綜合心理干預對甲狀腺圍術期情緒及應激水平的影響

田國華，毛富強，王彤宇

（1．天津醫(yī)科大學精神醫(yī)學教研室，天津300070；2．海洋石油總醫(yī)院康復科，天津 300452；3．海洋石油總醫(yī)院神經內科，天津300452）

論著

綜合心理干預對甲狀腺圍術期情緒及應激水平的影響

田國華1，2，毛富強1，王彤宇3

（1．天津醫(yī)科大學精神醫(yī)學教研室，天津300070；2．海洋石油總醫(yī)院康復科，天津 300452；3．海洋石油總醫(yī)院神經內科，天津300452）

目的：探討心理干預對甲狀腺圍手術期情緒以及應激反應水平的影響。方法：選擇擇期甲狀腺手術患者64例隨機分為研究組和對照組各32例。入院后即對研究組患者給予綜合心理干預至術后7 d。于入院后24 h、術前2 h、術后7 d發(fā)放綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)測查患者情緒狀況；于入院后24 h、術前2 h、術后3 d抽取靜脈血，檢測血液中性粒細胞比率以及血糖、皮質醇、腎上腺素濃度值；出院前發(fā)放患者滿意度調查問卷。對以上結果進行統計學分析。結果:入院后研究組和對照組HADA、HADD分值無統計學差異（t=0．68、0．79，P＞0．05），實施干預后術前2 h以及術后7 d研究組和對照組的HADA、HADD評分有統計學差異（P＜0．05或P＜0．01），表現為研究組評分小于對照組。入院后未經干預研究組與對照組血清中性粒細胞、血糖、血清皮質醇、腎上腺素濃度無明顯差別（t=0．35、0．51、0．63、1．02，P＞0．05），經過綜合心理干預后術前2 h、術后3 d檢測各項指標濃度均有統計學差異（P＜0．05或P＜0．01），研究組濃度小于對照組。研究組滿意度高于對照組（t=3．68，P＜0．01）。結論：心理干預能有效改善甲狀腺手術患者情緒狀況，降低血清應激激素水平，提高患者滿意度。

心理干預;甲狀腺圍術期;情緒;應激反應

手術是一種急性應激，由于患者對手術本身及其原發(fā)疾病的擔心、不了解，通常會引發(fā)嚴重的恐懼、緊張、焦慮或抑郁等負性情緒。臨床實踐及有關研究證明[1]，心理干預對手術患者情緒和應激有明顯的改善。以往研究心理干預對圍術期應激的文獻多使用主觀指標，本研究則通過測定血清多種應激激素濃度客觀指標反映心理干預對應激的影響，同時也增加了對患者滿意度調查，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇我院從2014年10月-2015年5月64例甲狀腺手術患者為研究對象，男29例，女35例，年齡27～63歲，受教育程度均為初中以上（含初中）。結節(jié)性甲狀腺腫部分切除或腺葉切除43例，甲狀腺瘤部分或腺葉切除、雙側部分切除14例，甲狀腺癌切除聯合頸部淋巴結清掃術7例，隨機分為研究組和對照組各32例。2組患者的年齡、性別、受教育年限、病種以及病程差異無顯著性（P＞0．05）。入組標準：（1）無精神病以及心理疾病史；（2）不伴有嚴重的糖尿病、高血壓病、腦血管病等疾??；（3）具有一定的閱讀理解能力和領悟溝通能力；（4）本人愿意參加此項研究。

1．2 調查內容及測評工具

1．2．1 一般人口學資料 包括年齡、性別、受教育年限、職業(yè)等。

1．2．2 量表測評 綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）主要應用于綜合醫(yī)院病人中焦慮和抑郁情緒的篩查。HAD共由14個條目組成，其中HADA代表焦慮項目，HADD代表抑郁項目，各有7個條目，采用0-3計分法。參考相關文獻[2-3]，分別于入院后24 h、術前2 h、術后7 d進行HAD量表測查。

