公衍勇 李倩

摘要：我國當前三項基本醫(yī)保制度之間尚未得到銜接，在一定程度上制約了人才合理流動，不利于社會的公平。文章以貴陽市為例，分析了三大基本醫(yī)療保險制度銜接的可行性和障礙性因素，希望為我國三大醫(yī)療保險制度的銜接提供有益的參考。

關(guān)鍵詞：三大醫(yī)療保險制度；銜接可行性；銜接障礙性

中國政府于1998年、2003年、2007年分別推行了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度（以下簡稱三大基本醫(yī)保），試圖從制度設(shè)計上，實現(xiàn)建立覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療基本保障體系的目標。然而我國的基本醫(yī)療保險制度從一開始設(shè)計就處于一種二元分割的狀態(tài)，三大基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的差異性，醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的不科學性，使整個醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)出各自分立運行的態(tài)勢。這在很大程度上使業(yè)務(wù)工作量和管理成本增加，浪費了大量人力、物力和財力資源；這種制度使得不同醫(yī)保之間參保者享受的待遇具有一定的差距，嚴重損害了社會公平、影響了人力資源的流動，也不利于醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展。因此，為了最大限度地實現(xiàn)社會公平，促進人力資源的合理流動，加大對三大基本醫(yī)療保險制度銜接問題的探討就勢在必行。

一、三大基本醫(yī)療保險制度銜接的可行性分析

目前從三大醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀來看，貴陽市三大醫(yī)療保險雖然在管理機制、參保率、保障水平等方面雖然還存在一定的差距，但差距不是很大，這在一定程度上為實現(xiàn)三大醫(yī)療保險銜接提供了可行性。

（一）政策可行性

隨著我國城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展，整合三大基本醫(yī)療保險制度勢在必行。2009年，國務(wù)院出臺了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》以及《貴州省人民政府關(guān)于印發(fā)貴州省“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（黔府發(fā)〔2012〕36號），要求整合基本醫(yī)療保險制度，強調(diào)三大醫(yī)保制度的有效銜接。2016年1月國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，就整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，提出了“六統(tǒng)一”的要求。貴陽市隨后也制定了《貴陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施方案（試行）》，“明確將整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。”這一系列政策的出臺為實現(xiàn)三大醫(yī)保制度之間的相互銜接創(chuàng)造了有利條件，奠定了政策基礎(chǔ)。

（二）經(jīng)濟可行性

近年來，隨著貴陽市總體經(jīng)濟的不斷提高，城鄉(xiāng)居民的總體收入也不斷增長，“十二五期間，城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民人均可支配收入分別從16597元、5976元提升到27266元、11972元，城鄉(xiāng)居民收入比從2.78：1縮小到2.28：1。”從這些數(shù)據(jù)可以看出，雖然目前貴陽市城鄉(xiāng)居民的收入仍存在一定的差距，但是，農(nóng)村居民的收入實際增長率明顯高于城鎮(zhèn)居民收入的實際增長率，城鄉(xiāng)之間的收入差距也在逐漸縮小。此外，貴陽市大力支持返鄉(xiāng)農(nóng)民工就業(yè)，促使城鎮(zhèn)中的無業(yè)居民與農(nóng)村居民就近就業(yè)，打工收入不斷增長，縮小不同群體之間的收入差距，使民生得到不斷改善。因此，三大醫(yī)療保險制度保障的對象之間在經(jīng)濟承受能力方面的差距不大，這為三大醫(yī)療保險制度的銜接提供了一定經(jīng)濟基礎(chǔ)。

