孟娜娜 高宏亮

河南省靈寶市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南三門峽 472500

綜合治療聯(lián)合血漿置換救治重癥肝炎療效觀察

孟娜娜 高宏亮

河南省靈寶市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南三門峽 472500

目的探討綜合治療聯(lián)合血漿置換救治重癥肝炎臨床效果。方法隨機將該院2009年1月—2013年12月收治80例重癥肝炎患者分為兩組，就綜合治療（對照組，n=40）與聯(lián)合血漿置換治療（觀察組，n=40）效果進行比較。結(jié)果觀察組選取病例顯效16例，占40%，好轉(zhuǎn)22例，占55%；無效2例，占5%，總有效率為95%。對照組顯效10例，占25%；好轉(zhuǎn)20例，占50%；無效10例，占25%，總有效率為75%，觀察組臨床效果顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療前兩組各生化指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后對照組各指標變化不明顯（P＞0.05），觀察組BUN、TBIL、NH3、ALT明顯降低，CHE、CHO明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論重癥肝炎在綜合治療方案應用的基礎(chǔ)上，聯(lián)合血漿置換治療，可顯著提高臨床效果，改善臨床癥狀，為患者生存期的延長和生存質(zhì)量的提高提供良好條件。

綜合治療；血漿置換；重癥肝炎

臨床急危重癥疾病常見類型中，重癥肝炎占有較高發(fā)病比例，由各種原因誘導的肝功能衰竭和大量肝細胞死亡所致，病情進展迅速，病死率居較高水平，嚴重威脅到患者的生命健康，對治療方案合理選擇是保障預后，提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。血漿置換在該病中的應用，其作用機理是減少患者體內(nèi)腫瘤壞死因子和毒素，通過補充新鮮的血漿，達到有效改善機體內(nèi)環(huán)境的目的。重癥肝炎治療中，血漿置換為新型方案，可使殘余肝細胞在血漿灌流和血漿置換下得以再生，進而挽救患者生命，延長生存期。該次選取重癥肝炎病例80例，均為該院2009年1月—2013年12月收治，就內(nèi)科綜合治療與聯(lián)合血漿置換治療效果進行比較，對比臨床治療情況及預后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究共選擇重癥肝炎80例，均與《病毒性肝炎防治方案》相關(guān)診斷標準符合[1]?；颊呔栽负炇鸨敬螌嶒炛橥鈺?，并排除精神疾病、意識障礙及機體其它系統(tǒng)嚴重疾患者，應用數(shù)字表抽取法隨機按觀察組和對照組各40例劃分，觀察組男29例，女11例，年齡28～64歲，平均（46.8±2.3）歲，其中慢性重癥肝炎35例，亞急性2例，急性3例。對照組男28例，女11例，年齡27～65歲，平均（46.9±2.2）歲，其中慢性重癥肝炎34例，亞急性3例，急性3例。兩組間一般資料具可比性，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組：該組選取病例應用綜合方案治療，即囑患者臥床休息，積極保肝，對能量進行充分補充，且取肝細胞生長素（國藥準字H20033958）完成相關(guān)輔助治療。觀察組：在上述綜合方案應用的同時，與血漿置換聯(lián)合治療。具體操作如下：股靜脈常規(guī)穿刺插管，用無菌生理鹽水沖洗血漿分離器和體外循環(huán)管路，取肝素生理鹽水完善預沖洗管路準備。取低分子肝素鈉5 000 IU（批準文號:國藥準字H20030429）在置換術(shù)前靜脈注射抗凝，囑患者口服鹽酸西替利嗪片10 mg（生產(chǎn)批號:010325）預防過敏反應，血漿置換量3 000 mL/次，依據(jù)患者情況適當調(diào)整血液泵流速。加強全程心電監(jiān)護，依據(jù)患者情況應用抗過敏方案，并取肝素在術(shù)后行封管操作。

