孫　云　孫秀云

225001　揚州市　揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院蘇北人民醫(yī)院胸心外科106病區(qū)

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責(zé)任護士分管患者自查記錄表在胸心外科護理工作中的應(yīng)用

孫云孫秀云

225001揚州市揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院蘇北人民醫(yī)院胸心外科106病區(qū)

摘要目的：探討護士使用病區(qū)責(zé)任護士分管患者自查記錄表在護理工作中應(yīng)用效果。方法：選取2015年2～7月我科住院患者600例，隨機等分為觀察組和對照組，對照組采用常規(guī)護理方法護理；觀察組根據(jù)?？铺攸c設(shè)計病區(qū)責(zé)任護士分管患者自查記錄表，將患者每日護理重點全部列入表格中，每日下班前查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，自查完成情況。結(jié)果：使用此表格后能有效督促護士行為，減少護理差錯發(fā)生；方便護理人員交班；快速掌握患者的病情；有效提高患者及醫(yī)師滿意度。結(jié)論：病區(qū)責(zé)任護士分管患者自查記錄表便于護士查看各治療、護理、健康教育落實情況，保證護理安全，按時執(zhí)行醫(yī)囑；提高了患者及醫(yī)師的滿意度，提高了護理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞胸心外科；自查；護理安全

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.022

護理安全是護理質(zhì)量的重要組成部分，是保障護理質(zhì)量的關(guān)鍵，也是實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的基礎(chǔ)[1]。護理活動是一項體力活動與腦力活動的結(jié)合，由于護理工作比較繁瑣，護理工作量大，臨床護理人員缺乏及護理工作環(huán)節(jié)上的失誤，時常會出現(xiàn)漏執(zhí)行醫(yī)囑、各種醫(yī)囑執(zhí)行不到位、檢查時間延誤、護理人員不知曉患者詳細病情、患者健康宣教不到位等現(xiàn)象，使得醫(yī)療護理安全難以保證。為此2015年2月我科開始設(shè)計了責(zé)任護士分管患者自查記錄表格。經(jīng)過幾個月臨床應(yīng)用，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2015年2～7月我科住院患者600例，男302例，女298例。年齡8～76歲。隨機等分為對照組與觀察組，兩組患者在性別、年齡等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組采用常規(guī)護理方法護理，觀察組采用自行設(shè)計的責(zé)任護士分管患者自查記錄表護理，具體如下：

1.2.1病區(qū)護士分管患者自查記錄表格的設(shè)計病區(qū)責(zé)任護士分管患者自查記錄表設(shè)計的初衷是胸外科患者病情危重，留置管道多，特殊檢查治療多，在日常護理中經(jīng)常出現(xiàn)患者當(dāng)日檢查不能及時完成，臨時醫(yī)囑執(zhí)行不到位，管道護理不到位，術(shù)前呼吸功能宣教不到位等。另外，護理工作對象的特殊性決定了護理工作每個環(huán)節(jié)的重要性，而其瑣碎性又決定于護士日常工作不可避免的漏項或不完整[2]。因此設(shè)計該表格。

1.2.2病區(qū)責(zé)任護士分管患者自查記錄表格設(shè)計的內(nèi)容：(1)患者一般情況，床號，姓名，階段(術(shù)前、術(shù)后天數(shù))，護理級別，飲食情況。(2)管道情況，胃、腸(十二指腸營養(yǎng)管)、頸部(頸部引流管)、胸(胸引管)、腹部(腹腔引流管)、尿(尿管)等。(3)患者治療情況，吸氧時間、霧化次數(shù)、血壓測量次數(shù)、血糖測量次數(shù)。(4)評分。高危患者為壓瘡≤12分，跌倒≥4分，日常生活能力評定≤40分。(5)呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)術(shù)前患者至少掌握1～2種鍛煉方式，如：深呼吸，爬樓，呼吸助力器。(6)輔助檢查。醫(yī)師每日開出檢查單。

