劉 飛 汪世存 潘 博 展鳳麟 倪 明 劉 昕

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 PET/CT中心

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18F-FDG PET/CT顯像在多發(fā)性骨髓瘤診斷及分期中的應(yīng)用

劉 飛 汪世存 潘 博 展鳳麟 倪 明 劉 昕

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 PET/CT中心

【摘要】目的：探討18F-FDG PET/CT顯像在多發(fā)性骨髓瘤診斷及分期中的臨床價(jià)值。方法：回顧性分析45例經(jīng)臨床及病理證實(shí)的多發(fā)性骨髓瘤患者PET/CT影像資料，分析并總結(jié)PET/CT顯像特征與對(duì)應(yīng)DS （Durie-Salmon） plus分期。結(jié)果：42例患者出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)破壞，2例全身廣泛性骨質(zhì)疏松，1例全身骨質(zhì)無(wú)明顯破壞，F(xiàn)DG代謝輕度增高，分析得到18F-FDG PET/CT顯像對(duì)多發(fā)性骨髓瘤診斷的靈敏度為86.7%、準(zhǔn)確性為86.7%。DS plus分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期23例。結(jié)論：18F-FDG PET/CT顯像對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的診斷具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，可作為腫瘤分期的有效補(bǔ)充手段。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)性骨髓瘤；正電子發(fā)射，體層攝影術(shù)；脫氧葡萄糖

中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2016，22：167-171

Chin Comput Med Imag，2016，22：167-171

PET/CT Center， Anhui Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University

Address： 17 Lujiang Rd. Hefei 230001， P.R.C.

Address Correspondence to WANG Shi-cun （E-mail： wangsc3329@163. com）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）又名漿細(xì)胞骨髓瘤，1873年由Rustizky首次報(bào)道，是骨髓內(nèi)異常漿細(xì)胞異常增殖所致的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，約占血液系統(tǒng)腫瘤的10%，發(fā)病年齡多在50～70歲之間。臨床表現(xiàn)多樣，主要有骨痛、貧血、骨質(zhì)疏松、病理性骨折、出血等，骨髓瘤骨病為特征性臨床表現(xiàn)之一。該研究回顧性分析45例經(jīng)臨床及病理證實(shí)的多發(fā)性骨髓瘤患者18F-FDG PET/CT顯像資料，并以PET/CT結(jié)果為判斷標(biāo)準(zhǔn)，逐一進(jìn)行DS plus分期與臨床ISS分期比較，以期提高對(duì)多發(fā)性骨髓瘤PET/CT顯像價(jià)值的認(rèn)識(shí)。

方 法

1.臨床資料

選取2009年3月至2015年6月在該中心行18F-FDG PET/CT顯像的45例經(jīng)病理及臨床證實(shí)的MM患者，男26例，女19例，年齡42～82歲，平均63.5 歲，診斷均符合2001年WHO造血與淋巴組織腫瘤分類中MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查前所有患者均未行放、化療。

2.儀器及顯像劑

采用Siemens Biograph Sensation 16型PET/ CT顯像儀，18F-脫氧葡萄糖（fluoro deoxyglucose，F(xiàn)DG）為該中心elipse RD型回旋加速器（美國(guó)CTI公司）及正電子放射性藥物生產(chǎn)線（Explora FDG4）自行合成，放化純度＞0.95。

3.檢查方法

檢查前患者禁食4～6h，安靜狀態(tài)下按體質(zhì)量靜脈注射18F-FDG顯像劑（5.55～7.4 MBq/ kg）。靜坐或安靜平臥休息40～60 min后排尿，分別行體部及顱腦PET/CT掃描。體部CT掃描條件：電壓120 kV，有效毫安秒100ms，螺距5.0，層厚5mm。PET圖像采用3D采集模式，體部一般6～7個(gè)床位，每個(gè)床位采集2.5 min。掃描范圍從腹股溝以下至顱底層面，檢查過(guò)程中患者保持平靜呼吸。采集完成后計(jì)算機(jī)自動(dòng)利用CT數(shù)據(jù)對(duì)PET圖像進(jìn)行衰減校正，采用有序子集最大期望值法迭代重建，獲得橫斷面、矢狀面、冠狀面的PET、CT圖像及融合圖像。顱腦圖像應(yīng)用3D模式采集。必要時(shí)為明確診斷可行局部延遲顯像及屏住呼吸肺部高劑量CT掃描。

