王文萍

【摘要】柴胡桂枝干姜湯專(zhuān)治少陽(yáng)樞機(jī)不利兼有水飲內(nèi)結(jié)，但其方證并不統(tǒng)一。筆者通過(guò)總結(jié)歷代醫(yī)家對(duì)柴胡桂枝干姜湯方證的理論研究及治療經(jīng)驗(yàn)，以方測(cè)證，提出柴胡桂枝干姜湯方證應(yīng)用“膽熱脾寒”理論解釋?zhuān)偨Y(jié)出胸脅不適、口苦、便溏三個(gè)臨床主證。

【關(guān)鍵詞】柴胡桂枝干姜湯；方證；膽熱脾寒

【中圖分類(lèi)號(hào)】R241 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）08-0041-01

柴胡桂枝干姜湯是《傷寒論》少陽(yáng)病的六張柴胡劑名方之一，專(zhuān)治少陽(yáng)樞機(jī)不利兼有水飲內(nèi)結(jié)。雖為名方，但因此方證一直以來(lái)都有爭(zhēng)議，難以統(tǒng)一，故臨床上使用范圍相對(duì)較小。

1歷代醫(yī)家的見(jiàn)解

對(duì)于柴胡桂枝干姜湯方證，唐容川、沈明宗、舒詔等持“少陽(yáng)樞機(jī)不利、三焦不通”的觀點(diǎn)；成無(wú)己、吳謙等認(rèn)為此為少陽(yáng)兼津液內(nèi)傷；陳慎吾認(rèn)為此為少陽(yáng)病兼見(jiàn)“陰證轉(zhuǎn)機(jī)”；劉渡舟、郝萬(wàn)山等創(chuàng)“膽熱脾寒”之論；胡希恕則認(rèn)為此為少陽(yáng)陽(yáng)明合病狀態(tài)。筆者認(rèn)為，“膽熱脾寒”理論較符合柴胡桂枝干姜湯的證解。

2三焦不通的局限性

原文147條言：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿(mǎn)微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”

衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材對(duì)該原文的解析是少陽(yáng)樞機(jī)不利，兼有水飲內(nèi)結(jié)。太陽(yáng)病誤治后，正氣損傷，病入少陽(yáng)，樞機(jī)不利，故胸脅滿(mǎn)、往來(lái)寒熱、心煩；三焦水道不暢，決瀆失職，則飲水內(nèi)停，小便不利；水飲與少陽(yáng)之邪相結(jié)，故胸脅滿(mǎn)微結(jié)；水飲阻滯了津液上承的通道，故口渴；膽熱與水飲互結(jié)，熱不得越，熏蒸于上，故僅表現(xiàn)為但頭汗出；水飲無(wú)犯胃，故不嘔。

此處水飲的產(chǎn)生以手少陽(yáng)三焦腑的決瀆失司來(lái)解釋。三焦生理功能十分廣泛，是水火氣機(jī)運(yùn)行之道路。氣機(jī)一病，水火不濟(jì)，陰陽(yáng)不和，則百病由生，甚至可出現(xiàn)其余五經(jīng)病的癥候，而并非只有水道不通這一表現(xiàn)。水飲的生成，其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾，與多個(gè)臟腑緊密相關(guān)。肝氣能調(diào)暢津液得運(yùn)行輸布；肺主行水，可通調(diào)水道；脾主運(yùn)化水飲，疏布全身，腎主水，調(diào)控參與津液代謝的臟腑功能。任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都有可能導(dǎo)致水飲產(chǎn)生。所以，筆者認(rèn)為，三焦的水道不通并非少陽(yáng)病兼水飲產(chǎn)生的唯一原因。

