楊潔 王東梅

【摘要】運(yùn)用清熱降逆法（清肝引經(jīng)湯加減）治療子宮內(nèi)膜異位癥之經(jīng)行吐衄一例，以期為臨床治療該病提供參考。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜異位癥；經(jīng)行吐衄；清熱降逆；清肝引經(jīng)湯加減

【中圖分類號(hào)】R271.11+4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）07-0038-01

經(jīng)行吐衄是指每逢經(jīng)行前后，或正值經(jīng)期，出現(xiàn)周期性的吐血或衄血者，常伴經(jīng)量減少，又稱為倒經(jīng)或者逆經(jīng)。本病最初載自《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》，《葉氏女科證治》稱之為“逆經(jīng)”、“倒經(jīng)”：“經(jīng)不住下行而從口鼻而出，名曰逆經(jīng)”。龔?fù)①t在《萬(wàn)病回春·調(diào)經(jīng)》中說(shuō)“錯(cuò)經(jīng)妄行于口鼻者，是火載血上，氣之亂也?！北容^明確地揭示了“經(jīng)行吐衄”的病因乃因火、因熱為病，引起肝氣上逆，氣逆血亂所致。此病相當(dāng)于西醫(yī)的肺部子宮內(nèi)膜異位癥，由于子宮內(nèi)膜異位癥累及肺胸膜或?qū)嵸|(zhì)而引起周期性經(jīng)前咯血、呼吸困難、胸痛等。

近幾年其發(fā)病率有所上升，王老師對(duì)其研究頗深，治療上多著眼于清熱降逆平?jīng)_，引血下行，佐以潤(rùn)肺益氣，收效頗好。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療內(nèi)異癥之經(jīng)行吐衄經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 虛實(shí)論治，以實(shí)為主

《沈氏女科輯要箋正·月事異?！氛J(rèn)為倒經(jīng)“多由陰虛于下，陽(yáng)反上沖”所致?！陡登嘀髋啤氛J(rèn)為經(jīng)行吐衄多由于肝經(jīng)氣機(jī)逆亂，血液隨之妄行所致。王老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為經(jīng)行吐衄可歸為虛實(shí)兩端：虛則素體陰虛，經(jīng)行時(shí)陰血下溢，陰血虧虛，虛火上炎，灼肺傷絡(luò)，絡(luò)損血溢，以致吐衄；實(shí)則素性抑郁，或恚怒傷肝，肝郁化火，沖脈隸于陽(yáng)明而附于肝，經(jīng)行時(shí)沖氣旺盛，沖氣挾肝火上逆，血熱氣逆，灼傷血絡(luò)，迫血上溢，故上逆而為吐血、衄血。正如朱丹溪說(shuō)：“血?dú)鉀_和萬(wàn)病不生，一有悱郁，諸病生焉?！苯?jīng)行吐衄雖有虛實(shí)之分，但臨床上以實(shí)證者多見(jiàn)。

2 遣方用藥

王老師認(rèn)為，對(duì)于經(jīng)行吐衄的診治，應(yīng)審因辨證，選方用藥。虛者一般表現(xiàn)為經(jīng)前或經(jīng)期吐衄，量少，色黯紅，屬肺腎陰虛證；經(jīng)前或經(jīng)期吐衄，量較多，色鮮紅，屬肝經(jīng)郁火證。逆者宜順。治療上主要著眼于清熱降逆平?jīng)_，引血下行，臨床上常以《中醫(yī)婦科學(xué)》清肝引經(jīng)湯加減為主。清肝引經(jīng)湯原方主治血熱而沖氣上逆所致的吐衄病癥，其原組成藥物為當(dāng)歸、丹皮、茜草、牛膝、白茅根、白芍、生地黃、川楝子等，現(xiàn)今臨床上多以赤芍易白芍。虛證者原方基礎(chǔ)上加百合、沙參等。實(shí)證者，清肝調(diào)經(jīng)，原方基礎(chǔ)上加桃仁、紅花等。此外，經(jīng)行吐衄多與情志有關(guān)，故而經(jīng)行吐衄者應(yīng)多注意情緒調(diào)攝。王老師認(rèn)為保持心情舒暢、情緒樂(lè)觀，并配合中藥調(diào)理，可起到事半功倍之效。