1．2．3 血液中性粒細胞比率以及血糖、皮質醇、腎上腺素濃度值的檢測 血中性粒細胞用日本Sysmex XE 2100血液分析儀測定；血糖用美國Beckman Coulter AU680全自動生化分析儀測定；皮質醇用化學發(fā)光法測定，腎上腺素用HPLC法測定，所用儀器為西門子DPC immulite 1000。于入院后24 h、術前2 h、術后3 d抽取靜脈血，檢測血液中性粒細胞比率以及血糖、皮質醇、腎上腺素濃度值。

1．2．4 患者滿意度調查 調查內容包括醫(yī)生及護士的專業(yè)水平、服務態(tài)度及溝通能力、醫(yī)院服務環(huán)境及環(huán)境衛(wèi)生等11項條目。其中，是否告知住院規(guī)章制度為二分類變量，其余10項條目均分為4個等級：滿意、較滿意、一般、不滿意，取0-3計分法。

1．3 心理干預 針對研究組的心理干預方案，均由第一作者負責設計以及實施，并由毛富強教授和王彤宇主任醫(yī)師審核通過。第一作者資質為衛(wèi)計委心理治療師（中級）、勞動部國家二級心理咨詢師，從業(yè)5年，接受過毛富強教授有關內觀認知療法系列培訓、天津市精神衛(wèi)生中心組織的若干專題培訓。心理干預從入院第2天開始至術后7 d，平均干預天數9．8 d。綜合心理干預設計如下：干預時間安排每天下午3時，心理咨詢師進行心理支持、認知干預以及放松訓練與積極意念引導，大約30 min，每天晚上患者自己聽音樂2～3遍。干預手段有：（1）心理支持?；颊弑救思盎颊呒覍倬鶇⑴c，每天1次，耐心講解病情以及手術經過，術后易于出現的問題。對患者的內心疑慮做出科學的解釋，使患者感覺到醫(yī)生對治愈自己的疾病有十分的把握。鼓勵患者說出他們的感受，包括擔心害怕以及他們的需求。（2）認知干預。詳細了解患者針對手術、麻醉、并發(fā)癥、疾病轉歸等存在的認知錯誤，根據事實分析患者的想法與客觀現實的差異，糾正認知方面的錯誤，不夸大，不主觀臆斷，不以偏概全，正確、客觀面對遇到問題。（3）音樂干預。向患者提供4組風格不同音樂，分別是節(jié)奏舒緩的流行音樂、輕音樂、古典音樂、戲曲，每組均有3首曲目，且3首曲目主題一致。讓患者根據自己的喜好挑選其中1組，并向患者講解音樂所展示的內容，要求患者每天晚上聽2～3遍。（4）放松訓練和積極意念引導。在咨詢師的指導下患者進行全身放松訓練，給予積極暗示，使患者掌握正確的心理調節(jié)方法，積極配合治療。該方法患者可自己進行，重復使用，隨時調整心理狀態(tài)。

1．4 統計學方法 所有數據采用SPSS 16軟件包進行分析，計量資料以s表示，各組間數據的比較依據資料的性質，采用t檢驗或方差分析。檢驗水準為α＝0．05。

2 結果

2．1 研究組與對照組手術前后HADA、HADD評分比較 表1顯示，入院后未經心理干預的研究組和對照組HADA、HADD分值無統計學差異（P＞0．05），實施干預后術前2 h以及術后7 d研究組和對照組的HADA、HADD評分有統計學差異（P＜0．05或＜0．01），表現為研究組評分小于對照組。

表1 兩組HADA、HADD評分比較（s）Tab 1 Comparison of scores of HADA and HADD between two groups（s）

表1 兩組HADA、HADD評分比較（s）Tab 1 Comparison of scores of HADA and HADD between two groups（s）

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2．2 研究組與對照組入院后中性粒細胞、血糖、血清皮質醇、腎上腺素評分比較 表2顯示，入院后未經心理干預的研究組與對照組血清中性粒細胞、血糖、血清皮質醇、腎上腺素濃度無明顯差別（t=0．35、0．51、0．63、1．02，P＞0．05），經過綜合心理干預后術前2 h，術后3 d檢測各項指標濃度均有統計學差異（P＜0．05或＜0．01），研究組濃度小于對照組。

