駱洪浩 彭玉蘭 趙海娜

作者單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲診斷科

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不同類型的鈣化對甲狀腺良惡性腫瘤的診斷價值

駱洪浩 彭玉蘭 趙海娜

作者單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲診斷科

【摘要】目的：探討不同類型鈣化對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價值。方法：收集284例患者306個結(jié)節(jié)，所有結(jié)節(jié)內(nèi)超聲均發(fā)現(xiàn)鈣化，根據(jù)鈣化形狀不同將其分型，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分為良性組和惡性組，進(jìn)行統(tǒng)計。結(jié)果：良惡性結(jié)節(jié)均可發(fā)鈣化，在男女發(fā)病率上沒有差異（P=0.242），在結(jié)節(jié)的大小上也沒有差異（P=0.245），在發(fā)病年齡上有顯著差異（P=0.000），不同鈣化類型上，Ⅰ和Ⅱ、Ⅳ間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，Ⅰa和Ⅰb、Ⅰ和Ⅲ、Ⅱ和、Ⅲ、Ⅱ和Ⅳ、Ⅲ和Ⅳ間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有鈣化結(jié)節(jié)良惡性在邊界、形態(tài)、縱橫比上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在回聲特質(zhì)上沒有差異。結(jié)論：當(dāng)有鈣化的結(jié)節(jié)出現(xiàn)邊界不清楚、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比≥1、低回聲時考慮惡性可能，微鈣化是診斷惡性的一個較好的指標(biāo)，微鈣化數(shù)越多，惡性可能越大；弧形鈣化良惡性結(jié)節(jié)均可見，粗鈣化及環(huán)狀鈣化多見于良性結(jié)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺腫瘤；鈣化；超聲

中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2016，22：162-166

Chin Comput Med Imag，2016，22：162-166

Department of Ultrasound，West China Hospital of Sichuan University.

Address：37 Guo Xue Lane，Chengdu 610041，P.R.C.

Address Correspondence to PENG Yu-lan（E-mail：yulanpeng@163. com）

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺常見的病變，患病率約為17%～27%［1］，其中約占5%～15%為甲狀腺惡性腫瘤［2］。隨著超聲圖像分辨率的提高，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也在逐年增加，超聲作為甲狀腺結(jié)節(jié)探查的首選檢查手段，是發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)以及評價其性質(zhì)的重要影像學(xué)方法，同時也是引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)的必要工具。不同病理類型的甲狀腺結(jié)節(jié)均可發(fā)生鈣化，而且在超聲聲像圖上鈣化的類型可表現(xiàn)為多種多樣［3］，本研究主要探討不同類型的鈣化對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的價值。

方 法

1.臨床資料

收集我院2014年1月至2014年5月術(shù)前均行甲狀腺超聲檢查的病例，以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，共有284例患者306個結(jié)節(jié)檢查出鈣化，其中惡性結(jié)節(jié)217個，良性結(jié)節(jié)89個。

2.儀器與方法

檢查所使用的儀器包括Philips iU22、Philips HDI 5000等超聲診斷儀，高頻線陣探頭頻率7.5～12MHz?；颊哐雠P位，充分暴露檢查部位，進(jìn)行多個切面檢查，記錄結(jié)節(jié)的個數(shù)、測量結(jié)節(jié)的大小，觀察結(jié)節(jié)的邊界、形態(tài) 、有無包膜、基本回聲及血流等情況，并仔細(xì)觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部有無鈣化以及鈣化的類型。