1.2.3病區(qū)責(zé)任護士分管患者自查記錄表格應(yīng)用，我們科室額定床位數(shù)57人，分成6個小組，每組責(zé)任護士上班后將自查表格打印出來。分別夾于6個塑料拉桿文件夾內(nèi)，于下班前20 min認真填寫自查表格。填寫每位患者時仔細查詢患者有效長期醫(yī)囑、當(dāng)日長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑，對照表格，查看各項治療完成情況，完成時在相應(yīng)表格內(nèi)打“√”；評分高危者需正確填寫評分得數(shù)；術(shù)前患者填寫指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉的方法；輔助檢查督促，保證患者臨時檢查單當(dāng)日及時完成；其他欄內(nèi)注明患者的特殊情況，如既往史以及需要與下一班交接的重點內(nèi)容。

1.3評價方法記錄兩組患者滿意例數(shù)，記錄患者對健康教育知曉情況。

2結(jié)果(表1)

表1　兩組住院患者滿意及健康教育知曉情況比較(例)

3討論

3.1督查護士的行為自查表格，重點突出，簡潔扼要，涵蓋內(nèi)容廣泛。責(zé)任護士在下班前對當(dāng)日上班內(nèi)容的一種回顧性督查，對自己的工作有提醒作用，減少各種護理缺陷事故的發(fā)生。能有效的保證各項治療、護理、檢查按時完成，無漏檢查，延誤檢查事件的發(fā)生。如果責(zé)任護士在查對醫(yī)囑、填寫表格時發(fā)現(xiàn)當(dāng)日工作中有遺忘時，能及時補充完成。病歷書寫規(guī)范中明確指出“醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令”每項醫(yī)囑均具有法律效力，因此，護士應(yīng)及時、準確、完整地執(zhí)行醫(yī)囑。

3.2動態(tài)掌握患者病情，方便交班自使用自查表格后，責(zé)任護士明確每日上班工作的重點內(nèi)容，熟悉所分管患者的病情、治療、護理、陽性體征等情況。護士長及護理部質(zhì)量檢查中，責(zé)任護士都能很流利介紹病史，做到有問必答，無需檢查前花費較長時間做迎查準備。另外，在輪班時，接班者通過此表格很快熟悉分管患者的病情，治療情況，對于病情危重、特殊治療、特殊患者做到心中有數(shù)，從而保證了護理工作的連續(xù)性。

3.3提高了護士的責(zé)任心，加強巡視病房護理工作是醫(yī)療工作的重要組成部分，護理工作可以說是醫(yī)療工作中的終端服務(wù)，更易產(chǎn)生失誤[3]。我們的護理工作質(zhì)量，與每位護理人員責(zé)任心直接聯(lián)系，自使用自查表格后，每位護理人員按時按點巡視患者的各種管道，加強管道護理，做好分管患者健康宣教，下班前嚴格對工作進行檢查。并根據(jù)患者入院后所處的階段制定個性化護理服務(wù)。

3.4提高了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度給患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的重要內(nèi)容。自使用自查表格后患者無壓瘡、跌倒情況發(fā)生；健康教育知識知曉率及患者滿意度也大幅度提高。

3.5提高了醫(yī)師對護士的滿意度醫(yī)師對護士的滿意度主要表現(xiàn)在護士能否及時地發(fā)現(xiàn)病情變化，能否及時地執(zhí)行醫(yī)囑，能否與他們緊密合作等[4]。自使用自查表格后，護士觀察病情能力提高，可以及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，并能夠保證患者各項治療、護理、檢查等及時完成，醫(yī)囑執(zhí)行率高，護理效率高，醫(yī)護配合更加默契，醫(yī)護關(guān)系更加和諧。

病區(qū)責(zé)任護士分管患者自查記錄表清晰、簡潔，一方面，護理可以通過記錄表規(guī)范自己的行為，動態(tài)掌握患者的病情，提高護理質(zhì)量內(nèi)涵；另一方面，提高了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量，提高患者及醫(yī)師滿意度，值得在臨床推廣使用，每個科室可以根據(jù)自己科室的重點修改內(nèi)容。

參考文獻:

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[2]咎紅艷，張彩云.表格式跟班制在護理工作質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，30(4)：68-69.

[3]周建萍，胡慧欣.基層醫(yī)院護理糾紛的表現(xiàn)特點及其防范[J].護理學(xué)雜志，2009，24(16)：26-27.

[4]胡德英，劉義蘭，代藝，等.外科優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點病區(qū)開展責(zé)任制護理初探[J].護理學(xué)雜志，2010，25(18)：22-23.

(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2015-08-07)

通信作者：孫秀云，女，本科，主管護師

孫云:女，本科，護師