唐霽松

（人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 北京 100013）

醫(yī)保經(jīng)辦管理與時(shí)俱進(jìn)的幾點(diǎn)意見
——基于建立“四更”全民醫(yī)保推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的思考

唐霽松

（人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 北京 100013）

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理在建設(shè)全民醫(yī)保，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)中肩負(fù)著貫徹落實(shí)黨和政府的決策部署、制度政策的重大使命，發(fā)揮著基本保障、籌資、推進(jìn)支付改革和創(chuàng)新管理等重要作用。當(dāng)前，經(jīng)辦管理面臨著醫(yī)療需求旺盛，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，醫(yī)?；鹗杖朐鏊傧陆?，經(jīng)辦能力、服務(wù)水平、監(jiān)管措施有待提高等方面的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)；經(jīng)辦管理任重道遠(yuǎn)，需要加快推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合經(jīng)辦管理工作，基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算工作，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，全面提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量和效率。

經(jīng)辦管理；形勢(shì)；作用；挑戰(zhàn)；與時(shí)俱進(jìn)

建立更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的全民醫(yī)保制度，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理提出了新的更高的要求。進(jìn)一步做好醫(yī)保經(jīng)辦管理工作，意義重大，挑戰(zhàn)嚴(yán)峻，任重道遠(yuǎn)。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理在全民醫(yī)保中舉足輕重

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理肩負(fù)著貫徹落實(shí)黨和政府的決策部署、制度政策的重大使命，在建設(shè)全民醫(yī)保、推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)中具有舉足輕重的地位和作用。

圖1 全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù) （單位：億人）

圖2 全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇人次 （單位：億人次）

圖3 全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出 （單位：億元）

1.1 發(fā)揮著基本保障作用

2015 年全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)6.7億人，是醫(yī)改前（2008年，下同）的2倍以上（見圖1）。

參保人員享受待遇的人次大幅增加。2015年全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇超過22億（見圖2）。

1.2 發(fā)揮著重要的籌資作用

2015 年全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出9312億元，是醫(yī)改前的4.5倍（見圖3）。

城鎮(zhèn)參保人員政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例提高。2015年全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到82%，較醫(yī)改前提高10個(gè)百分點(diǎn)（見圖4）。

2015 年全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到65%，較醫(yī)改前提高11個(gè)百分點(diǎn)（見圖5）。該比例較上年下降，但實(shí)際報(bào)銷待遇提升。原因是居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)全面實(shí)施，部分商保數(shù)據(jù)暫未列入統(tǒng)計(jì)口徑。

1.3 發(fā)揮著推進(jìn)改革和加強(qiáng)管理的作用

一是付費(fèi)方式改革的推進(jìn)。按照政策和制度，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍開展醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制工作。365個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施總額控制，占市（地）級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的91%，其中北京、天津、河北、山西、吉林、上海、江蘇、浙江、福建、山東、河南、湖北、廣東、海南、重慶、四川、云南、西藏、陜西、寧夏、新疆、兵團(tuán)等22個(gè)省份全部統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施總額控制。上海、北京、杭州等地實(shí)施醫(yī)保基金預(yù)算管理，推行付費(fèi)總額控制，取得了顯著成效。江蘇淮安、江西南昌、廣東中山、寧夏銀川等地探索實(shí)施按病種分值結(jié)算辦法，效果也很好。這些經(jīng)驗(yàn)值得認(rèn)真總結(jié)和推廣。

二是協(xié)議管理的推進(jìn)。2015年底全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)13.2萬家，定點(diǎn)零售藥店21.6萬家，普遍簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議管理成為醫(yī)保管理的基本方式，滲透到醫(yī)保經(jīng)辦工作和醫(yī)院、藥店管理服務(wù)的方方面面，得到廣泛認(rèn)可。協(xié)議管理成為控制定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理，促進(jìn)醫(yī)、保、患三方和諧相處、良性互動(dòng)的有效手段。

圖4 職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例

圖5 居民醫(yī)保住院費(fèi)用醫(yī)保支付情況

圖6 職工醫(yī)保參保人員住院率

圖7 居民醫(yī)保參保人員住院率

三是智能監(jiān)控的推進(jìn)。2012年在45個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系城市開展醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控試點(diǎn)，2015年在50%的地區(qū)實(shí)施，2016年底將全面實(shí)施。

四是醫(yī)保醫(yī)生管理的推進(jìn)。將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。山東、吉林、浙江3省在全省范圍實(shí)施。天津、河北、遼寧、吉林、上海、浙江、江西、山東、廣東、海南10省出臺(tái)文件，22個(gè)省57個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)本地辦法。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)

