涂小鳳 萬曉霞

（1南昌市人力資源和社會保障局 南昌 330008；2南昌市醫(yī)療保險事業(yè)管理處 南昌 330008）

南昌市總額預(yù)算管理下的病種分值付費績效分析

涂小鳳1萬曉霞2

（1南昌市人力資源和社會保障局 南昌 330008；2南昌市醫(yī)療保險事業(yè)管理處 南昌 330008）

2013年，南昌市職工醫(yī)療保險實行了總額預(yù)算管理下的病種分值付費支付方式。該付費辦法建立起一套制度化的分配醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金的規(guī)則，提高了參?；颊邔嶋H報銷比例，降低了醫(yī)療費用、基金支出和藥占比，有效遏制了分解住院、轉(zhuǎn)嫁費用和醫(yī)院惡性競爭等弊端。當(dāng)然，該制度啟動時間不長，尚處于不斷探索、完善的過程，還存在病種分值表不完善、考核指標(biāo)不健全以及監(jiān)管能力不足等問題，未來仍有較大的改進(jìn)空間。

職工醫(yī)療保險；支付方式改革；病種分值付費；績效分析

南昌市不斷探索、改革醫(yī)保支付方式，在充分借鑒外地經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實際，通過對歷史數(shù)據(jù)的科學(xué)分析，逐步形成了“通過預(yù)算管理，實行在總量控制下的以病種分值付費為主、按床日付費和按服務(wù)項目付費等為輔的復(fù)合型住院費用支付管理辦法”。其中，職工醫(yī)保總額預(yù)算管理下的病種分值付費（以下簡稱“病種分值付費”）取得了較好的成效。本文旨在簡述南昌市職工醫(yī)保付費方式演變歷程的基礎(chǔ)上，著重介紹病種分值付費改革的成效和下一步改革方向。

1 職工醫(yī)保支付方式改革的演變歷程

醫(yī)保付費制度是醫(yī)改和醫(yī)保的核心環(huán)節(jié)。醫(yī)保制度改革成功與否，關(guān)鍵在于付費制度和付費方式是否科學(xué)合理。南昌市自2001年建立職工基本醫(yī)保制度以來，一直在探索醫(yī)保支付方式改革。迄今為止，職工醫(yī)保住院費用支付辦法改革大致經(jīng)歷了三個階段：2001年6月-2008年12月為第一階段，實行的是“定額付費、病種追加”的結(jié)算方式；2009年1月-2012年12月為第二階段，實行的是“定額+直補+追加直補”的結(jié)算方式；2013年1月至今為第三階段，實行的是通過預(yù)算管理，在總量控制下的“病種分值付費”為主，其它付費方式為輔的復(fù)合型支付辦法。

病種分值付費包括以下內(nèi)容：（1）確定統(tǒng)籌基金可支出額度；（2）確定年度預(yù)算額度；（3）確定各病種分值；（4）確定各個醫(yī)院的分?jǐn)?shù)、計算病種分值以及撥付資金等。病種分值付費的核心思想是從總量上控制住院統(tǒng)籌基金支出，促使醫(yī)院主動控費，在這一機(jī)制下，有效地緩解了醫(yī)患保三方的矛盾。各個醫(yī)院仍有動力開展競爭，同時有動力控制住院費用增長。

2 “病種分值付費”的績效分析

醫(yī)療保險支付方式改革的效果需要從“醫(yī)、患、?！比矫鎭砗饬?。對于南昌市實施了三年的“病種分值付費”模式的績效，我們主要從醫(yī)?；鹬С隽俊⒆≡悍?wù)量增長率、住院患者報銷比例、藥占比以及醫(yī)院管理效率和醫(yī)保管理等幾方面進(jìn)行分析。

2.1 醫(yī)療費用和統(tǒng)籌基金支出增長速度下降

通過引入年度統(tǒng)籌基金支出可支配額度、年度決算額度、月預(yù)結(jié)算額度“三塊天花板”的運行分析機(jī)制，建立“安全閥”。表1和表2顯示，2011-2015年，南昌市職工醫(yī)保除住院總費用呈上升趨勢外，其余各項醫(yī)療費用增長率和統(tǒng)籌基金支出增長率均呈下降趨勢，較好地控制住了住院費用、住院統(tǒng)籌基金支出以及人均和次均住院費用和住院統(tǒng)籌基金支出增長率。