4.圖像分析

所有PET、CT圖像及融合圖像均進(jìn)行幀對(duì)幀對(duì)比分析，分別經(jīng)3位有影像醫(yī)學(xué)和核醫(yī)學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師獨(dú)立閱片完成，并釆用感興趣區(qū)（ROI）技術(shù)，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算得到最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standardized uptake value， SUVmax）。結(jié)合病史 ， 在除外炎性病變、生理性攝取及外傷骨折等情況后，根據(jù)定性和半定量分析得出診斷，半定量分析中以SUVmax大于或等于2.5為陽(yáng)性，并分別計(jì)算PET、CT及PET/CT病灶數(shù)目。

5.統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，臨床ISS及DS plus兩種不同分期方法采用Kappa一致性檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

42例患者出現(xiàn)不同程度骨質(zhì)破壞，全身廣泛性骨質(zhì)疏松2例，余1例全身骨質(zhì)無(wú)明顯破壞伴FDG代謝輕度增高。主要病變類型有：多發(fā)穿鑿樣病變、彌漫性蟲(chóng)噬樣病變、少見(jiàn)結(jié)節(jié)狀溶骨性破壞及溶骨性破壞伴軟組織腫塊形成；成骨性病變，較少見(jiàn)；骨質(zhì)膨脹，部分伴軟組織腫塊形成；不同程度骨質(zhì)疏松；骨質(zhì)密度無(wú)異常伴FDG代謝增高，所見(jiàn)中軸骨均可發(fā)生，SUVmax2.5～10；單純骨皮質(zhì)不光整或扭曲；骨折，以肋骨最常見(jiàn)，椎體壓縮性骨折亦可見(jiàn)。PET顯示總病灶：685處，CT顯示總病灶712處，PET/ CT顯示總病灶785處。

圖1 男 58歲 腰背痛、胸痛2月。A、B.分別為顱骨骨窗橫斷位CT 及PET/CT融合圖，顱骨見(jiàn)多發(fā)穿鑿樣骨質(zhì)破壞，F(xiàn)DG代謝無(wú)明顯增高。

圖2 女，66歲，右側(cè)腰部疼痛2月余、雙側(cè)大腿上部疼痛1月余。A、B.分別為胸骨骨窗橫斷位CT、PET/CT融合圖，胸骨骨質(zhì)密度增高伴FDG代謝增高（感興趣區(qū)內(nèi)），SUVmax3.6。 C、D.分為腰5椎體骨窗橫斷位CT、PET/ CT融合圖，椎體骨質(zhì)密度增高伴FDG代謝增高（感興趣區(qū)內(nèi)），SUVmax5.0。

DS plus分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期23例。與臨床ISS分期結(jié)果（表1）一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.487，P = 0.000，具有中度一致性。

表1 45例MM患者ISS與 DS plus 分期結(jié)果比較

討 論

多發(fā)性骨髓瘤是一種單克隆漿細(xì)胞異常增生的惡性疾病，可產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）。以中老年發(fā)病較多，占全部惡性腫瘤的1%，僅次于非霍奇金淋巴瘤及白血病，近年來(lái)有發(fā)病率增高及發(fā)病年齡提前的趨勢(shì)［1］。MM骨痛、貧血、感染等臨床表現(xiàn)常見(jiàn)，該組病例中，以不同程度骨痛就診患者41例，其中外傷后骨痛3例，因貧血、咳嗽、乏力就診4例。MM病因不明，發(fā)病隱匿緩慢，影像學(xué)表現(xiàn)各異，易漏診和誤診。

骨病是MM患者常見(jiàn)特征性臨床表現(xiàn)之一，約90%左右患者在疾病的進(jìn)程中出現(xiàn)MM骨病，包括骨質(zhì)疏松、溶骨性破壞及病理性骨折等。X線檢查只有超過(guò)30%的骨小梁破壞時(shí)才能顯示陽(yáng)性，因此約有20%患者在確診時(shí)骨骼X線檢查為陰性［2］。CT成像中骨髓浸潤(rùn)而無(wú)骨皮質(zhì)改變時(shí)可致分期不足，治療緩解病灶骨質(zhì)長(zhǎng)時(shí)期無(wú)明顯改變致療效評(píng)估價(jià)值有限。MRI可在明顯骨質(zhì)破壞前較早期顯示骨髓內(nèi)彌漫性異常漿細(xì)胞浸潤(rùn)，但掃描范圍局限，全身MRI顯像因檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高及檢查禁忌等限制了臨床實(shí)際應(yīng)用。該組15例行常規(guī)CT檢查，17例行常規(guī)MRI檢查，其中2例同時(shí)行CT及MRI檢查，僅9例明確診斷。

