陳斌斌 范長生

（北京醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)濟研究會 北京 100069）

注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）治療晚期乳腺癌的預算影響分析

陳斌斌 范長生

（北京醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)濟研究會 北京 100069）

目的：基于醫(yī)保支付方的角度，預測假設白蛋白紫杉醇進入國家基本醫(yī)保目錄后，未來5年對醫(yī)保基金可能產(chǎn)生的影響。方法：依據(jù)中國乳腺癌流行病學數(shù)據(jù)界定目標人群，基于紫杉醇類化療藥品費用、不良反應治療費用、住院床位等其他費用來確定患者治療費用。依據(jù)中國乳腺癌藥品市場銷售數(shù)據(jù)及專家意見，確定相應替代藥品及其替代關系，以此構(gòu)建預算影響分析模型。結(jié)果：如果白蛋白紫杉醇進入醫(yī)保，2016-2020年醫(yī)?；鹬С鰧⒎謩e增加5241、6536、7872、9229、10628萬元，并對結(jié)果進行了敏感性分析。結(jié)論：白蛋白紫杉醇具有更高的療效和安全性、不需助溶劑預處理、輸液時間大大縮短等優(yōu)勢，由于其價格的影響會增加一定醫(yī)?；鸬闹С?，適當降低價格或者提高門診化療率可顯著降低醫(yī)保基金的支出。

白蛋白紫杉醇；乳腺癌；藥物經(jīng)濟學；預算影響分析

1 研究背景

乳腺癌是全世界女性最常見的惡性腫瘤，據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心（IARC）統(tǒng)計，2008年全球女性乳腺癌新發(fā)病例達138萬，占全部女性惡性腫瘤發(fā)病的22.9%；46萬女性因乳腺癌死亡，占所有女性惡性腫瘤死亡的13.7%，占所有女性死亡的1.7%[1-2]。手術切除是目前唯一可能根治乳腺癌的手段，但僅限于病變較早的Ⅰ期乳腺癌，這部分患者在我國乳腺癌患者中僅占10%-11.5%。而轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者術后的5年生存率一般僅為30%-50%[3]，是乳腺癌致死的主要原因，其治療效果決定了乳腺癌的總體療效[4]。

白蛋白紫杉醇是基于納米技術研發(fā)的抗腫瘤化療藥物，具有聚集濃度高、不良反應少、輸注時間短等特點，用于治療轉(zhuǎn)移性/復發(fā)性乳腺癌。在5個國家的70個研究中心，白蛋白紫杉醇和溶劑型紫杉醇治療乳腺癌的隨機三期臨床試驗結(jié)果顯示：白蛋白紫杉醇與溶劑型紫杉醇相比，白蛋白紫杉醇組緩解率明顯提高，分別為33%和19%（P<0.001）。中位TTP（腫瘤進展時間）明顯增加，分別為23周和16.9周（風險比[HR=0.75], P=0.006）。白蛋白紫杉醇組沒有發(fā)生嚴重的（3度或4度）過敏反應，溶劑型紫杉醇組使用了標準的預防用藥仍有3度過敏反應發(fā)生。在中國開展的III期臨床研究報告了相似的臨床療效，白蛋白紫杉醇組總緩解率明顯高于溶劑型紫杉醇組，兩組分別為54%和29%（P<0.001）。這種療效上的優(yōu)勢在亞組分析時也同樣存在，一線治療兩組的緩解率分別為56%和29%（P<0.001），在未使用蒽環(huán)類藥物治療的亞組中，白蛋白紫杉醇和溶劑型紫杉醇組的緩解率分別為61%和21%（P=0.001）。中位TTP分別為7.6個月和6.2個月（P=0.078），中位PFS（無進展生存期）分別為7.6個月和6.2個月（P=0.018）[5]?？梢姡椎鞍鬃仙即嫉陌踩院陀行栽谂R床中已得到了充分驗證。

根據(jù)2009年一項對中國乳腺癌患者的費用分析顯示：每例患者治療總費用約為47557元，三期+四期治療費用約為59557元，乳腺癌患者自費治療費用較高[6]。而作為一種新型化療藥物，白蛋白紫杉醇尚未納入國家醫(yī)保報銷目錄，為提高患者對該藥品的可及性并評估由此帶來的對醫(yī)?；鸬呢摀狙芯糠治隽嗽撍幤穼︶t(yī)?；鸬闹С鲇绊憽?/p>

