血液透析患者醫(yī)院感染預(yù)防和控制的研究進(jìn)展

鄭天瑀　蘆桂芝　仰曙芬　矯健梅　曹婷婷　劉樹佳

150086　哈爾濱市　哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院(鄭天瑀，仰曙芬，曹婷婷，劉樹佳)，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(蘆桂芝，矯健梅)

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血液透析患者醫(yī)院感染預(yù)防和控制的研究進(jìn)展

鄭天瑀蘆桂芝仰曙芬矯健梅曹婷婷劉樹佳

150086哈爾濱市哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院(鄭天瑀，仰曙芬，曹婷婷，劉樹佳)，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(蘆桂芝，矯健梅)

1血液透析患者醫(yī)院感染特點(diǎn)

血液透析患者感染類型主要包括細(xì)菌感染、病毒感染、真菌感染。其中與血管通路有關(guān)的感染以細(xì)菌感染為主，與血液有關(guān)的感染則以病毒為主。血管通路的感染一般分為導(dǎo)管出口部感染、隧道感染和血液擴(kuò)散性感染；與血液有關(guān)的感染以乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病多見，且常通過院內(nèi)感染發(fā)生[2]。在血管通路所致的感染中，有84.8%發(fā)生于中心靜脈導(dǎo)管途徑，明顯高于自體動靜脈內(nèi)瘺或人工血管患者的15.2%[3]。血管通路感染的病原體主要來源于導(dǎo)管接頭及穿刺部位周圍皮膚表面定植的微生物。革蘭氏陽性菌是引起血管通路感染最為常見的病原菌(主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌等)，其次為革蘭氏陰性菌、真菌等[4]。

2血液透析患者醫(yī)院感染的相關(guān)危險因素

2.1患者自身的因素由于原發(fā)病的慢性長期消耗以及一些基礎(chǔ)疾病的原因，血液透析患者比普通患者更容易發(fā)生醫(yī)院感染。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，維持性血液透析患者感染與年齡、糖尿病、低蛋白血癥、營養(yǎng)狀態(tài)差、慢性貧血、心力衰竭、透析不充分、透析齡長有相關(guān)性[5]。

2.2醫(yī)源性因素除了患者自身因素外，透析患者需每2～3 d到血液透析室治療，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院感染的主要途徑[6]；由于反復(fù)動、靜脈瘺管穿刺致皮膚屏障破壞，血管損傷，機(jī)體向外界暴露，如果個人防護(hù)裝備不齊全就會增加細(xì)菌侵入的途徑；透析班次間交替的時間緊張，機(jī)器的消毒程序可能不能很好地完成；透析用水和透析液配制過程中操作不嚴(yán)格均可導(dǎo)致感染；血液透析需要體外循環(huán)，經(jīng)血傳播疾病的感染概率增多；透析室的布局不合理致使交叉感染的環(huán)節(jié)增加，感染暴露的概率增高[7]；醫(yī)院感染監(jiān)測不到位；醫(yī)護(hù)人員和家屬缺乏相應(yīng)的感控知識的培訓(xùn)等因素都容易引起醫(yī)院感染的發(fā)生。

3血液透析醫(yī)院感染的預(yù)防和控制

3.1手衛(wèi)生大量的研究及調(diào)查證實(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)護(hù)人員手上攜帶的細(xì)菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染的主要致病源。因此，手衛(wèi)生的執(zhí)行效果是預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。洗手是最簡便易行的預(yù)防和控制病原體傳播的手段之一，是防止醫(yī)護(hù)人員因操作不當(dāng)引起外源性感染的重要措施，是對患者與醫(yī)護(hù)人員的雙向保護(hù)[8]。美國感染控制和流行病協(xié)會(APIC)、美國疾病預(yù)防與控制中心(CDC)、世界衛(wèi)生組織(WHO)分別對手衛(wèi)生的執(zhí)行時機(jī)做出了推薦(表1)。如此頻繁的洗手造成了醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性差，APIC指出通過教育和監(jiān)督，并在每個透析機(jī)旁邊提供足夠數(shù)量的肥皂、紙巾和快速手消毒液(ABHRs)，可以提高洗手的依從性；其他預(yù)防性措施包括限制留長指甲和配戴人工指甲[9]。Siegel JD[10]指出肥皂和水洗手的效果要比快速手消毒液的效果好。如果雙手沒有明顯污垢，建議在所有的臨床情況下使用快速手消毒液。盛金玲等[11]指出，醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行手衛(wèi)生過程中揉搓時間不夠且較難實(shí)現(xiàn)精確計(jì)時致使洗手的質(zhì)量下降，通過1 min沙漏計(jì)時器對六步洗手法進(jìn)行全程時間控制，能夠提高揉搓時間的合格率，改善醫(yī)護(hù)人員的洗手質(zhì)量，從而降低血液透析患者醫(yī)院感染的發(fā)生率[12-13]。