PET/CT作為現(xiàn)有的一種先進(jìn)影像學(xué)檢查方法，在新版中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南中被認(rèn)定為是對(duì)診斷MM或判斷預(yù)后有價(jià)值的項(xiàng)目之一，可評(píng)估病變部位的增殖代謝情況［3］；該組研究中，僅1例患者全身骨質(zhì)無(wú)明顯異常，F(xiàn)DG代謝輕度增高，為僅有的1例假陰性。余44例患者出現(xiàn)不同程度多發(fā)性骨髓瘤骨病，骨質(zhì)破壞伴或不伴有軟組織腫塊形成常見(jiàn)，基本為溶骨性破壞，其中多發(fā)性穿鑿樣病變是MM患者典型特征之一，顱骨多見(jiàn)（圖1），占患者總數(shù)39%，F(xiàn)DG代謝無(wú)明顯增高；溶骨性骨質(zhì)破壞伴有軟組織腫塊形成時(shí)SUV最大值較高；部分病灶僅有骨質(zhì)密度改變，早期病變可表現(xiàn)為骨質(zhì)密度不均，尚未形成明顯溶骨性骨質(zhì)破壞或軟組織腫塊，全身廣泛性骨質(zhì)疏松FDG代謝輕度增高患者在觀察其顱骨病變同時(shí)，需結(jié)合年齡及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，綜合判斷；大約60%的MM患者，病理性骨折發(fā)生在肋骨及脊柱，該組肋骨病理性骨折多見(jiàn)，SUVmax9；MM成骨性病變少見(jiàn)，該組僅1例出現(xiàn)多發(fā)性骨質(zhì)密度增高伴FDG代謝增高（圖2）。有研究［4］指出18F - FDG PET/CT顯像能夠識(shí)別6%的成骨性病灶和90%的溶骨性病灶。

MM單克隆漿細(xì)胞通常在骨髓內(nèi)增殖，髓外病變少見(jiàn)。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道213例MM患者中髓外病變發(fā)病率為9.9%，常見(jiàn)受累部位為軟組織［5］。PET/ CT檢測(cè)髓外病變的敏感性和特異性分別為96%和78%［6］。該組研究髓外器官中PET/CT顯示腎上腺占位1例（SUVmax3.3），病理示漿細(xì)胞浸潤(rùn)；右肺上葉結(jié)節(jié)灶（SUVmax5.7），按期化療后病灶減小，活性消失，二者均影響PET/CT對(duì)MM分期診斷。

MM原有分期方法中，ISS分期不以影像學(xué)檢查為判斷標(biāo)準(zhǔn)，而Durie-Salmon分期因常規(guī)X線檢查假陰性多見(jiàn)，準(zhǔn)確度欠佳。2006年DS plus分期系統(tǒng)將PET/CT納入分期標(biāo)準(zhǔn)［7］，突出顯示病灶數(shù)目（含髓外病變）或彌漫性浸潤(rùn)范圍在分期中的作用。根據(jù)PET/CT顯示病灶數(shù)目，該組研究中對(duì)所有病例按DS plus分期系統(tǒng)進(jìn)行分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期23例，對(duì)比臨床ISS分期結(jié)果，降低分期4例，提高分期4例，分析認(rèn)為以PET/CT為判斷標(biāo)準(zhǔn)的DS plus分期與臨床ISS分期具有中度一致性。因此，臨床實(shí)踐中，MM分期可采用兩種分期方法相結(jié)合，提高診療效果。

MM需與其他引起骨痛及骨質(zhì)破壞疾病相鑒別，包括骨轉(zhuǎn)移癌、骨質(zhì)疏松癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，明確原發(fā)病變或骨髓見(jiàn)癌細(xì)胞可鑒別；該組中1例右上肺結(jié)節(jié)灶伴FDG代謝增高，誤診肺癌伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，另2例誤診全身廣泛性骨質(zhì)疏松。PET/CT檢測(cè)MM骨髓彌漫性病變敏感性有限，中軸骨及四肢骨近端骨髓彌漫性攝取增高表明骨髓彌漫性浸潤(rùn)或骨髓增值性代謝改變，有時(shí)鑒別診斷困難，另短期內(nèi)使用高劑量類固醇藥物可因抑制腫瘤代謝活性或競(jìng)爭(zhēng)性抑制漿細(xì)胞FDG攝取導(dǎo)致假陰性［8］。