表1 2011-2015年南昌市職工醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用增長率（單位：%）

表2 2011-2015年南昌市職工醫(yī)療保險基金支出增長率（單位：%）

表3 2011-2015年南昌市職工醫(yī)保住院率和增長率（單位：%，次）

2.2 住院服務(wù)量增長率大幅下降，有效遏制了分解住院

通過引入以重復(fù)住院增長率、人均住院費用增長率考核系數(shù)為核心的評價機(jī)制，有效控制了分解住院和過度醫(yī)療。同時，允許其確定2‰-3‰比例的人次作為特殊病例，不納入考核指標(biāo)的計算，防止了定點醫(yī)院推諉重癥患者和疑難疾病患者。表3顯示，雖然隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們對健康的需求層次不斷提高，醫(yī)療消費需求趨于增長，南昌市職工醫(yī)保的人均住院次數(shù)略微上升，但住院總?cè)藬?shù)和住院總?cè)舜卧鲩L率大幅下降，住院總?cè)藬?shù)增長率由2011年的20.50%、2012年的25.98%下降到2015年的10%，住院總次數(shù)增長率從2011年的22.72%、2012年的25.99%下降到2015年的11.16%。進(jìn)一步說明病種分值付費改革以來對分解住院和過度醫(yī)療起到了遏制作用。

2.3 住院患者報銷比例大幅上升

通過將實際報銷比例納入考核指標(biāo)體系，讓醫(yī)院主動實現(xiàn)自我約束、合理治療、合理用藥，使得住院實際報銷比例不斷上升。數(shù)據(jù)顯示，2011-2015年南昌市職工醫(yī)保住院實際報銷比例分別為65.17%、66.62%、75.13%、79.29%和76.44%，參?；颊叩玫搅烁蟮膶嵒?。

2.4 藥占比明顯下降

南昌市職工醫(yī)保住院患者藥占比由2011年的50.16%直線下降到2015年的45.51%，門診患者藥占比也由54.93%直線下降到48.96%。不過，《2015年衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2015年我國各類醫(yī)院住院藥占比僅為36.9%。這表明南昌市職工醫(yī)保住院患者藥占比還有很大的下降空間。

2.5 病種分值不斷上升，未出現(xiàn)醫(yī)院惡性競爭

通過引入病種分值的競爭談判機(jī)制，病種分值的確定、考核指標(biāo)項目的確定由醫(yī)、保雙方談判形成，引導(dǎo)醫(yī)院正常競爭，避免了因病種分值確定不當(dāng)可能引起醫(yī)院惡性競爭的弊端。表4顯示，南昌市職工醫(yī)保病種分值付費改革以來，各級別醫(yī)院每年的病種分值所對應(yīng)的統(tǒng)籌費用均呈上升趨勢，但是并沒有出現(xiàn)惡性競爭。這表明未因為病種分值確定不當(dāng)引起醫(yī)院惡性競爭導(dǎo)致病種分值的分?jǐn)?shù)貶值。

2.6 醫(yī)保管理初步實現(xiàn)四個轉(zhuǎn)變

（1）從“粗獷管理”到“精細(xì)管理”的轉(zhuǎn)變,即由定額付費時的抽查、對違規(guī)費用扣款，再支付費用，轉(zhuǎn)變?yōu)榘催\行數(shù)據(jù)，計算分值，進(jìn)行考核，分配金額；（2）從“行政管理”到“專業(yè)管理”的轉(zhuǎn)變，即由針對某個問題制定監(jiān)管措施，轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓄A(yù)算管理，有決算公式、計算病種分值，有考核系統(tǒng)公式的專業(yè)化管理；（3）從“他律管理”到“自律管理”的改變，即由“要我控費”的被動管理，轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙刭M”的主動管理，分解住院和虛高費用不一定高利潤，合理控制重復(fù)住院率增長率、人均住院費用增長率、實際報銷比例等三項指標(biāo)才能分配更多利潤；（4）從“博弈”到“雙贏”的轉(zhuǎn)變，即通過實行公開、公平、公正的原則下的病種分值付費，過去那種因違規(guī)扣款導(dǎo)致的申訴、復(fù)議和醫(yī)、保、患矛盾，被三方的共存、制約、和諧所代替。