表1　APIC，CDC和WHO推薦的手衛(wèi)生執(zhí)行時機(jī)

3.2個人防護(hù)裝備個人防護(hù)裝備主要包括手套、口罩、面罩、隔離衣和護(hù)目鏡。除了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施之外，血透室護(hù)理人員在為患者進(jìn)行穿刺、上機(jī)或下機(jī)等可能導(dǎo)致血液濺出的操作時，應(yīng)該穿隔離衣，佩帶面罩和護(hù)目鏡。如果進(jìn)行置管操作時，護(hù)理人員要佩戴面罩防止唾液傳播細(xì)菌，患者應(yīng)佩戴口罩并將頭轉(zhuǎn)向操作對側(cè)[9]。Wiener-Well Y等[14]的研究稱醫(yī)護(hù)人員的個人防護(hù)裝備潛在著高達(dá)60%的細(xì)菌，因此，醫(yī)護(hù)人員在離開透析間時必須脫下個人防護(hù)裝備并且每天更換并清洗。

3.3清潔和消毒

3.3.1物體表面的清潔與消毒血液透析室的環(huán)境易受到經(jīng)血液傳播的病原體的污染，如乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒和艾滋病毒；其他污染源包括金黃色葡萄球菌、梭狀芽孢桿菌、腸球菌等，這些致病菌能在低溫潮濕的環(huán)境存活數(shù)天甚至數(shù)月[15]。為預(yù)防和控制這些病原體傳播，在患者透析結(jié)束后必須對物體表面進(jìn)行擦拭消毒，尤其是工作人員和患者經(jīng)常接觸到的透析機(jī)的表面、透析床、透析治療車。其中需要注意的是APIC特別指出在清潔過程中不能只噴灑消毒劑，因?yàn)樗鬆钛挎邨U菌等病原體只有經(jīng)擦拭才能滅活[9]。

3.3.2透析機(jī)的清潔與消毒如果機(jī)器的生產(chǎn)廠商明確規(guī)定了消毒劑和滅菌劑的使用要求，一定要嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行清潔與消毒。對于單通道機(jī)器，每天清洗消毒1次即可。而對于批量循環(huán)機(jī)器，每次使用后都需要清洗和消毒。一旦發(fā)生破膜，無論機(jī)器是何種類型，都需要立即進(jìn)行1次清洗和消毒[7]。透析機(jī)表面一旦有肉眼可見的血跡或污物，清潔人員必須戴手套，用含有1:100含氯消毒劑布先將血跡擦凈，然后再用另一塊含有消毒劑的布消毒。所有機(jī)器的外表面(包括側(cè)面、背面和底座)，特別是經(jīng)常觸摸的前面板，應(yīng)徹底清洗并用消毒，并自然通風(fēng)干燥。所有用過的沾有血跡的手套和布都必須丟棄并放在指定容器中，摘下手套后要洗手[9]。

3.3.3輔助設(shè)備的清潔與消毒血液透析室的輔助設(shè)備主要包括A、B透析液存放容器、外部壓力傳感器。目前大多數(shù)醫(yī)院采用塑料桶做為容器盛裝濃縮透析液，國內(nèi)外有使用多種溶液定期對容器進(jìn)行消毒的方法，如酸化電位水、0.25%的過氧乙酸、1000 mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30 min，但目前并沒有統(tǒng)一定論。配制透析液前，醫(yī)務(wù)人員需清潔雙手，用反滲水反復(fù)刷洗盛裝容器的內(nèi)外，容器使用后再用反滲水徹底刷洗，倒置晾干，并經(jīng)試紙確認(rèn)無消毒液殘留后方可使用[16]。外部壓力傳感器能夠預(yù)防壓力監(jiān)測部位的血液污染，需每班次進(jìn)行更換，如果一旦發(fā)生污染，立即停用機(jī)器并徹底消毒[9]。