2.1 醫(yī)療需求旺盛，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲

2015 年職工醫(yī)保參保人員住院率16.5%，比醫(yī)改前提高6.7個(gè)百分點(diǎn)（見圖6）。2015年居民醫(yī)保參保人員住院率10.4%，比醫(yī)改前提高7.9個(gè)百分點(diǎn)（見圖7）。

參保職工和居民次均住院費(fèi)用均明顯上升。2015年參保職工次均住院費(fèi)用達(dá)到10414元，是醫(yī)改前的1.46倍，增加了3267元（見圖8）。居民次均住院費(fèi)用達(dá)到6821元，是醫(yī)改前的1.4倍，增加了1970元（見圖9）。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入增速下降

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入增長(zhǎng)從醫(yī)改前的32%下降到2015年的16%，下降了16個(gè)百分點(diǎn)（見圖10）。

2.3 經(jīng)辦能力、服務(wù)水平、監(jiān)管措施有待提高

圖8 職工醫(yī)保參保人員次均住院費(fèi)用 （單位：元）

圖9 居民醫(yī)保參保人員次均住院費(fèi)用 （單位：元）

圖10 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入增長(zhǎng)情況

圖11 全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)（單位：億人）

目前，雖然經(jīng)辦管理服務(wù)整體水平不斷提升，比如所有統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，社會(huì)保障卡發(fā)放超過9億張；醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)工作不斷推進(jìn)，2010-2015年跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)607萬人次；異地就醫(yī)結(jié)算工作快速推進(jìn)，30個(gè)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，29個(gè)省份基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，部分地區(qū)通過區(qū)域間點(diǎn)對(duì)點(diǎn)協(xié)作開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，但是醫(yī)保管理服務(wù)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化的服務(wù)水平與人民群眾需求還有許多差距。同時(shí)，業(yè)務(wù)量快速增長(zhǎng)與經(jīng)辦力量不足的矛盾不斷突顯。比如，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，參保人數(shù)快速增加，服務(wù)范圍由人口集中的城鎮(zhèn)延伸到地廣人稀的農(nóng)村?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）文件下發(fā)后，北京等10個(gè)省份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作歸口人社部門管理。又如，隨著取消兩定行政審批，兩定機(jī)構(gòu)數(shù)量將繼續(xù)快速增加，尤其是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的納入，使醫(yī)療服務(wù)管理和監(jiān)控的業(yè)務(wù)量將進(jìn)一步擴(kuò)大。

2015 年全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人數(shù)3.77億人，比“十一五”末增長(zhǎng)93%。“十二五”期間，居民醫(yī)保出現(xiàn)過兩個(gè)人數(shù)增長(zhǎng)峰值，即2012年增長(zhǎng)22.8%，2015年增長(zhǎng)19.8%，都是由于部分省市實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合（見圖11）。2015年全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)13.22萬家，比醫(yī)改前增加6萬多家。其中，非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3.15萬家，比2012年（開始統(tǒng)計(jì)）增加1.26萬家。定點(diǎn)零售藥店21.57萬家，比醫(yī)改前增加近14萬家（見圖12）。

3 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理任重道遠(yuǎn)

圖12 定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店數(shù)量 （單位：萬家）

按照習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上的重要講話精神，以及中央深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組的工作要求，我們要結(jié)合經(jīng)辦工作實(shí)際，順勢(shì)而為、迎難而上，努力抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，將改革任務(wù)落到實(shí)處。

3.1 加快推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合經(jīng)辦管理工作

著力夯實(shí)現(xiàn)有的經(jīng)辦基礎(chǔ)，改進(jìn)服務(wù)方式和模式，為城鄉(xiāng)居民提供更加方便快捷的經(jīng)辦服務(wù)。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合的重要?dú)v史時(shí)期，積極應(yīng)對(duì)服務(wù)量激增、經(jīng)辦力量不足的挑戰(zhàn)，穩(wěn)妥地做好各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的銜接工作。全系統(tǒng)要在機(jī)構(gòu)建設(shè)、隊(duì)伍建設(shè)、基金管理、信息建設(shè)、業(yè)務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施等方面統(tǒng)一、完善，甚至再造。比如，基金方面，重點(diǎn)要放在審計(jì)與確保基金安全；信息方面，系統(tǒng)需要加快升級(jí)，通過信息化建設(shè)和社保卡應(yīng)用，減輕人力不足的壓力；又比如，業(yè)務(wù)方面，要注重做好數(shù)據(jù)和檔案移交，優(yōu)化經(jīng)辦流程，確保待遇支付；人員方面，一手抓隊(duì)伍建設(shè)，調(diào)動(dòng)積極性，一手抓業(yè)務(wù)培訓(xùn)，促進(jìn)經(jīng)辦人員盡快掌握整合后的新業(yè)務(wù)。