1.3 指標觀察

治療前后對患者肝功能、腎功能、血氮進行檢測，并對比癥狀、體征好轉(zhuǎn)情況。

1.4 效果評定

顯效：治療后黃疸穩(wěn)定下降，并發(fā)癥治愈，癥狀明顯改善或消失，出院時TBIL值≤85 μmol/L，AST、ALT檢測是正常值3倍以下；有效：并發(fā)癥得到控制，臨床癥狀緩解，TBIL值下降一半以上，ALT檢測是正常值3倍以下；無效：并發(fā)癥和肝功能衰竭體征無變化，病情加重或出現(xiàn)死亡。

1.5 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計學軟件采用SPSS13.0版對數(shù)據(jù)進行分析，組間計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差()表示，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 總有效率比較

觀察組選取病例顯效16例，占40%，好轉(zhuǎn)22例，占55%；無效2例，占5%，總有效率為95%。對照組顯效10例，占25%；好轉(zhuǎn)20例，占50%；無效10例，占25%，總有效率為75%，觀察組臨床效果顯著優(yōu)于對照組（χ2=6.27，P＜0.05）。

表1 治療前的兩組各生化指標變化比較（，n=40）

表1 治療前的兩組各生化指標變化比較（，n=40）

注：*P＜0.05。

組別TBIL (μmol/L) ALT (U/L) CHO (mmol/L) CHE (U/L) NH3 (μg/dL) BUN (mmol/L)觀察組療前療后對照組療前療后357.4±97.2 (174.2±97.1)*192.5±57.4 (86.4±38.3)*3.5±1.4 (4.8±1.7)*2819.5±672.4 (3919.0±714.7)*70.5±32.3 (59.7±20.1)*8.3±5.2 (6.1±3.1)*372.9±107.5 312.5±95.2 188.4±60.4 157.3±49.6 3.7±1.6 3.8±.14 2827.5±701.7 2793.4±691.4 72.8±29.4 61.5±22.9 61.5±22.7 7.4±3.6

2.2 生化指標比較

治療前兩組各生化指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后對照組各指標變化不明顯（P＞0.05），觀察組BUN、TBIL、NH3、ALT明顯降低，CHE、CHO明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

目前，隨著危險因素增多，肝炎發(fā)病率一直居較高水平，因乙型肝炎誘導的肝癌或肝硬化死亡率也呈上升趨勢，故已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題，其治療為醫(yī)學界關(guān)注的焦點。重癥肝炎在臨床危重癥疾病中占較高發(fā)生比例，主要為肝細胞廣泛性壞死，誘導肝功能嚴重障礙，大量代謝毒素出現(xiàn)積蓄，進而引發(fā)惡性循環(huán)，造成各種較為嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，若控制力度不佳，最終因多臟器衰竭引發(fā)死亡。將內(nèi)毒素有效清除，可使肝細胞壞死最大程度的減少，對肝細胞再生起到促進作用，使疾病進程得以延緩，挽救患者生命，故重癥肝炎治療中，內(nèi)毒素清除為關(guān)鍵。