表2 兩組血清中性粒細胞、血糖、血清皮質醇、腎上腺素濃度比較（s）Tab 2 Comparison of the concentrations of the neutrophile granulocyte,blood sugar,blood cortisol and epinephrine between two groups（s）

表2 兩組血清中性粒細胞、血糖、血清皮質醇、腎上腺素濃度比較（s）Tab 2 Comparison of the concentrations of the neutrophile granulocyte,blood sugar,blood cortisol and epinephrine between two groups（s）

入院后24 h組別 例數 中性粒細胞/%血糖/ (mmol/L)皮質醇/ (nmol/L)腎上腺素/（ng/mL）研究組 32 0．59±0．10 4．29±0．15 177．28±46．29 127．90±47．01對照組 32 0．58±0．11 4．31±0．17 170．81±47．85 115．81±47．85 t 0．35 0．51 0．63 1．02 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05術前2 h組別 例數 中性粒細胞/%血糖/ (mmol/L)皮質醇/ (nmol/L)腎上腺素/（ng/mL）研究組 32 0．75±0．10 6．86±0．20290．09±83．36223．09±83．36對照組 32 0．81±0．08 7．06±0．22 337．75±58．14 258．75±58．14 t 2．62 4．06 2．80 2．06 P＜0．05 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．05術后3 d組別 例數 中性粒細胞/%血糖/ (mmol/L)皮質醇/ (nmol/L)腎上腺素/（ng/mL）研究組 32 0．78±0．07 4．88±0．17 279．31±67．36 113．37±65．76對照組 32 0．82±0．06 5．05±0．25 320．00±86．41 157．12±79．54 t 2．42 3．46 2．07 2．38 P＜0．05 ＜0．01 ＜0．05 ＜0．05

2．3 研究組與對照組對醫(yī)院滿意度的對比 出院前發(fā)放患者滿意調查問卷，研究組和對照組的滿意度有統計學差異（t=3．68，P＜0．01），研究組滿意度高于對照組。

3 討論

外科手術患者應激反應水平表現為心理和生理兩方面。心理方面主要表現為對于疾病、手術情況、并發(fā)癥以及疾病轉歸的不了解，患者過度擔憂害怕，產生緊張、焦慮甚至恐懼的不良情緒；生理方面主要是機體受到麻醉、手術以及疼痛的刺激。應激狀態(tài)下，單核巨噬細胞系統的內皮細胞和中性粒細胞激活并釋放多種細胞因子，導致中性粒細胞升高；下丘腦-垂體-腎上腺皮質激素軸系統、藍斑-交感-腎上腺髓質軸系統的過度興奮和胰島素抵抗的發(fā)生使皮質醇、腎上腺素合成和分泌增加、血糖升高[2]。心理干預可幫助患者消除疑慮、提高信心、控制情緒、增強心理應對能力，從而減輕患者的焦慮抑郁情緒以及應激反應[1]。參考文獻[3-5]，本研究將綜合心理干預設計為心理支持、認知干預、音樂療法、放松療法與積極意念4部分。心理支持和認知干預是心理干預的主要內容，是醫(yī)護人員在與患者建立了良好的醫(yī)患關系的基礎上，通過認知干預，改善患者的心理狀態(tài)與應對方式，調整其錯誤、歪曲的思維、信念，擺脫消極觀念，改善不良情緒，有助于減輕患者的焦慮抑郁情緒以及應激反應?，F代科學研究證明，音樂作為一種有效的治療方法，具有緩解疼痛和緊張的作用。音樂可以引起某種意境，使人們進入自由想象的世界，產生聽者自己獨有的內心體驗，降低對當前應激性事件的敏感性[6-7]。放松療法和積極意念引導和音樂療法都有類似的作用。