同時(shí)，要進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦管理基礎(chǔ)建設(shè)，確保整合后城鄉(xiāng)醫(yī)保發(fā)展可持續(xù)。一方面，要整合優(yōu)化城鄉(xiāng)經(jīng)辦資源配置，加快基層社會(huì)保障服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保引入“一制四化”（“一制”是指一窗式服務(wù)、前后臺(tái)分離、系統(tǒng)內(nèi)制衡的綜合柜員制，“四化”是指網(wǎng)廳一體化、業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化、業(yè)務(wù)檔案一體化、公共服務(wù)多元化）管理模式，提高管理效能，緩解居民醫(yī)保人少事多的矛盾，將醫(yī)保服務(wù)體系覆蓋到地廣人稀的農(nóng)村服務(wù)盲區(qū)；另一方面，要進(jìn)一步推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理的基礎(chǔ)性工作，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中加快推進(jìn)預(yù)算管理、運(yùn)行分析、付費(fèi)方式改革、協(xié)議管理、醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)生管理等基礎(chǔ)性工作，針對(duì)過去管理中存在的薄弱點(diǎn)和盲區(qū)，在完成整合后必須加快基礎(chǔ)工作的推進(jìn)步伐。同時(shí)，還要加強(qiáng)城鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。對(duì)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施統(tǒng)一的協(xié)議管理、信息監(jiān)控、業(yè)務(wù)稽核和基金監(jiān)督，增強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判能力，通過推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理，建立第三方醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，全方位多手段實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)防控措施，提高系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)防控能力，確?；鸢踩?、支出合理，維護(hù)參保人員權(quán)益。

3.2 加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算工作

這是一項(xiàng)重要的政治任務(wù)，時(shí)間緊、任務(wù)重，我們正在集全系統(tǒng)的力量全力以赴攻克各種困難，高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求的落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)，兌現(xiàn)政府對(duì)人民的莊嚴(yán)承諾。今年底基本實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費(fèi)用直接結(jié)算，明年基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。

當(dāng)前，一是盡快開展異地就醫(yī)備案工作，建立人員備案庫和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息庫，并開展預(yù)付金測(cè)算，為全面、正式開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作做好準(zhǔn)備。二是抓緊異地就醫(yī)結(jié)算信息平臺(tái)建設(shè)，盡快實(shí)現(xiàn)省平臺(tái)與國(guó)家平臺(tái)的對(duì)接。三是研究完善分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，完善醫(yī)保異地就醫(yī)管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置，形成合理的就醫(yī)秩序。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理工作

一是繼續(xù)推進(jìn)付費(fèi)方式改革。我們將重點(diǎn)抓好付費(fèi)方式改革評(píng)估研究，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理。加強(qiáng)城市調(diào)研，深入了解地方實(shí)踐做法，總結(jié)提煉地方經(jīng)驗(yàn)。通過座談會(huì)、聯(lián)合調(diào)研等多種形式，研究探討按病種分值、DRGs等付費(fèi)方式的經(jīng)辦流程和突出特點(diǎn)，重點(diǎn)督導(dǎo)和跟蹤付費(fèi)方式改革進(jìn)展較緩慢的省市。

二是進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)議管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照公平公開、強(qiáng)化監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)的要求，遵循供需平衡、擇優(yōu)選擇、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)、動(dòng)態(tài)管理的原則，合理確定新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的不同類型、級(jí)別、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色等，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)探索進(jìn)行分類管理。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，重點(diǎn)研究在總額控制、年終考核、付費(fèi)方式等環(huán)節(jié)的管理辦法。

三是全面開展醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控。按照國(guó)務(wù)院和人力資源社會(huì)保障部對(duì)智能監(jiān)控工作的指示，加快覆蓋，確保安全，提質(zhì)增效，促進(jìn)管理。通過匯編典型城市案例、召開全國(guó)座談會(huì)、省市聯(lián)合調(diào)研學(xué)習(xí)、督導(dǎo)落后地區(qū)、年底組織考評(píng)、探索利用社會(huì)力量參與監(jiān)控工作等方法，全面推開醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控工作。進(jìn)一步完善智能監(jiān)控系統(tǒng)的監(jiān)控規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，加大宣傳智能監(jiān)控工作的突出成效。

四是探索建立醫(yī)保談判機(jī)制。積極發(fā)揮城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦資源整合的優(yōu)勢(shì)，不僅要更好承擔(dān)基金支付和管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理等職能，還要積極探索承擔(dān)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判、藥品采購和談判詢價(jià)的新路徑和新辦法。勇于擔(dān)當(dāng)，調(diào)集各種力量和資源充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的外部制約作用，實(shí)現(xiàn)有效控費(fèi)的目標(biāo)，為參?；颊咛峁└淤|(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)。