從血漿置換臨床價值展開分析，多項研究顯示，重癥肝炎采用藥物單純治療預后不佳，死亡率居較高水平，且醫(yī)療費用高昂，治療過程復雜，患者依從性不高。Znouko[2]等在1995年采用血液透析方法首次對5例重型肝炎患者展開治療，其中有肝性腦病的4例患者癥狀一度明顯改善，檢測血氮值呈顯著下降表現(xiàn)，但無1例存活期在1個月以上。AlvarezMA等[3]在1956年研究得出，新鮮肝組織勻漿經(jīng)實驗示，具較高的解毒能力，“人工肝”概念進而提出，目前，此項研究已從單純物理學向生物學模式轉(zhuǎn)換，但肝臟功能替代仍有許多困難需要解決。臨床現(xiàn)用的人工肝多通過血漿置換、血液灌流、血液透析、血液濾過或分子吸附等途徑，將血中毒素或代謝產(chǎn)物去除的非生物型裝置，其中最常用的為人工肝血漿置換[4]。人工肝血漿置換治療是應用血漿分離器從患者全血中分離血漿，同時取新鮮人血白蛋白或冰凍血漿等回輸，可將結(jié)合血漿蛋白的大分子毒性物質(zhì)和小分子毒性物質(zhì)去除，發(fā)揮對部分肝細胞解毒功能暫時替代的效果，將惡生循環(huán)阻斷，為肝功能恢復和肝臟再生提供良好的內(nèi)環(huán)境。實施血漿置換的同時，可對肝衰竭缺乏的白蛋白、調(diào)理素、凝血因子等多種生物活性物質(zhì)進行補充，以使肝臟存在的部分生物合成功能得以代替，減少出血，改善臨床癥狀，促進肝細胞再生和肝功能恢復[5]。血漿置換的作用原理為用血泵將患者血液引出，細胞和血漿成分經(jīng)血漿分離器分離，棄去含各種毒性物質(zhì)和大量膽紅素的血漿，并將需補充的各種營養(yǎng)物質(zhì)、白蛋白、新鮮血漿及細胞成分等向體內(nèi)回輸，進而達到維持機體內(nèi)環(huán)境平衡，最大程度的清除毒性物質(zhì)的目的。

該次觀察組臨床總有效率高于對照組，治療前兩組各生化指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后對照組各指標變化不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組BUN、TBIL、NH3、ALT明顯降低，CHE、CHO明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。采用血漿置換術(shù)，可顯著改善患者肝功能，使血清膽紅素明顯降低，凝血酶原活力提高，APTT、PT縮短，凝血機制得到最大程度的改善。這與血漿置換可對大量凝血因子和新鮮血漿提供相關(guān)，與鐘珊等研究結(jié)果一致[6]，研究顯示，血漿置換可使血清膽紅素降低，單次血漿置換量與凝血酶原活動度提高的程度在一定層面上有明顯相關(guān)性[7]。根據(jù)該次實驗的觀察，并結(jié)合相關(guān)研究[8]，血漿單次置換量建議范圍在2 600～3 000為宜，在臨床效果、醫(yī)療費用、方案性價比均更為理想。另外，血漿置換可有效改善患者臨床癥狀，行血漿置換的患者，臨床乏力癥狀幾乎均顯著改善，精神癥狀好轉(zhuǎn)，食欲增加，治療信心顯著增強。

分析血漿置換對血細胞的影響，有文獻研究顯示，血小板及紅細胞在行血漿置換治療后在一定程度上相對減少，特別是患者治療前即有血小板及紅細胞低下者，減少更為顯著，雖從理論層面分析，膜式血漿分離器未對血細胞構(gòu)成明顯破壞，但可能與血漿置換引發(fā)的機械性損傷相關(guān)。血漿置換過程中，因創(chuàng)傷性插管和大量異體血漿補充及術(shù)后靜脈導管長期留置，易有出血、感染、過敏等不良事件發(fā)生，需加強無菌操作，取抗過敏及抗生素藥物預防性應用，以防范并發(fā)癥，保障患者生存質(zhì)量。因血漿保

養(yǎng)液含枸櫞酸鹽17.4 mmol/L，結(jié)合血液中鈣離子，易降低血鈣水平，取新鮮冰凍血漿大量輸入，可有低血鈣癥狀及枸櫞酸鹽中毒等情況出現(xiàn)，引起手足抽搐、口唇麻木，故血漿置換治療時，需做好鈣離子補充。因異體血漿有誘發(fā)免疫功能紊亂或血源性傳染病的可能，故需對血漿置換適應證嚴格把握，全面保障患者安全。

綜上，重癥肝炎在綜合治療方案應用的基礎(chǔ)上，聯(lián)合血漿置換治療，可顯著提高臨床效果，改善臨床癥狀，為患者生存期的延長和生存質(zhì)量的提高提供良好條件。

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R512.6

A

1674-0742（2014）08（a）－0092-03

2014-05-04）

孟娜娜（1977.1-），女，河南三門峽人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：胃腸疾病，重癥肝炎，胰腺炎，血漿置換。