2 研究目的

本研究假設白蛋白紫杉醇進入醫(yī)保報銷體系，分析其對已在醫(yī)保目錄內(nèi)紫杉類藥品的替代情況，及其對醫(yī)?；鸬挠绊懀瑸獒t(yī)保支付決策提供參考。

3 研究方法與資料來源

3.1 研究方法

本研究以2015年為基線，預測并分析未來5年內(nèi)白蛋白紫杉醇未進入《醫(yī)保目錄》與白蛋白紫杉醇進入《醫(yī)保目錄》兩種情景下，白蛋白紫杉醇對醫(yī)?；鹬С龅挠绊憽?/p>

3.2 數(shù)據(jù)資料及來源

3.2.1 目標人群參數(shù)

按照說明書，白蛋白紫杉醇的目標人群應是新診斷有轉(zhuǎn)移和經(jīng)治療后復發(fā)的乳腺癌患者。2012年中國癌癥統(tǒng)計年報數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌患者就診率約為90%，確診率為85%，治療率為85%。2015年新發(fā)乳腺癌病例數(shù)為27.24萬[7]，每年新發(fā)病例增長率約為1.3%[2]。在新發(fā)乳腺癌患者中轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者約占42.4%，而每年經(jīng)治療復發(fā)的乳腺癌患者約占30%-40%[4]。

根據(jù)國家統(tǒng)計局及衛(wèi)計委數(shù)據(jù)顯示，2015年我國醫(yī)保參保人群可以分為“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！薄俺擎?zhèn)居民醫(yī)?！奔啊靶罗r(nóng)合”三類，占總?cè)丝诘谋壤謩e為21.03%、 27.42%、48.76%[8-9]。

3.2.2 藥品市場份額

本研究假設白蛋白紫杉醇可完全替代醫(yī)保目錄內(nèi)的其他紫杉醇類藥物，目前白蛋白紫杉醇是進口的專利產(chǎn)品，考慮到醫(yī)生的用藥習慣和患者消費能力，我們假設白蛋白紫杉醇僅替代其他原研的紫杉類藥品。目前醫(yī)保目錄內(nèi)原研的紫杉類藥品有紫杉醇（泰素）和多西紫杉醇（泰索帝）兩種?；贗MS癌癥藥品市場監(jiān)測數(shù)據(jù)（Source: IMS Oncology Analyzer，MAT 3Q 2015）可知，白蛋白紫杉醇、泰素、泰索帝占總體乳腺癌化療藥品的比例分別為0.3%，2.5%，8.4%，因此在紫杉類藥品中三類藥品的市場份額分別為3%，22%及75%。假設白蛋白紫杉醇進入醫(yī)保目錄，根據(jù)類似產(chǎn)品進入醫(yī)保前后的歷史銷售數(shù)據(jù)真實調(diào)查研究（IMS市場調(diào)研伊立替康注射液進入醫(yī)保前后的數(shù)據(jù)），以及該研究項目座談會上國內(nèi)若干知名藥學和藥物經(jīng)濟學專家討論后的共識得出，到2020年其市場份額達到上述三個產(chǎn)品市場份額的10%，每年市場份額變化如表1所示。另外，在白蛋白紫杉醇未進入醫(yī)保的情形下，假設每年市場份額保持不變。

3.2.3 紫杉類化療藥品費用

本研究根據(jù)中國成年女性平均體表面積及藥品說明書標明的用藥量，計算轉(zhuǎn)移性/復發(fā)性乳腺癌患者平均用藥量。不同藥品的化療周期，參照藥品使用說明書、乳腺癌臨床治療指南及專家意見進行計算，轉(zhuǎn)移性/復發(fā)性乳腺癌患者一般進行4個周期的化療。具體藥品平均用藥量及其費用詳見表2。

表1 假設白蛋白紫杉醇進入醫(yī)保目錄后藥品市場份額的變化

表2 乳腺癌患者目標藥品費用

表3 各種不良反應治療費用及發(fā)生率

表4 三種紫杉醇藥物的治療人數(shù)變化（人）

表5 患者年人均使用醫(yī)療費用（元）

3.2.4 給藥及不良反應管理成本

一項基于復旦腫瘤醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院和中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院的乳腺癌患者樣本數(shù)據(jù)的分析[10]表明，白蛋白紫杉醇可以降低化療前準備及預防用藥成本，白蛋白紫杉醇、泰素、泰索帝三個治療組的給藥及預防用藥成本分別為389.66、1690.79、1054.63元。同時，研究中收集了不良反應的發(fā)生概率及其相應的治療費用，從而可以測算出不良反應的治療成本，具體不良反應發(fā)生率及其治療成本見表3。