（三）社會條件可行性

隨著貴陽市城鎮(zhèn)化進程的發(fā)展，城鄉(xiāng)一體化格局也不斷形成，經(jīng)濟結(jié)構(gòu)和人口結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯變化，許多參保人員的身份在城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村居民中變換，例如，戶口為農(nóng)村戶口的在校大學生，在戶籍所在地參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，在學校又參加大學生醫(yī)療保險，這種身份的變化導致重復參保率的現(xiàn)象日益嚴重?！皳?jù)人社部透露，我國需切實加快醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐。據(jù)推算，我國重復參保的比例約占城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)的10%左右。”重復參保率增加，保障待遇的不平等，使得人們對享有同等醫(yī)保待遇的呼聲不斷高漲，要求改善醫(yī)保公平性的呼聲也越來越強烈，在這樣一種社會需求中，從某種程度上加速了三大醫(yī)療保險制度銜接的必要性，也為三大醫(yī)療保險制度的銜接提供了社會條件。

（四）制度可行性

保障待遇設(shè)置差異不大，從住院待遇來看，雖然三大醫(yī)療保險制度在住院報銷比例方面有一定的差距，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的待遇明顯比新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的待遇要高，但在待遇設(shè)置方面三者基本上具有相似性，三者都主要報銷住院統(tǒng)籌費用，且均根據(jù)醫(yī)院的不同等級設(shè)置不同的起付線和報銷比例。從制度設(shè)計的初衷來看，三項基本醫(yī)療保險制度的目的都是為了解決人民的基本醫(yī)療需要，分散疾病風險，最終達到互助共濟的目的，因此，三項基本醫(yī)療保險制度之間銜接在制度方面具有可行性。

（五）技術(shù)可行性

隨著“十二五規(guī)劃”成果的不斷顯現(xiàn)，貴陽市無論是在經(jīng)濟還是在醫(yī)療保險制度方面都取得了顯著的成就，尤其是貴州在大數(shù)據(jù)發(fā)展上取得成果使得醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)方面具備了較強的技術(shù)條件，有能力為三大醫(yī)療保險制度的銜接打造一個網(wǎng)絡(luò)平臺和管理機制。

二、三大醫(yī)療保險制度銜接的障礙性因素分析

“實際上，國務(wù)院此前就曾提過‘三保合一，早在2013年，國務(wù)院辦公廳還發(fā)文要求由中央編辦負責，在當年6月底，完成整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責?！比赀^去了，三項制度并軌仍為實現(xiàn)，制度銜接必然遭遇了較多的障礙性因素。

（一）制度設(shè)計性缺陷，導致政策不統(tǒng)一

我國基本醫(yī)保制度的設(shè)計上延續(xù)了城鄉(xiāng)分離的二元結(jié)構(gòu)，使得各統(tǒng)籌地區(qū)在籌資水平、待遇標準、報銷比例等方面都存在較大的差異性，其中三大基本醫(yī)保制度銜接最大的制度障礙就是籌資機制的問題。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的籌資水平比較接近，大概在400元左右，兩者比較容易統(tǒng)一；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資水平大約在2800左右，與前面兩者相差近7倍。在籌資水平較大的情況下，如果將三大保險基金統(tǒng)籌，待遇均等化，那么必然會影響城鎮(zhèn)職工的保障水平，進而引發(fā)較多的社會問題。

（二）醫(yī)保的分散管理，阻礙了制度的有效銜接

現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度管理上實行的是屬地管理。在管理部門歸屬問題上，“城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保由人力資源社會保障部門管理并組織實施，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理并組織實施。”這將造成幾個方面的問題，首先，會浪費大量的行政資源和社會資源。由于管理部門不同，經(jīng)辦機構(gòu)不同，出于各個部門利益的需要采取不同的醫(yī)保運行模式，從而擠占了大量的行政資源和社會資源；其次，不利于三大醫(yī)保政策之間的相互協(xié)調(diào)以及醫(yī)保信息的共享管理，對于不同醫(yī)保對象之間身份的相互轉(zhuǎn)換也非常不利。