記錄結(jié)節(jié)超聲征象，并將結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化情況可分為以下4種類型。Ⅰ型：微鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化直徑≤2mm，可呈簇狀分布、散在分布以及點狀分布，根據(jù)微鈣化的數(shù)目又將其分為兩個亞型：Ⅰa型是指微鈣化數(shù)目＞3個，Ⅰb型是指微鈣化數(shù)目≤3個；Ⅱ型：粗鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化直徑＞2mm，后方可伴有聲影；Ⅲ型：弧形鈣化，結(jié)節(jié)周邊呈新月狀的鈣化；Ⅳ型：環(huán)狀鈣化，結(jié)節(jié)周邊的環(huán)狀鈣化，呈蛋殼樣。如果結(jié)節(jié)內(nèi)同時伴有微鈣化和粗鈣化時，將其歸為記錄為Ⅰ型。以正常甲狀腺組織作為對比，將結(jié)節(jié)回聲分為低回聲（明顯低于周圍甲狀腺組織回聲）、略低回聲（稍低于周圍甲狀腺組織回聲）、等回聲或高回聲（與周圍甲狀腺組織回聲接近或明顯高于周圍甲狀腺組織回聲）3型。

3.統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)做統(tǒng)計學(xué)處理，其中計量資料數(shù)據(jù)比較用t檢驗，計數(shù)資料用X2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將其分為惡性組和良性組。惡性組，202共例患者，217個結(jié)節(jié)，其中男性54例，女性163例，年齡范圍11～82歲，平均年齡42.4±13.9歲，結(jié)節(jié)大小3～83mm，平均16.4±12.5mm，結(jié)節(jié)的分布情況：右側(cè)葉結(jié)節(jié)111個，峽部結(jié)節(jié)7個，左側(cè)葉結(jié)節(jié)98個，甲狀腺彌漫性微鈣化1個。惡性組占所有病例的68.95%，病理類型如下：乳頭狀癌213個，髓樣癌2個，腺樣囊性癌1個，鱗狀細(xì)胞癌1例。良性組，共86例患者，89個結(jié)節(jié)，其中男性16例，女性70例，年齡范圍約19～73歲，平均年齡49.2±13.3歲，結(jié)節(jié)大小3～50mm，平均18.3±12.9mm，結(jié)節(jié)的分布情況：右側(cè)葉結(jié)節(jié)47個，峽部結(jié)節(jié)0個，左側(cè)葉結(jié)節(jié)42個。良性組占所有病例的31.05%，病理類型如下：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫69個，濾泡性腺瘤4個，橋本甲狀腺炎增生結(jié)節(jié)13個，其他類型的良性結(jié)節(jié)3個。兩組間男女發(fā)病率沒有差異，P值=0.242，發(fā)病年齡有差異，P=0.000，結(jié)節(jié)大小沒有差異，P=0.245。

不同類型的鈣化（圖1～5）對結(jié)節(jié)良惡性的陽性預(yù)測值（PPV）見表1。

表1 良惡性結(jié)節(jié)的不同鈣化類型及PPV

Ⅰ和Ⅱ、Ⅳ間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，Ⅰa和Ⅰb、Ⅰ和Ⅲ、Ⅱ和、Ⅲ、Ⅱ和Ⅳ、Ⅲ和Ⅳ間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

鈣化結(jié)節(jié)的一般聲像圖特征比較見表2。

表2 鈣化結(jié)節(jié)的一般聲像圖特征

討 論

不同病理類型的甲狀腺結(jié)節(jié)可發(fā)生不同類型的鈣化，鈣化率約占所有結(jié)節(jié)的19.8%～32.1%［4-5］，據(jù)以往的文獻(xiàn)報道，微鈣化是超聲醫(yī)師公認(rèn)的甲狀腺癌高危指標(biāo)之一［6-7］，有研究認(rèn)為伴有鈣化的甲狀腺癌更容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移［8］。鈣化常見的形態(tài)有微鈣化（直徑≤2mm）、粗鈣化（直徑＞2mm）、孤立鈣化、弧形鈣化和環(huán)狀鈣化。不同類型的鈣化，其病理基礎(chǔ)也不相同。