3.2.5 門診和住院化療的差異

本研究根據(jù)北京、上海、杭州等城市的乳腺癌患者病例抽樣數(shù)據(jù)可知，使用一般紫杉類化療的患者中約有2%的患者進行了門診化療，98%的患者進行住院化療，門診和住院化療的次均費用約為12219元和18562元；如果扣除紫杉類藥品的成本，那么門診和住院化療的其他成本分別為1053元和7396元，住院化療的醫(yī)療資源消耗明顯高于門診化療；住院化療患者平均住院天數(shù)約為8天。而根據(jù)專家建議，在白蛋白紫杉醇化療中約有30%的患者在門診進行化療。

4 預算影響分析結(jié)果

4.1 用藥人群

以2015年的發(fā)病人數(shù)及目標人群參數(shù)為基礎，按照表1中白蛋白紫杉醇納入醫(yī)保后市場份額的變化，計算進入醫(yī)保后實際用藥人群變化（每年目標人群n=（N新發(fā)×診斷率×確診率×治療率×MBC率+N復發(fā)）×紫杉醇治療率×相對應市場份額），結(jié)果如表4所示。接受紫杉醇藥物治療的總?cè)藬?shù)從2016年的33488人增加到2020年的35307人。

4.2 患者年人均治療費用

根據(jù)表5數(shù)據(jù)可知，當使用泰素、泰索帝的患者改用白蛋白紫杉醇后，年藥物成本分別增加55928元、47776元，而其給藥及預防用藥成本分別降低5204元、2660元，不良反應的治療費用分別降低1316元和4016元，由于門診化療率增加而帶來的成本節(jié)約分別為7104元和7104元。

4.3 醫(yī)?；鹬С?/p>

在三類醫(yī)保中，職工醫(yī)保的報銷比例為90%，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的報銷比例為70%；假設納入乙類藥品，則按總費用的80%進行報銷。依據(jù)醫(yī)保報銷水平可計算出兩種情形下醫(yī)?；鸬闹С銮闆r，以及白蛋白紫杉醇進入醫(yī)保后將多支出（或結(jié)余）的基金。白蛋白紫杉醇進入醫(yī)保后，醫(yī)?；鹬С鋈绫?所示。此外，2015年我國醫(yī)?；鹂傊С鰹?2305.5億元，即使保持總支出不變，那么未來5年中增加基金的支出占年醫(yī)?；鹂傊С霰壤齼H為0.043‰、0.053‰、0.064‰、0.075‰、0.086‰。

表6 紫杉醇類治療患者的醫(yī)?？傊С?/p>

表7 敏感性分析結(jié)果

4.4 敏感性分析

本研究分別對白蛋白紫杉醇的價格、進入醫(yī)保后市場份額的變化及門診和住院化療率做了單因素敏感性分析。利用分析模型，對價格分別作下降10%、20%、30%的敏感性分析，對市場份額變化分別作上調(diào)到12%和15%的敏感性分析，對門診和住院化療率作±10%的敏感性分析。敏感性分析結(jié)果如表7所示，價格的下降或門診化療比例的提高可以顯著降低醫(yī)?；鸬闹С?。在敏感性分析中對上述變量數(shù)據(jù)進行了上下浮動并帶入模型中測算，結(jié)果表明最后結(jié)果并未受影響。綜上，此數(shù)據(jù)以及圍繞其進行的敏感性分析是可靠的。

5 討論

5.1 預算影響結(jié)果分析

根據(jù)中國乳腺癌患者的流行病學數(shù)據(jù)，估算出適合研究中涉及的三種紫杉產(chǎn)品治療的實際用藥人群數(shù)約為35000人/年左右，可見在晚期乳腺癌患者中對此類化療藥物有一定的用藥需求，而根據(jù)模型計算的第一年增加的醫(yī)?；鸺s為5000萬元左右，以后每年以1000萬左右逐漸遞增。同時根據(jù)對藥品價格、市場份額及門診化療比例的敏感性分析結(jié)果顯示，價格的下降或門診化療比例的提高可以顯著降低醫(yī)保基金的支出。如果白蛋白紫杉醇進入醫(yī)保，可在一定條件下適當降低藥品的價格，通過價格換取部分市場，讓有需求的患者獲益。另外，患者門診化療較住院化療可以大幅度地節(jié)省其他醫(yī)療成本，隨著使用白蛋白紫杉醇患者的門診化療比例的不斷提高，其經(jīng)濟優(yōu)勢也會不斷凸顯。