3.4 全面提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)的質(zhì)量和效率

首先，不斷完善和夯實(shí)現(xiàn)有的經(jīng)辦管理基礎(chǔ)。抓緊優(yōu)化和簡(jiǎn)化經(jīng)辦服務(wù)流程，升級(jí)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)，推進(jìn)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，借助移動(dòng)互聯(lián)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，強(qiáng)化電子社保的應(yīng)用，建立“一站式”結(jié)算機(jī)制，全面實(shí)施醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控，穩(wěn)步提高基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率和質(zhì)量。進(jìn)一步落實(shí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金管理主體責(zé)任，繼續(xù)完善社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整、醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警、醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金、醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌基金管理等辦法和措施，積極防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。

其次，抓緊研究提出醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)制和模式創(chuàng)新的路徑和辦法。積極探索政府購買服務(wù)的內(nèi)容、方式和管理規(guī)范，努力應(yīng)對(duì)當(dāng)前的形勢(shì)變化，構(gòu)建有序競(jìng)爭(zhēng)、有監(jiān)管競(jìng)爭(zhēng)的格局。同時(shí)，也要注意必須確保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)基金、信息、數(shù)據(jù)管理的安全，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)的監(jiān)管，推動(dòng)形成多元化競(jìng)爭(zhēng)格局。

在建設(shè)全民醫(yī)保、推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)中，作為醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)要繼續(xù)發(fā)揮好自身的作用，不斷提高管理服務(wù)的質(zhì)量和效率，為人民群眾提供更加方便快捷的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

[1]尹蔚民.促進(jìn)人民健康優(yōu)先發(fā)展 推進(jìn)全民醫(yī)保制度創(chuàng)新[N].人民日?qǐng)?bào)，2016.10.10.

[2]國(guó)務(wù)院.關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的意見[R].國(guó)發(fā)[2016]3號(hào).

[3]人力資源社會(huì)保障部.關(guān)于深入學(xué)習(xí)貫徹全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神的通知[R].人社部發(fā)[2016]88號(hào).

作為社保萊茵模式代表的德國(guó)，其醫(yī)改方案建立的制度基礎(chǔ)與中國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)有著很多的共通之處，德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)給我國(guó)社會(huì)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法律改革帶來的啟迪意義表現(xiàn)在兩個(gè)方面：第一，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律定位應(yīng)當(dāng)是獨(dú)立于政府的專業(yè)化和法人化的公共服務(wù)機(jī)構(gòu)，參保人與醫(yī)療給付者應(yīng)當(dāng)彼此隔離，要讓經(jīng)辦機(jī)構(gòu)充當(dāng)二者的中介與橋梁，扮演醫(yī)療服務(wù)購買第三方的角色，通過發(fā)揮經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在保費(fèi)精算和醫(yī)療費(fèi)用控制方面的優(yōu)勢(shì)解決醫(yī)療保險(xiǎn)中兩個(gè)信息不對(duì)稱問題；第二，引入有效的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的多元化，為促進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更好地履行法定職能創(chuàng)造有利條件。其中第一個(gè)方面具有較強(qiáng)的普適性，是我國(guó)未來基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法中應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持的方向，而且社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也為建立此模式提供了必要的制度框架，德國(guó)醫(yī)改中的若干經(jīng)驗(yàn)基本不存在在中國(guó)適用的障礙；第二個(gè)方面，由于中德兩國(guó)在歷史傳統(tǒng)、制度演進(jìn)路徑等方面存在較大的差異，德國(guó)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制也許僅僅有助于我們加深對(duì)相關(guān)問題的認(rèn)識(shí)，目前我國(guó)開展的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的試點(diǎn)方案決定了這一領(lǐng)域未來的立法將異于德國(guó)的模式。

——選摘婁宇《“管辦分離”與“有序競(jìng)爭(zhēng)”——德國(guó)社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法律改革述評(píng)與對(duì)中國(guó)的借鑒意義》（《比較法研究》2013年05期）

Several Points of View on the Management of Medical Insurance——Based on the Establishment of "Four More" National Health Insurance to Promote the Construction of Health China

Tang Jisong (Social Insurance Business Management Center, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100013)

Medical insurance management carries a great mission to implement government’s policies and deployment in building National Health Insurance and promoting the achievement of Health China. It also plays important roles in basic security, fund raising, and promoting payment reform and innovating management. Currently, medical insurance management is facing the challenges of prosperous medical service demands, fast medical cost increasing, rapid medical insurance fund decreasing, and inability in medical insurance management, service and supervision measure.Medical insurance management has a long way to go.We should accelerate the integrating management of urban and rural basic medical insurance, nationwide network of basic insurance, and remote insurance settlement, and intensify medical service management, to comprehensively increase the quality and efficiency of medical insurance management.

management, trend, effect, challenge, keep up with the times

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-30-6

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.006

2016-11-5

唐霽松，人社部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心主任，主要研究方向：社會(huì)保險(xiǎn)管理。