PET/CT顯像診斷多發(fā)性骨髓瘤優(yōu)勢(shì)：①全身顯像，掃描范圍廣，可充分顯示MM全身骨病變及骨外病變分布，有助于疾病的分期及鑒別診斷；②PET功能顯像與CT解剖顯像的有機(jī)結(jié)合及互補(bǔ)，可早期顯示骨髓漿細(xì)胞浸潤(rùn)，提高M(jìn)M疾病檢出率。該組研究中PET顯示而CT未顯示病灶73處，主要為骨髓漿細(xì)胞浸潤(rùn)但髓腔密度改變及骨皮質(zhì)破壞不明顯時(shí)出現(xiàn)，CT顯示而PET未顯示病灶100處，主要見(jiàn)于部分低代謝骨折病變、顱骨穿鑿樣病變、單純骨皮質(zhì)的形態(tài)改變等；③MM早期骨髓瘤細(xì)胞散在分布，穿刺不易抽取瘤細(xì)胞，PET代謝顯像在CT解剖成像基礎(chǔ)上，突出高活性病變及病灶活性中心，有利于提高穿刺活檢陽(yáng)性率及準(zhǔn)確性；④在一項(xiàng)192例MM患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，PET/CT顯示病灶超過(guò)3處、SUVmax＞4.2和（或）發(fā)現(xiàn)髓外病變與遺傳高危因素均表明較短的總生存時(shí)間和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間，髓外病變的出現(xiàn)表示5倍的疾病進(jìn)展發(fā)生率和死亡率［9］。因此，PET/CT顯像有助于MM預(yù)后評(píng)估。⑤有研究［10］指出，治療有效MM患者病灶FDG代謝減低或恢復(fù)正常，CT圖像上可未見(jiàn)明顯變化或逐漸出現(xiàn)周邊骨質(zhì)硬化，骨質(zhì)破壞不明顯病灶可見(jiàn)髓腔密度逐漸恢復(fù)脂肪密度；PET/CT對(duì)殘留病變的檢測(cè)有比MRI更高的敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，可增加疾病診斷準(zhǔn)確性并減少因過(guò)度治療引起的毒副反應(yīng)［11］。另新版指南［3］探索性療效標(biāo)準(zhǔn)中，增設(shè)PET/CT緩解（PET-CR），定義PET-CR是指原先高的SUV轉(zhuǎn)陰，PET-PR是指原先增高的SUV值減少20%以上，但未完全轉(zhuǎn)陰，如增加50%以上的局部病變或新出現(xiàn)的損害或新的髓外病變出現(xiàn)，認(rèn)為是疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展。

現(xiàn)階段PET/CT檢查費(fèi)用仍然較高，在一定程度上限制了MM患者臨床應(yīng)用，另由于MM疾病分期、脊柱手術(shù)及骨壞死等多種因素，存在部分假陰性及假陽(yáng)性，但多發(fā)性骨髓瘤患者FDG PET/CT全身顯像具有一定特征性，結(jié)合臨床及多種實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，可明顯提高M(jìn)M診斷、分期、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)及療效評(píng)估價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)

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The Application of18F-FDG PET/CT in the Diagnosis and Staging of Multiple Myeloma

LIU Fei，WANG Shi-Cun，PAN Bo，ZHAN Feng-lin，NI Ming，LIU Xi

【Abstract】Purpose：To assess the clinical value of18F-FDG PET/CT in the diagnosis and staging of multiple myeloma（MM）. Methods：The18F-FDG PET/CT images of 45 patients who were confirmed with MM clinically and pathologically were analyzed retrospectively. The imaging characteristics of PET/CT and the staging according to Durie Salmon plus system were analyzed and summarized. Results：Of all 45 patients detected by18F-FDG PET/ CT， 42 patients had bone destruction， 2 had systemic osteoporosis， and 1 had no bone destruction but with mild increase of18F-FDG uptake. The sensitivity and accuracy of PET/CT in diagnosis of MM were all 86.7%. The DS plus staging results were as followed：6 cases were staging I，16 cases were staging II， and 23 cases were staging III. Conclusion：18F-FDG PET/CT plays an important role in the diagnosis of MM， and it can be used as an effective supplementary method for tumor staging.

【Key words】Multiple myeloma； Positron emission， Tomography； Deoxyglucose

收稿時(shí)間：（2015.10.23；修回時(shí)間：2015.12.18）

通信作者：汪世存（電子郵箱：wangsc3329@163.com）

通信地址：安徽合肥市廬江路17號(hào)安徽省立醫(yī)院PET/CT中心，合肥 230001

中圖分類號(hào)：R445.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1006-5741（2016）-02-0167-05