3以方測(cè)證

柴胡桂枝干姜湯源于小柴胡湯，小柴胡湯去半夏、生姜、人參、大棗，加入桂枝、干姜、栝樓根、牡蠣即成柴胡桂枝干姜湯。“若渴，去半夏，加人參合前成四兩半、栝樓根四兩”、“若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩”。柴胡桂枝干姜湯中胸脅滿(mǎn)微結(jié)，為少陽(yáng)之邪與水飲相結(jié)，表現(xiàn)為脅下滿(mǎn)硬，滯塞不通之感，而大棗、人參性壅滯，故去之，并加牡蠣以軟堅(jiān)散結(jié)、驅(qū)散水結(jié)。水飲阻滯，津不上乘而口渴，故去辛溫性燥之半夏，加入栝樓根以清熱生津潤(rùn)燥。飲不犯胃，故去降逆止嘔之半夏、生姜。此外還加入干姜與桂枝。干姜在小青龍湯中溫肺化飲，在理中湯中溫建中陽(yáng)，散寒除濕。柴桂姜方證并無(wú)出現(xiàn)咳嗽、咳痰等肺部癥狀，且干姜與甘草成甘草干姜湯，可溫振脾陽(yáng)，治療太陰虛寒證。桂枝在桂枝湯中解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，在桃核承氣湯中開(kāi)結(jié)氣、活血化瘀，在五苓散中可以溫陽(yáng)化氣行水。柴桂姜證無(wú)太陽(yáng)表證，也無(wú)血瘀，故應(yīng)作溫陽(yáng)化氣，導(dǎo)水邪下利之用。故柴桂姜方證應(yīng)用“膽熱脾寒”的觀點(diǎn)解釋。水飲的生成責(zé)之于脾陽(yáng)虛弱，運(yùn)化不足，停而成飲。胸脅滿(mǎn)微結(jié)、但頭汗出、口渴、往來(lái)寒熱，心煩諸證，均為少陽(yáng)樞機(jī)不利、膽熱郁于上所致；小便不利，一則少陽(yáng)樞機(jī)不利、影響氣機(jī)升降，二則脾陽(yáng)不足、津液轉(zhuǎn)輸不及所致。而不嘔則是少陽(yáng)之邪轉(zhuǎn)入太陰，未影響胃腑之故。故臨床上使用主證為胸脅悶脹或隱痛不適、口苦、便塘。水飲之邪與脾臟關(guān)系密切，而方中運(yùn)用了干姜二兩以溫中陽(yáng)，桂枝三兩以溫陽(yáng)利水。故用“膽熱脾寒”理論來(lái)解釋柴胡桂枝干姜湯證比少陽(yáng)樞機(jī)不利兼三焦不通更為恰當(dāng)。

4名醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)

劉渡舟用此方時(shí)治療慢性肝炎，列出胸脅不適、口苦、便溏三個(gè)主證，療效明顯。而黃煌在《中醫(yī)十大類(lèi)方》中談及柴胡桂枝干姜湯證時(shí)，列出了以下的癥狀：往來(lái)寒熱；胸脅滿(mǎn)微結(jié)；大便成形或腹瀉，食欲不振；口干、心煩、易驚；舌苔白膩或干膩等[1]。病機(jī)為肝氣不疏，郁而化火，橫逆犯脾，脾陽(yáng)不足，濕濁停滯。王春生[2]用此方加減治療肝郁脾虛、膽火上擾之肝硬化、化療性肝損傷和酒精性肝損傷，服藥后癥狀改善明顯。李霞[3]觀察70例膽熱脾寒型慢性膽囊炎患者，對(duì)照組予消炎利膽片，觀察組予此方，結(jié)果觀察組有效率明顯高于對(duì)照組。張立山等[4]治療絕經(jīng)前后諸證、產(chǎn)后缺乳、痛經(jīng)等辨為少陽(yáng)郁熱、脾氣不足者，予此柴桂姜湯加減，以復(fù)少陽(yáng)生發(fā)之氣、中焦斡旋之機(jī)，在婦科病中取得良好療效。王春勇[5]治療甲減23例，抓住“口苦、 惡寒、 身無(wú)汗、 便溏”的主證，辨為少陽(yáng)太陰同病，與溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣治法相異，甲狀腺功能明顯改善。胡星星[6]認(rèn)為鼻竇炎引起的頭痛多少陽(yáng)郁火上擾，多伴太陰虛寒，用此方治療治愈率達(dá)70%。

5小結(jié)

柴胡桂枝干姜湯主治少陽(yáng)樞機(jī)不利兼有水飲內(nèi)結(jié)。臨證時(shí)需發(fā)揮仲景“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”的理論，只要抓住“膽熱脾寒”的方證特點(diǎn)和胸脅不適、口苦、便溏三個(gè)主證，就可以治療多種內(nèi)科雜病。

參考文獻(xiàn)

[1]黃煌.中醫(yī)十大類(lèi)方[M].南京：江蘇科學(xué)出版社，2010：87.

[2]李利榮.王春生應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯驗(yàn)案3則[J].江蘇中藥，2014，46（8）：55-56.

[3]李霞.柴胡桂枝干姜湯加味治療膽熱脾寒型慢性膽囊炎療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2015，7（14）：87-88.

[4]張立山，戴雁彥.應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯治療婦科疾病舉隅[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（11）：1463-1464.

[5]王春勇. 23例女性甲狀腺功能減退中醫(yī)證治規(guī)律探討[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（2）：185-186.

[6]胡星星，肖劍.柴胡桂枝干姜湯治療鼻竇炎性頭痛臨床體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2009，18（5）：681.

（收稿日期：2016.01.08）