微鈣化的病理學(xué)基礎(chǔ)是砂粒體［9］，表現(xiàn)為直徑約5～100μm的同心圓分層狀鈣化小體，通常認(rèn)為由細(xì)胞死亡引起鈣鹽沉積形成，是甲狀腺乳頭狀癌形態(tài)學(xué)特征之一，故伴有微鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)高度懷疑為惡性，需積極采取進(jìn)一步的診療措施。本研究將微鈣化分為了微鈣化數(shù)目＞3和微鈣化數(shù)目≤3的兩類，微鈣化數(shù)目＞3的陽性預(yù)測值為84.3%，與以往研究結(jié)果相似［10］，微鈣化數(shù)目≤3的陽性預(yù)測值較前者偏低，為73.7%，這兩類微鈣化在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時雖然沒有明顯的差異性（P=0.069），但是微鈣化的數(shù)目越多其患甲狀腺癌的可能性越大。

粗大鈣化是指直徑大于2mm、后方可伴有聲衰減的鈣化灶，通常被認(rèn)為是營養(yǎng)不良或退行性變所致的鈣化。粗大鈣化可見于正常甲狀腺組織以及甲狀腺結(jié)節(jié)中，以往的研究認(rèn)為粗鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)的一種良性指征，但近幾年研究發(fā)現(xiàn)，約占17%～43%伴有粗大鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)［11］，Kim等研究認(rèn)為當(dāng)伴有粗鈣化的結(jié)節(jié)同時出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰或縱橫比＞1等征象時，仍應(yīng)考慮惡性結(jié)節(jié)的可能［12］。本研究中粗大鈣化結(jié)節(jié)約占本組所有鈣化結(jié)節(jié)的16%，其中約28.6%伴有粗大鈣化的結(jié)節(jié)為惡性，與以往研究相近。伴有粗大鈣化的結(jié)節(jié)與伴有微鈣化的結(jié)節(jié)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），雖然伴有粗大鈣化結(jié)節(jié)的惡性危險度雖然低于伴有微鈣化的結(jié)節(jié)，但是由于粗鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)中常見的一種鈣化類型［13］，當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則以及縱橫比＞1，同時結(jié)節(jié)出現(xiàn)粗大鈣化時罹患甲狀腺癌的危險性增加［14］，故對于伴有粗大鈣化的結(jié)節(jié)，臨床上仍需提高警惕，診斷上應(yīng)結(jié)合其他超聲征象，具體分析。

圖1Ⅰa型，多數(shù)微鈣化，乳頭狀癌。圖2Ⅰb型，點狀微鈣化，乳頭狀癌。圖3Ⅱ型，粗鈣化，髓樣癌。圖4Ⅲ型，弧形鈣化，腺瘤。圖5Ⅳ型，環(huán)狀鈣化，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴陳舊性出血。

弧形鈣化是指結(jié)節(jié)部分周邊或者結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)圓弧狀的鈣化，良性結(jié)節(jié)的弧形鈣化可能是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生出血、壞死、囊性變后，在復(fù)舊過程中囊壁或者結(jié)節(jié)內(nèi)的纖維分隔組織發(fā)生營養(yǎng)不良性鈣鹽沉積而在超圖像上顯示為圓弧狀，而惡性結(jié)節(jié)的弧形鈣化可能是因為結(jié)節(jié)生長過快，腫瘤細(xì)胞由于缺乏必要的血供，出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞壞死，引起鈣鹽沉積于壞死細(xì)胞內(nèi)而形成的鈣化。本組病例中弧形鈣化僅占2.6%，病例數(shù)較少，對于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別有一定的困難，其診斷價值還有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

環(huán)形鈣化，又稱“蛋殼”樣鈣化，鈣化可以完整的包繞在結(jié)節(jié)周邊，是由營養(yǎng)不良引起的鈣化，環(huán)形鈣化占本組病例的2.3%，且全部都是良性的結(jié)節(jié)，但是不能說明弧形鈣化的結(jié)節(jié)均是良性結(jié)節(jié)。據(jù)文獻(xiàn)報道［15］，如果結(jié)節(jié)出現(xiàn)不連續(xù)的弧形鈣化，而且鈣化的厚度超過0.5mm時，提示結(jié)節(jié)傾向惡性的可能。

