皮曉雨

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；血管炎；醫(yī)案

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.014

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因不明的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎，常以手足小關(guān)節(jié)起病，多呈對稱性，并逐漸侵犯多個(gè)關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙。RA是一種常見疾病，但RA合并血管炎臨床報(bào)道較少，筆者收治1例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，58歲，因雙下肢皮膚紅腫破潰

10余年，伴雙手、肘關(guān)節(jié)畸變，皮膚發(fā)紅，于2015年1月31日至天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科就診?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢紅腫、疼痛、拒按，后逐漸發(fā)展為破潰，外院診斷為壞死性血管炎，未系統(tǒng)診治，后間斷就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，具體治療不詳，治療效果不佳?，F(xiàn)雙小腿黑紅、腫脹、硬化、肌肉萎縮，雙足背及足底多處破潰，雙足趾畸變，雙手、雙肘關(guān)節(jié)畸變，活動(dòng)后疼痛伴壓痛，雙手背大片暗紅色斑，善嘆息，乏力，納少，寐差，多夢，二便調(diào)，舌淡苔白。否認(rèn)其他病史，否認(rèn)家族史及過敏史。查雙下肢血管彩色多普勒示：雙側(cè)股動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈硬化伴多發(fā)附壁斑塊，右側(cè)腘動(dòng)脈、右側(cè)足背動(dòng)脈狹窄，雙側(cè)足背動(dòng)脈供血不足，其余動(dòng)脈血流通暢。雙手正位X線示：①左手環(huán)指關(guān)節(jié)指骨中段橈側(cè)低密度影；②左手、左腕退行性關(guān)節(jié)病；③骨質(zhì)疏松；④雙手及雙腕符合RA改變?？笴CP抗體

225 RU·mL-1，RF 346 IU·mL-1，抗核抗體譜（-），IgG 1820 g·L-1，IgA 603 g·L-1，IgM 393 g·L-1，C3 135 g·L-1，C4 43.5 g·L-1，CRP 5.36 mg·L-1，

ESR 38 mm·L-1。診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎。入院后予甲潑尼龍每日20 mg，雷公藤多甙片每次 10 mg，每日3次，甲氨蝶呤每周7.5 mg，積極抗風(fēng)濕治療，注射用紅花黃色素、丹參注射液等活血化瘀，低分子右旋糖苷抗凝，甲鈷胺片、維生素B6、維生素B1等營養(yǎng)神經(jīng)對癥支持治療。治療

1周后，皮膚溫度開始升高，關(guān)節(jié)疼痛較前好轉(zhuǎn)，治療2周后足面皮膚開始愈合，藥物減量后出院。

2 討 論

RA常以手足小關(guān)節(jié)起病，多呈對稱性，并逐漸侵犯多個(gè)關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙[1]。RA無明顯的種族傾向，任何年齡均可發(fā)病，根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1958年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，RA的患病率為0.3%～5%[2]。風(fēng)濕病血管病變是一類由于血管壁的炎性破壞而引起的疾病，并使相應(yīng)器官組織發(fā)生炎癥、破壞、供血不足、出血等改變。臨床表現(xiàn)可因受累血管的大小、類型、部位以及病理特點(diǎn)的不同而不同。血管壁發(fā)生炎癥后，如為局灶性，可導(dǎo)致血管瘤的形成甚至破裂；如為節(jié)段性中等大小血管且全周徑受損，則可能發(fā)生血管狹窄，最終閉塞，導(dǎo)致血管供血區(qū)供血不足、出血或者梗死；若為小血管炎，不僅導(dǎo)致相應(yīng)組織缺血，還摻雜炎癥性變化，常伴ESR和CRP升高、免疫球蛋白循環(huán)免疫復(fù)合物陽性率增高、補(bǔ)體低

等[1]。而RA患者中血管炎的發(fā)生率低于1%，多見于病程在10 年以上、病情嚴(yán)重、血清學(xué)陽性以及有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的患者[3]，類風(fēng)濕血管炎典型改變?yōu)閴乃佬匝苎?，主要累及病變組織小動(dòng)脈，亦可侵犯動(dòng)脈[4]。臨床上可表現(xiàn)為甲周小梗塞、潰瘍壞死、皮膚潰爛、周圍神經(jīng)病變、（下轉(zhuǎn)第50頁）

（上接第46頁）內(nèi)臟動(dòng)脈炎等[5]。史玉媛[6]報(bào)道RA合并血管炎12例，曾學(xué)軍等[7]報(bào)道RA伴周圍神經(jīng)病患者5例，總結(jié)其主要病理基礎(chǔ)為小血管炎及壞死。本例患者抗CCP抗體225 RU·mL-1，

RF 346 IU·mL-1，雙手、雙肘關(guān)節(jié)畸變，影像學(xué)符合RA表現(xiàn)，雙小腿及雙足皮膚呈紫褐色，皮膚發(fā)硬且多處破潰，IgG 1820 g·L-1，IgA 603 g·L-1，IgM 393 g·L-1，C4 43.5 g·L-1，ESR 38 mm·L-1，

符合血管炎的診斷，且患者否認(rèn)糖尿病史，故可與糖尿病性下肢動(dòng)脈閉塞引起的肢體缺血壞疽鑒別診斷。目前，RA的治療藥物主要有非甾體類抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、生物制劑、植物藥制劑如雷公藤、糖皮質(zhì)激素等。血管炎的治療主要以糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑同糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用為主，難以控制的病例可選用免疫球蛋白及血漿置換，因病程中常伴隨血栓形成，常聯(lián)合使用抗凝類藥物及中藥活血類藥物。本例患者在住院期間積極應(yīng)用甲氨蝶呤、雷公藤治療RA，甲潑尼龍聯(lián)合甲氨蝶呤、雷公藤控制血管炎，注射用紅花黃色素、丹參注射液、低分子右旋糖苷中西藥結(jié)合抗凝，對癥治療控制血栓形成。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作為系統(tǒng)性疾病，了解其關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)對診斷治療至關(guān)重要。關(guān)節(jié)外組織器官受累癥狀的出現(xiàn)有時(shí)甚至先于關(guān)節(jié)病變[8]，本例為血管炎先發(fā)于RA的病案，臨床報(bào)道較少，特整理如上。

3 參考文獻(xiàn)

[1] 許建榮.風(fēng)濕病影像學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2007：333.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南風(fēng)濕病分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1.

[3] 張奉春，鮑春德，栗占國.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：6.

[4] 北京協(xié)和醫(yī)院.風(fēng)濕免疫科診療常規(guī)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：51.

[5] 吳東海.實(shí)用臨床風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001：261-262.

[6] 史玉媛.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并類風(fēng)濕血管炎12例臨床分析[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，42（8）：662-663.

[7] 曾學(xué)軍，沈敏，唐福林.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)周圍神經(jīng)病五例臨床分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2003，7（1）：50-52.

[8] 蔣明，David Y.中華風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：華夏出版社，2004：743-744.

收稿日期：2015-11-07；修回日期：2015-12-13