3.4透析用水及透析液透析用水和透析液的質(zhì)量直接影響著透析患者的安全。APIC推薦至少每月對透析用水進(jìn)行細(xì)菌的定量檢測，每季進(jìn)行內(nèi)毒素的檢測。為了保證能夠正確采集樣品，首先應(yīng)該對技師或護(hù)士進(jìn)行有關(guān)采集樣品的無菌化、規(guī)范化的培訓(xùn)，但不同國家的標(biāo)準(zhǔn)略有不同，美國醫(yī)療器械促進(jìn)會(AAMI)的操作程序如下：在水處理系統(tǒng)的不同位置，打開樣本水龍頭，使水流動>60 s，然后使用無菌無熱源容器采集，前20 ml棄去，然后采集>50 ml或依據(jù)實(shí)驗(yàn)要求量進(jìn)行采集；對于細(xì)菌培養(yǎng)，各國的建議也不同，AAMI標(biāo)準(zhǔn)建議選用胰蛋白酶大豆瓊脂培養(yǎng)基，采用涂布平板法或膜過濾法在35～37 ℃條件下培養(yǎng)，48 h后菌落計(jì)數(shù)；國際標(biāo)準(zhǔn)化組織草案13959則建議選用胰蛋白胨葡萄糖浸膏瓊脂培養(yǎng)基，采用涂布平板法或膜過濾法在17～23 ℃條件下培養(yǎng)，7 d后進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)。大部分研究結(jié)果顯示選用R2A等乏營養(yǎng)培養(yǎng)基、低溫、長時間的培養(yǎng)方法能獲得較高的細(xì)菌檢出率。盡管如此，仍有一些病菌不能被培養(yǎng)出來，因此尚需研究出更加敏感的方法。目前我國透析室常用檢測內(nèi)毒素的方法可基于凝膠、濁度、比色或熒光度進(jìn)行檢測。凝膠實(shí)驗(yàn)較為簡單，可應(yīng)用試管實(shí)驗(yàn)在透析室的現(xiàn)場進(jìn)行，提供陰性或陽性結(jié)果。但這種檢測的敏感度只能檢測純凈的水或透析液，而不能檢測超純的水或透析液[17]。國外研究已經(jīng)證明，超純透析液能夠減少慢性炎癥的發(fā)生，減少促紅細(xì)胞生成素的抵抗，保存殘余腎功能，減少心血管疾病的發(fā)病率，降低晚期糖化終產(chǎn)物水平[18]。美國、歐洲對超純透析液已經(jīng)有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，但我國尚無相關(guān)規(guī)定。

3.5血管通路感染的預(yù)防和控制研究證實(shí)，血管通路是造成血液透析患者感染的主要危險因素，血管通路感染是誘發(fā)血液透析患者菌血癥的主要原因。其中中心靜脈導(dǎo)管血流感染的發(fā)生率遠(yuǎn)高于動靜脈瘺和人工血管[19]。APIC和歐洲最佳實(shí)踐指南(EBPG)指出，在為患者進(jìn)行穿刺、接通和斷開連接管時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則并穿戴個人防護(hù)設(shè)備，每次透析前評估出口位置有無感染跡象及穿刺部位，無感染跡象再進(jìn)行操作，在穿刺前用抗菌溶液(洗必泰、碘伏或70%的酒精)清潔皮膚，成人患者避免使用股靜脈穿刺；在導(dǎo)管維護(hù)方面，醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)過培訓(xùn)才能進(jìn)行更換敷料等操作[9]。盧早霞等[20]指出，對帶滌綸套雙腔靜脈留置導(dǎo)管的患者在常規(guī)抗感染管理的基礎(chǔ)上采取密閉式回血，使用一次性肝素帽，強(qiáng)化無菌操作，多項(xiàng)綜合措施的采取能夠減少感染的發(fā)生。近年來，乙醇封管已成為有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的封管方案。乙醇價格低廉，且抗菌譜廣，對于導(dǎo)管生物膜中的細(xì)菌有廣泛的殺菌作用，同時還防止血栓形成，且不產(chǎn)生細(xì)菌耐藥，也不影響機(jī)體的凝血功能，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)封管的不足[21]。