5.2 白蛋白紫杉醇化療的健康收益

一些基于中國數(shù)據(jù)進行的藥物經(jīng)濟學評估結(jié)果顯示，白蛋白紫杉醇具有較好的健康收益結(jié)果，相比于其他治療方案可以獲得更多的QALYs（質(zhì)量調(diào)整生命年）[10]，在本研究中未考慮白蛋白紫杉醇對患者生命質(zhì)量改善等其他健康收益，可能會在一定程度上高估了對醫(yī)?；鸬闹С觥?/p>

因此，希望未來可以積累更多患者用藥和醫(yī)療資源使用的數(shù)據(jù)，基于大樣本分析白蛋白紫杉醇（與其它紫杉類化療藥物相比）的藥物經(jīng)濟學優(yōu)勢，以及因其可用于門診化療節(jié)省醫(yī)療資源等特點而在醫(yī)保支付方式改革中起到的積極作用。

[1]Breast Cancer Prevention and Control. World Health Organization, 2014. http://www.who.int/ cancer/detection/breastcancer/en/index1.html (accessed 18 August 2014).

[2]鄭瑩,吳春曉,張敏璐.乳腺癌在中國的流行狀況和疾病特征.中國癌癥雜志，2013，23（8）：561-569.

[3]彭德剛.轉(zhuǎn)移性乳腺癌的化療進展.中國社區(qū)醫(yī)師，2013，15（4）：104.

[4] 徐兵河.復發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的化學治療. 中國實用內(nèi)科雜志，2007，27（24）：1913-1916.

[5]Martine Piccart. nabTM-Paclitaxel: A Targeted Chemotherapy to Improve Outcomes in Metastatic Breast Cancer. Asia Pacific Journal of Oncology & Hematology， 2009，1（1）：5-12.

[6]呂力瑯，邵志敏，楊文濤等.不同臨床分期乳腺癌治療費用分析. 中國衛(wèi)生資源，2011,14（3）：154-157.

[7]Wanqing Chen, Rongshou Zheng, Peter D. Baade, et al. Cancer statistics in China, 2015. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2016，66（2）：115-132.

[8] 國家統(tǒng)計局.2015年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL], http://www.stats.gov.cn/tjsj/ zxfb/201602/t20160229_1323991.html, 2016-02-29. [9]國家衛(wèi)計委，2015年衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL],http://www.nhfpc.gov.cn/ guihuaxxs/s10748/201607/da7575d64fa04670b5f3 75c87b6229b0.shtml, 2016-07-20

[10]George Dranitsaris, Bo Yu, Jennifer King, et al. Nab-paclitaxel, docetaxel, or solvent-based paclitaxel in metastatic breast cancer: a cost-utility analysis from a Chinese health care perspective. ClinicoEconomics and Outcomes Research, 2015:7 249-256.

（本欄目責任編輯：劉允海 王瓊洋）

Budget Impact Analysis of Injection Paclitaxel (Albumin-bound) to Treat Terminal Breast Cancer

Chen Binbin, Fan Changsheng (Beijing Medical and Health Economic Research Association, Beijing 100069)

Objective: To estimate the potential influence of healthcare insurance fund in the next five years from health insurance payer perspective, assuming albumin paclitaxel is listed in NRDL. Method: Study population was draw from the breast cancer epidemiology data of China. The average treatment cost was calculated based on drug cost, adverse events management cost and other healthcare source usage including drug delivery time. Based upon market data of China and expert opinions, a budget impact model was established. Result: in two scenarios, healthcare insurance fund expenditure would be increased by ￥52.41 million, ￥65.36 million, ￥78.72 million, ￥92.29 million and ￥106.28 million, respectively, during the period of 2016-2020, and the sensitivity analysis of the results was carried out. Conclusion: albumin paclitaxel has the advantages of high efficacy and safety, without the need of solvent pretreatment, while with short infusion time and saving the use of medical resources. Because it will increase the expenditure of health insurance funds, appropriately reducing the price or improving outpatient chemotherapy can significantly reduce the cost of health insurance funds.

albumin-bound paclitaxel, breast cancer, pharmaco-economics, budget impact analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-60-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.014

2016-9-30

陳斌斌，北京醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)濟研究會助理研究員，主要研究方向：醫(yī)藥政策，藥物經(jīng)濟學。