在統(tǒng)籌的層次問題上，新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次為縣級，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次均為市級，統(tǒng)籌層次的不同，也嚴重影響到三項制度之間的銜接。目前，無論是從貴陽市三大醫(yī)保制度的橫向管理還是縱向管理來看都缺乏有效的轉(zhuǎn)移銜接機制。從橫向管理上看，貴陽市各市縣級管理單位之間屬于平級，不存在合作關(guān)系。從縱向管理上看，三大醫(yī)療保險歸屬的管理部門不同，且其管理部門之間不存在合作與領(lǐng)導關(guān)系。在制度設(shè)計上，三大保險的參保對象各有要求，報銷比例和報銷目錄都不相同。因此，貴陽市沒有形成醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)移銜接機制來保障三大醫(yī)療保險制度的有效銜接。

（三）基層醫(yī)保的經(jīng)辦能力不足，制約了制度的有效銜接

基層醫(yī)保的經(jīng)辦能力是保證醫(yī)保制度正常運作的重要力量。三大基本醫(yī)療保險制度整合后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理人數(shù)將會劇增，參保登記、費用征繳、支付等等工作量也會大幅度的增加，管理服務(wù)的難度將會進一步加大。而現(xiàn)行的基層醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員較少，力量比較薄弱，而且專業(yè)人才缺乏；資金支持不足，難以吸引優(yōu)秀人才?，F(xiàn)有的經(jīng)辦能力遠遠不能適應(yīng)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展的進程。

（四）相關(guān)配套措施的缺乏，拖延了制度銜接的進程

三大基本醫(yī)保制度的整合并非可以單兵突進，而是需要多種改革聯(lián)動進行。

一是需要醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥體制改革的緊密配合?！拔覈t(yī)療資源約80%集中于城市，占全國一半以上的農(nóng)村人口只占有醫(yī)療資源的20%，農(nóng)村人口平均衛(wèi)生資源占有率遠遠低于全國平均水平?！比绻桓淖冞@種醫(yī)療資源分布不合理的狀況，那么在三大醫(yī)保統(tǒng)籌后，農(nóng)村人口會大量轉(zhuǎn)診城市，造成城市醫(yī)療資源緊張。同時，我們也要逐步完善現(xiàn)行的城市醫(yī)療服務(wù)，“通過公立醫(yī)院的改革來切斷醫(yī)藥之間的利益鏈條，實現(xiàn)管辦分離、醫(yī)藥分離并確保其公益性，同時扶持社會或民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，使之在相互競爭中不斷提升服務(wù)質(zhì)量?！?/p>

二是需要可持續(xù)性的財政支持?，F(xiàn)行的三大醫(yī)保制度在醫(yī)?；鸬氖罩胶夥矫鎸嵭袉为毢怂悖髯詫崿F(xiàn)自身的收支平衡，而實行制度銜接后，意味著新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民的籌資標準將會提高，城鎮(zhèn)職工的籌資水平?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險籌資機制下，“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的繳費中，70%—80%由財政補貼，20%左右由個人承擔?！被I資水平的提升也意味著財政配套比例的增加，必然要求加大公共財政的投入。

（五）立法滯后，缺乏制度銜接缺乏保障

國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，使我國基本醫(yī)療保障制度架構(gòu)從“3+1”變?yōu)椤?+1”，朝著三保合一的目標邁出了堅實一步。但是國家對于三保合一尚未頒布相關(guān)的法律，各地方政府也未出臺相關(guān)的政策，沒有法律的保障，三保合一的過程將會困難重重。

三、小結(jié)

三大基本醫(yī)療保險制度的銜接是民心所向，有利于人力資源流動、有利于節(jié)約成本，有利于社會公平，有著銜接的必要性，而且目前很多地區(qū)的經(jīng)濟社會條件也符合銜接的一些條件，只是在實施過程中還存在諸如制度設(shè)計、經(jīng)辦機構(gòu)能力不足、財政壓力較大等問題。為此，我們需要未雨綢繆，積極創(chuàng)造條件，迎接挑戰(zhàn)，克服三保合一中存在的問題，使醫(yī)療保險制度朝著可持續(xù)性、更加公平的方向發(fā)展。

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（作者單位：公衍勇，貴州民族大學管理學院；李倩，貴州省開陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心）