表4 2013-2015年南昌市職工醫(yī)保病種分值所對應(yīng)的統(tǒng)籌費用（單位：元）

3 “病種分值付費”方式的未來展望

3.1 完善醫(yī)院等級體系

由于醫(yī)保付費改革還處于初始探索階段，考慮到南昌市各等級醫(yī)院間差異較大，為了平穩(wěn)起見，目前還是采取一、二、三級醫(yī)院分別預(yù)算、“分灶吃飯”的方式，同等級醫(yī)院之間通過不同的等級系數(shù)體現(xiàn)醫(yī)療成本、醫(yī)療服務(wù)水平等。但“分灶吃飯”不利于醫(yī)院間的競爭和資源優(yōu)化，未來擬根據(jù)實際情況逐步先考慮一、二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌可支付額度合并，最后實現(xiàn)一、二、三級醫(yī)院合灶吃飯，使得支付方式更趨于公正、公平。

3.2 進(jìn)一步完善病種分值表

根據(jù)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（第十次修訂本），南昌市從保存十年的數(shù)據(jù)庫里篩選，將出院第一診斷（主要診斷）占醫(yī)院上傳病種80%的作為篩選病種，2013年篩選出627個病種及其平均費用下發(fā)醫(yī)院，讓醫(yī)院充分參與，并由80名專家最終確定627個病種及費用，整個過程公開透明。

《病種分值表》是一個需要不斷補充和完善的過程，2014年、2015年均有所調(diào)整。目前，南昌市《病種分值表》中納入的病種偏少，部分病種分值不盡合理。未來將進(jìn)一步增加《病種分值表》中的病種，優(yōu)化病種分值。

3.3 醫(yī)保付費逐步向基層醫(yī)院傾斜

目前一二三級醫(yī)院統(tǒng)籌發(fā)生費用占比分別為2%、5%和93%，此數(shù)據(jù)顯示三級醫(yī)院發(fā)生統(tǒng)籌費用明顯高于一二級醫(yī)院。未來將通過付費方式的進(jìn)一步改革，在分級診療、家庭病床、門診慢性病等制度建立方面向基層醫(yī)院傾斜。

3.4 完善考核體系，建立智能監(jiān)控體系，加強(qiáng)監(jiān)管

未來，將逐步調(diào)整增加考核指標(biāo)。例如，調(diào)整重復(fù)住院率為重復(fù)住院率增長率指標(biāo)，以有效防止分解住院、掛床住院的發(fā)生；增加實際報銷比例增長率指標(biāo)，以有效保障參?；颊叩尼t(yī)療待遇，減輕其個人負(fù)擔(dān)；增加“人均”住院費用而非“次均”費用增長率指標(biāo)，以有效防止分解住院人次，控制統(tǒng)籌支出，也便于監(jiān)管，等等。同時，通過智能監(jiān)控體系強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)行為的全過程即時監(jiān)管能力。

[1]人社部. 關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見（人社部發(fā)[2011]63號）[Z].2011.

[2]南昌市人民政府. 南昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用支付管理試行辦法的通知(洪府發(fā)[2013]5號)[Z]. 2013.

[3]王東進(jìn). 評說醫(yī)保支付進(jìn)言機(jī)制創(chuàng)新[J]. 中國醫(yī)療保險, 2015(4):5-8.

[4]李濤, 袁振. 宿遷市城鎮(zhèn)醫(yī)保按病種分值付費績效分析[J]. 中國醫(yī)療保險, 2016(8):46-49.

The Performance of Payment by Disease-scores under the Total Budget Management in Nanchang

Tu Xiaofeng1, Wan Xiaoxia2(1Human Resource and Social Security Bureau of Nanchang, Nanchang,330008;2Medical Insurance Management Division of Nanchang, Nanchang,330008)

In 2013, the methods of payment by disease-scores under total budget control in Medical Insurance for Employees in Nanchang was initiated. This method has established a set of systematic rules for allocation hospitalization insurance fund, increased the ratio of reimbursement, and reduced the medical cost, insurance fund expense and proportion of medicine cost. It has also controlled the disadvantage of decomposed hospitalization, transferring cost and vicious competition among hospitals.However, this system is just initiated, and still in the period of exploration and improving.There are imperfects in the table of disease-scores and in the index for performance test, which means a great room for improvement.

medical insurance for employee, payment reform, payment by disease-scores, performance analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-43-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.009

2016-5-15

涂小鳳，南昌市人力資源和社會保障局黨組成員、副局長，主要分管醫(yī)療保險工作。