本研究同時從邊界、形態(tài)、縱橫比、內(nèi)部回聲、回聲特質(zhì)等聲像圖特征分析鈣化結(jié)節(jié)在良惡性方面有無差異性，如果發(fā)現(xiàn)有鈣化的結(jié)節(jié)邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比≥1、內(nèi)部回聲不均質(zhì)以及回聲低于周圍甲狀腺組織時，結(jié)節(jié)惡性危險度更高，在上述超聲聲像圖特征中，結(jié)節(jié)的邊界、形態(tài)以及內(nèi)部回聲的OR值大于3，其余指針診斷效能有限。本研究以甲狀腺背景作為參考，半定量地將有鈣化的結(jié)節(jié)回聲特質(zhì)分為低回聲、略低回聲和等及高回聲三類，結(jié)果顯示伴有鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)實性成分回聲越低，惡性危險度越高，但是值得注意的是在等回聲及高回聲的鈣化結(jié)節(jié)中，仍有30.8%（16/52）的結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在這部分惡性結(jié)節(jié)中，近70% （11/16）結(jié)節(jié)的鈣化類型為Ⅰa型，因此當(dāng)?shù)然芈暭案呋芈暯Y(jié)節(jié)伴有高危鈣化類型時，仍需高度懷疑甲狀腺癌可能。

綜上所述，鈣化是甲狀腺癌的危險因素，伴有鈣化的結(jié)節(jié)，微鈣化是其特征表現(xiàn)之一，伴有微鈣化的結(jié)節(jié)，微鈣化數(shù)目越多，惡性危險度越高；有鈣化的結(jié)節(jié)內(nèi)實性成分回聲越低，越傾向為惡性；除此以外，邊界、形態(tài)以及縱橫比也是鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性較好的指標(biāo)，邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則以及縱橫比≥1時的鈣化結(jié)節(jié)需警惕甲狀腺癌的可能。

參 考 文 獻(xiàn)

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The Value of Calcification Classification in the Diagnosis of Benign and Malignant Thyroid Tumor

LUO Hong-hao，PENG Yu-lan，ZHAO Hai-na

【Abstract】Purpose：To investigate the value of calcification classification in the diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. Methods：Two hundred and eighty-four patients with 306 thyroid nodules were enrolled. Calcifications were found in all the nodules by ultrasonography， and the classification of them was made according to their shapes. All these nodules were divided into benign group and malignant group by using the pathological results as the gold standard. The difference between 2 groups was analyzed. Results：Calcification could be found in both benign and malignant nodules， there was no difference of the incidence of calcification and no difference of nodule size between male and female （P=0.242， P=0.245）. There were statistical significant differences between different age groups （P=0.000）. There were statistical significant differences of positive predictive value （PPV） between type I and II， IV calcifications， there was no statistical significant difference of PPV between type Ia and Ib， I and III， II and III， II and IV， III and IV. The boundary， shape， vertical and horizontal ratio of calcified nodules were with statistical significant differences between benign and malignant nodules， there was no difference of echo characters between them. Conclusion：When the nodule was with fuzzy boundary， irregular shape， vertical and horizontal ratio more than 1 and hypo-echoic， it should be considered as potential malignant. Micro-calcification was a better indicator of malignant， the more quantity of micro-calcification， and the more likely malignant. Arc calcifications were both in malignant and benign nodules； coarse calcification and annular calcification were more often in benign nodules.

【Key words】Thyroid tumor；Calcification；Ultrasound

收稿時間：（2015.04.15；修回時間：2016.02.06）

通信作者：彭玉蘭（電子郵箱：yulanpeng@163.com）

通信地址：四川省成都市國學(xué)巷37號， 成都 610041

中圖分類號：R445.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1006-5741（2016）-02-0162-05