本研究所用量表為HAD。HAD和焦慮抑郁自評量表（SAS，SDS）是用于評定和篩查焦慮抑郁最常使用的兩個自評量表，都具有很好的信度和效度。相對于SAS，SDS，HAD題量小、用時少、患者更易于接受。漢密頓焦慮抑郁量表精神科臨床中常用且信效度較高，但使用需要經過嚴格培訓和具有一定的診斷和處理精神疾病的技能和經驗，且評定耗時相對較多，因此限制了其在綜合醫(yī)院的使用[8-9]。本研究顯示：入院后未經心理干預的研究組和對照組HADA、HADD分值無統計學差異，實施干預后術前2 h、術后7 d研究組和對照組的HADA、HADD評分有統計學差異，表現為研究組評分小于對照組。說明綜合心理干預能顯著改善甲狀腺圍術期患者的焦慮抑郁情緒。

本研究選定甲狀腺手術患者，病種相對單一，最大限度避免了統計誤差。鑒于既往相關研究所用評價多限于量表評定、心率血壓以及主觀疼痛感受的改變，較少用血液生物學指標[10-11]，本研究通過檢測中性粒細胞比率以及血糖、皮質醇、腎上腺素濃度值的改變能客觀說明心理干預對機體應激的影響。本研究顯示：入院后未經心理干預的研究組與對照組血清中性粒細胞、血糖、血清皮質醇、腎上腺素濃度無統計學差異，實施干預后術前2 h、術后3 d檢測各項指標濃度均有統計學差異，研究組濃度小于對照組。說明綜合心理干預能降低甲狀腺圍術期患者的應激水平。

在醫(yī)療活動中，如何構建良好的醫(yī)患關系、避免醫(yī)療糾紛是不可忽視的問題。在本研究患者滿意度的調查中，研究組的滿意度明顯高于對照組，說明心理干預確實有利于構建良好的醫(yī)患關系、避免醫(yī)療事故發(fā)生，在目前我國的醫(yī)療環(huán)境下，具有重要意義。

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（2015-12-01收稿）

Effects of the comprehensive psychological intervention on emotion and surgical stress during perioperative period of thyroidectomy

TIAN Guo-hua1，2，MAO Fu-qiang1，WANG Tong-yu3
（1．Department of Psychiatry，Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2．Department of Rehabilitation Medicine,CNOOC General Hospital,Tianjin 300452,China;3．Department of Neurology，CNOOC General Hospital，Tianjin 300452，China）

Objective：To explore effects of the comprehensive psychological intervention on emotion and surgical stress during perioperative period of thyroidectomy．Methods：Patients undergoing selective thyroidectomy were randomly divided into psychological intervention（n=32)group and control(n=32)group．Interventions were given to the patients in group I by providing comprehensive psychological intervention．All patients were drew blood to detect the concentrations of the neutrophile granulocyte,blood sugar,blood cortisol and epinephrine at 24 h after admission preoperative 2 h and 3 days of post-operation．The scale of HAD were evaluated at 24 h after admission,preoperative 2 h and 7 days of post-operation．The patients were given satisfaction questionnaires then the results were analyzed．Results：The two groups were no difference(t=0．68,0．79，P＞0．05)in the scores of HADA and HADD,but there were differences (P＜0．05 or＜0．01)at preoperative 2 h and 7 days of postoperation，the scores of HADA and HADD in group C were higher than those in group I．There were on differences(t=0．35,0．51,0．63,1．02，P＞0．05)in concentrations of the neutrophile granulocyte,blood sugar,blood cortisol and epinephrine in two groups，but differences were found(P＜0．05 or＜0．01)at preoperative 2 h and 3 days of post operation and the concentrations of group C were higher than those of group I．Patient satisfaction of group I was higher than group C．Conclusion：Psychological intervention can improve the patient’s emotions more effectively,reduce stress reaction and enhance patients’satisfaction．

comprehensive psychological intervention；thyroidectomy during peri-operation period；emotion；stress

R749．055

A

1006－8147（2016）03-0246-03

田國華（1974-），男，碩士在讀，研究方向：精神醫(yī)學；通信作者：毛富強，E-mail：maofq@tijmu.edu.cn。