3 驗(yàn)案舉例

患者周某，女 ，19歲，學(xué)生， 2015年6月9日初診?；颊呓?jīng)期咳嗽、咯血半年余。2015年1月出現(xiàn)經(jīng)行咯血，量少，色紅，經(jīng)凈后咯血止。平素月經(jīng)4～5/30，量少，色淺紅，無(wú)血塊，經(jīng)前乳房脹痛及小腹疼痛，氣短，神疲，乏力，余無(wú)不適。近半年經(jīng)行咯血伴劇烈咳嗽，血色鮮紅，入睡后緩解，偶伴有發(fā)熱。2015年1月1 9日行肺部CT檢查，無(wú)異常，曾服苦蕎麥片等中藥治療，效果欠佳。LMP：2015年6月2日，行經(jīng)期間咳血5～6次，色紅，量較多，咳嗽，余無(wú)不適。納眠可，小便調(diào)，大便干，2日1行。舌紅，苔黃，脈弦細(xì)。否認(rèn)性生活史。2015年2月18日： B超：正常，血CA125：35IU/L。西醫(yī)診斷：肺部子宮內(nèi)膜異位癥；中醫(yī)診斷：經(jīng)行吐衄，證屬肝經(jīng)郁熱，肺脾之氣受損，治以清熱降逆平?jīng)_，引血下行，佐以潤(rùn)肺益氣。方藥組成：苦參9g，黑芥穗9g，女貞子9g，旱蓮草15g，川牛膝15g，赤芍9g，沙參9g，玄參9 g，小薊9g， 白茅根9g，丹皮9g，枇杷葉9g，百合9g，百部9g，桂枝9g， 14劑，水煎服。

二診：2015年6月30日?，F(xiàn)為月經(jīng)周期第29天，近幾日咳嗽，余無(wú)不適。納眠可，二便調(diào)。舌淡，苔白，脈細(xì)。給予上方加紫草9g，白茅根、玄參改為15g。14劑，水煎服，云南白藥 2瓶。

三診：2015年7月14日。LMP：2015年7月3日，經(jīng)量較前稍增，色暗紅，無(wú)血塊，月經(jīng)周期第一天入睡前咳嗽劇烈，無(wú)咯血，胸悶，胸痛。入睡后緩解。5天凈，現(xiàn)月經(jīng)周期第12天，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。2015年7月1日復(fù)查血CA125：23IU/L。給予初診方加白僵蠶9g，蟬衣9g，白蒺藜9g，紫草15g，白茅根改為15g，陳皮9g，14劑，兼服丹莪婦康煎膏3瓶。后隨診月余，經(jīng)期偶有輕度干咳，咯血未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本病之因?yàn)檠獰岫鴽_氣上逆，迫血妄行所致?！陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)來(lái)行之前一二日，忽然腹痛而吐血，人以為火熱之極也，誰(shuí)知是肝氣之逆乎，夫肝之性最急，宜順而不宜逆，順則氣安，逆則氣動(dòng)，血隨氣為行止，氣安則血安，氣動(dòng)則血?jiǎng)印保赋隽私?jīng)行吐衄的病因病機(jī)主要為血熱，肝火所致。肝藏血，主疏泄，肝經(jīng)郁火，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，如正值經(jīng)時(shí)，沖氣挾肝氣上逆，血隨氣涌，而致吐衄；亦有因腎虛，火逆而致者，腎陰不足而肝腎之火氣上逆，灼傷血絡(luò)而致。

總之，臨床上經(jīng)行吐衄以肝經(jīng)郁火型多見(jiàn)，肝郁、血熱、氣虛相夾雜，治療以清熱降逆平?jīng)_，引血下行為主，兼以潤(rùn)肺益氣。在清肝引經(jīng)湯加減中，以玄參、牡丹皮、赤芍、苦參涼血清熱，牛膝引血下行為主，臣以小薊、白茅根、旱蓮草、紫草涼血止血，枇杷葉、百部、百合、沙參養(yǎng)陰潤(rùn)肺，降逆止咳，佐以女貞子補(bǔ)腎益陰，黑芥穗引血?dú)w經(jīng)，桂枝解肌退熱，白僵蠶清熱解毒，諸藥合用，共奏清熱降逆平?jīng)_，止血潤(rùn)肺益氣之功，用一派清熱藥物恐滯肝脾之氣，故用白蒺藜、蟬衣疏肝，陳皮理氣健脾，此外白僵蠶及蟬衣有鎮(zhèn)靜的功效，有助于緩解入睡前劇烈咳嗽癥狀。同時(shí)配合云南白藥加強(qiáng)止血之效，丹莪婦康煎膏軟堅(jiān)散結(jié)、疏肝理氣增強(qiáng)治療子宮內(nèi)膜異位癥之力。

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（收稿日期：2016.01.28）