管和遠(yuǎn)程視頻等系統(tǒng)輔助，豐富智能監(jiān)控的手段，運(yùn)行效果明顯。

4.1 具備事后監(jiān)控事前提醒功能。醫(yī)保事后監(jiān)控中心端、事中自律醫(yī)院端和事前提醒醫(yī)生端三個(gè)監(jiān)控平臺(tái)端口已初步建成并投入使用，經(jīng)辦中心端負(fù)責(zé)事后數(shù)據(jù)篩選，發(fā)現(xiàn)違規(guī)數(shù)據(jù)；醫(yī)院控制端通過(guò)接收中心端發(fā)布的監(jiān)控規(guī)則，通過(guò)監(jiān)控規(guī)則實(shí)現(xiàn)醫(yī)院自律；醫(yī)生提醒端通過(guò)醫(yī)生工作站與監(jiān)控服務(wù)相對(duì)接，實(shí)現(xiàn)事前提醒,使醫(yī)保監(jiān)控的層次由事后監(jiān)控向事中控制和事前提醒延伸。

4.2 多方參與醫(yī)保監(jiān)控。本著“相互配合相互制約”的原則，將醫(yī)保智能監(jiān)控審核流程分設(shè)三方，第三方大病專管員負(fù)責(zé)利用醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)篩查，中心監(jiān)督人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)檢查，監(jiān)管對(duì)象也納入監(jiān)控流程內(nèi)接受監(jiān)督并有權(quán)申訴，三方共同來(lái)完成發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)、檢查、申訴和處置流程，全流程均由監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)起并記錄處理痕跡，使得監(jiān)控流程更透明，監(jiān)控結(jié)果更公正。

4.3 配套系統(tǒng)輔助智能監(jiān)控管理。在利用數(shù)據(jù)監(jiān)控之外還將藥品GSP管理和遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控納入智能監(jiān)控范疇，輔助智能監(jiān)控工作開展。利用藥品GSP管理系統(tǒng)，將藥品進(jìn)貨驗(yàn)收和庫(kù)存管理數(shù)據(jù)納入到醫(yī)保智能監(jiān)控范疇，對(duì)藥品進(jìn)銷存的數(shù)據(jù)進(jìn)行全面監(jiān)控，以此杜絕串換現(xiàn)象。將遠(yuǎn)程視頻系統(tǒng)與劃卡結(jié)算關(guān)聯(lián)，并引入人臉識(shí)別大數(shù)據(jù)，通過(guò)人臉數(shù)據(jù)智能監(jiān)控規(guī)則可發(fā)現(xiàn)同一張臉出現(xiàn)不同的持卡人多次劃卡的違規(guī)情形，杜絕可能出現(xiàn)的套現(xiàn)或倒賣藥品行為，并可將該違規(guī)人員列入人臉黑名單向零售藥店推送提醒信息。

[1]王海陽(yáng).無(wú)錫醫(yī)保監(jiān)控的“利器”[J].中國(guó)社會(huì)保障,2014(7):75.

[2]宋燕京.醫(yī)療保險(xiǎn)信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)和要素[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014(3):31-33.

[3] 陳勵(lì)陽(yáng).江蘇醫(yī)保智能化監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)程.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2015(7):27-29.

[4] 王春鵬，張倩.醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控功能設(shè)計(jì). 江蘇商論,2011(30):199-199.

[5] 王艷艷. 倚賴數(shù)據(jù) 醫(yī)保走向智能監(jiān)管.中國(guó)人力資源社會(huì)保障,2015(9):37-39.

The Exploration of Building Medical Insurance Intelligent Monitoring System in Wuxi

Wang Haiyang (Wuxi Social Insurance Fund Management Center, Wuxi, 214011)

In 2012, the constructing of medical insurance intelligent monitoring system was initiated in Wuxi.Since then, by continuously innovating monitor rules, enriching monitor methods, and improving and standardizing basic data, it has formed multi-dimension medical insurance intelligent monitor on two-designated institutions, physicians and the insured persons before, during, and after they provide medical service. In 2015, it has recovered 23 million yuans of wrong cost, and prevented indirectly 1 billion cost.The growth rate of health care cost has been reduced from 20% to 8%.In 2016, the constant increase of medical cost over years is initially decreased, showing significant effect of insurance monitor.

intelligent monitor, medical insurance, monitor rules

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.010

2016-11-8

王海陽(yáng)，江蘇省無(wú)錫市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心醫(yī)保監(jiān)督部部長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。