3.6隔離APIC、CDC明確說明在透析期間對乙肝病毒感染患者實(shí)行分區(qū)分機(jī)隔離，但并未提及丙肝病毒和艾滋病毒感染者需要實(shí)行隔離。而Covic等[22]在2009年明確提出，丙肝患者也必須與普通患者分區(qū)分機(jī)隔離。由于血液透析患者容易發(fā)生呼吸道感染，因此，對于有呼吸道感染癥狀的患者，最好使用單獨(dú)的透析間進(jìn)行透析，若不能實(shí)現(xiàn)則應(yīng)與周圍患者保持3～6步的距離并用屏風(fēng)遮擋，醫(yī)護(hù)人員和患者都應(yīng)佩戴口罩，在離開房間時口罩必須丟棄并保證有效通風(fēng)1 h以上[10]。

3.7感染監(jiān)測CDC從20世紀(jì)70年代起運(yùn)用醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(NISS)后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染率有很大程度地下降，獲得了一定的成效[23]。CDC和APIC均指出為了保證監(jiān)測的準(zhǔn)確性，各個透析室必須嚴(yán)格遵守統(tǒng)一的醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)?？剖覒?yīng)至少有1名接受過感染預(yù)防和控制培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，定期反饋監(jiān)測結(jié)果，提供可靠數(shù)據(jù)[9-10]。對于血透室的感染監(jiān)測主要應(yīng)包括醫(yī)務(wù)人員乙肝和丙肝病毒標(biāo)志物監(jiān)測、手部細(xì)菌含量、血液透析室和配液室的空氣細(xì)菌含量、物體表面細(xì)菌含量、透析用水細(xì)菌含量、透析用水內(nèi)毒素定量、血液透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測、醫(yī)院感染發(fā)生率及醫(yī)院感染例次、醫(yī)院感染部位分布情況，醫(yī)院感染病原菌分布情況等[10]。

3.8醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)和患者的健康指導(dǎo)CDC指出血液透析的工作人員一經(jīng)上崗每年至少接受1次感染預(yù)防和控制的培訓(xùn)，培訓(xùn)之后定期考核并有文件記錄[10]。對于患者和家屬也應(yīng)至少每年培訓(xùn)1次，一旦血管通路類型發(fā)生變化，必須提供相關(guān)健康指導(dǎo)[24]，對其指導(dǎo)的要點(diǎn)見表2。

表2　患者健康指導(dǎo)要點(diǎn)

3.9其他血液透析患者醫(yī)院感染預(yù)防和控制的其他措施還包括：透析室的合理布局、醫(yī)護(hù)人員和患者的免疫接種、透析器的復(fù)用、抗生素的使用、醫(yī)療廢物的處理等。

4小結(jié)

血液透析室是醫(yī)院感染管理的重要科室，控制醫(yī)院感染是醫(yī)護(hù)工作中非常重要的組成部分，血液透析患者發(fā)生醫(yī)院感染的因素復(fù)雜，因此嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的指南和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要，同時提高醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院感染的認(rèn)識，認(rèn)真預(yù)防和控制各個可能導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生的危險環(huán)節(jié)，加強(qiáng)血透室醫(yī)院感染監(jiān)測和管理，才能有效預(yù)防醫(yī)院感染，保證醫(yī)護(hù)人員和患者的安全。

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-09-24)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.007隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，血液透析患者的生存率明顯提高。但是，血液透析患者由于機(jī)體免疫力明顯下降，營養(yǎng)不良，長期接受各種侵入性操作治療等諸多因素，是發(fā)生醫(yī)院感染的高危人群[1]。感染是導(dǎo)致透析患者死亡的第二位原因，僅次于心血管疾病。因此，血液透析患者醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，已成為全球突出的公共衛(wèi)生問題。本文主要對血液透析患者醫(yī)院感染的特點(diǎn)和相關(guān)危險因素進(jìn)行分析，以期為血液透析醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作提供參考依據(jù)。

通信作者：蘆桂芝，碩士，主任護(hù)師

鄭天瑀:女，學(xué)生，碩士在讀