程　斌

(北京老年醫(yī)院,北京 100095)

?

麻醉深度對老年腸癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

程斌

(北京老年醫(yī)院,北京 100095)

[摘要]目的比較不同麻醉深度對于老年腸癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法選擇168例擇期行腹腔鏡輔助下腸癌根治術(shù)患者，根據(jù)不同麻醉深度分為A組、B組與C組，比較麻醉誘導(dǎo)前(t0)、氣管插管前(t1)、氣管插管后即刻(t2)、氣腹前2 min(t3)、氣腹后2 min(t4)、手術(shù)結(jié)束(t5)和拔管時(t6)。3組HR、MAP變化情況以及麻醉前(ta)、術(shù)畢(tb)及術(shù)后1 d(tc)時應(yīng)激指標(biāo)變化情況。結(jié)果與t0比較，在t2、t4、t6時點A組HR、MAP均明顯增加(P<0.05)，且明顯高于B組與C組(P均<0.05)；在t1、t3時點3組MAP均明顯降低(P均<0.05)，且C組顯著低于A組與B組(P均<0.05)。3組Cor、ACTH、TNF-α、IL-6和CRP在ta時點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，C組在ta時點的ET-1明顯高于A組與B組(P均<0.05)；與ta時點比較，在tb、tc時點A組與B組的Cor、C組的ACTH 、ET-1及TNF-α、IL-6、CRP濃度均升高明顯(P均<0.05)。結(jié)論對于老年腸癌患者而言，術(shù)中將麻醉深度維持在D2和E1較佳，可較好地抑制機體應(yīng)激反應(yīng)，但D2對于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定更為有益。

[關(guān)鍵詞]老年人；麻醉深度；腸癌；應(yīng)激反應(yīng)

隨著我國老齡化程度的日漸加深，各種老年疾患的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年攀升趨勢，與此同時需要進行手術(shù)的老年患者數(shù)量亦激增；而由于圍手術(shù)期因素諸如手術(shù)、麻醉以及疼痛等引發(fā)的機體產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)[1]，尤其是針對老年患者而言，其生理機制以及應(yīng)激能力漸趨減退，圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)可能會導(dǎo)致增加其并發(fā)心腦血管疾病的風(fēng)險。已有研究表明，缺乏相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)能力，導(dǎo)致患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的增加[2]。但亦有學(xué)者提出，麻醉的不同程度與術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率具有相關(guān)性[3]。對于老年患者而言，選擇較為適宜地麻醉程度，既不產(chǎn)生較強烈的應(yīng)激反應(yīng)，也可保障遠(yuǎn)期生存率是個值得探討的問題。鑒于此，本研究從老年腸癌患者的不同麻醉深度入手，從應(yīng)激反應(yīng)角度探討其理想麻醉深度，以期從老年患者的麻醉管理提供理論依據(jù)。

1臨床資料

1.1一般資料選取2010年7月—2013年7月我院收治的168例擇期行腹腔鏡輔助下腸癌根治術(shù)的老年患者，年齡均在50歲以上，無心肝腎等嚴(yán)重軀體及精神疾患，無酗酒及藥物依賴史以及術(shù)前1周未服用影響神經(jīng)系統(tǒng)的藥物者，在患者及其家屬簽署知情同意書的基礎(chǔ)上，將其納入本項目之中。其中男98例，女70例；年齡51～83(68.9±3.9)歲；麻醉風(fēng)險評分(ASA)Ⅰ級22例，Ⅱ級96例，Ⅲ級50例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.3～26.9(22.5±1.8)kg/m2；合并冠心病68例，高血壓76例。依據(jù)隨機平行對照原則，采用Narcotrend單通道監(jiān)測不同的麻醉深度分為A、B、C 3組，每組各56例。3組患者在性別、年齡、ASA分級、BMI以及合并基礎(chǔ)疾病等一般資料未見明顯差異(P均>0.05)，具有較好可比性。

1.2麻醉方法所有患者術(shù)前晚禁飲禁食，入手術(shù)室后予以無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏、經(jīng)皮血氧飽和度等生命體征檢測，建立靜脈通道并保障通暢，而后開始將患者的額部進行清潔，并放置電極3個，進行Narcotrend單通道監(jiān)測，開始進行麻醉誘導(dǎo)，給予0.25 μg/(kg·min)瑞芬太尼進行靜脈輸注，2 min后進行靶控輸注丙泊酚，將初始血漿靶濃度設(shè)定為2.0 μg/mL，密切觀察患者的各項變化，直至患者Narcotrend指數(shù)下降至預(yù)定目標(biāo)水平后，即A組達到D0，B組達到D2，C組達到E1，開始予0.9 mg/kg羅庫溴銨，而后予以氣管插管以控制呼吸，調(diào)節(jié)麻醉深度使A、B、C各組維持在目標(biāo)水平，持續(xù)進行輸注1～3 μg/(kg·min)順式阿曲庫銨以維持肌松，術(shù)中需將患者的血壓與心率(HR)維持在固定范圍內(nèi)，如有需要予以麻黃素、阿托品等藥物進行調(diào)整。手術(shù)結(jié)束前30 min停用肌松藥，前20 min開始逐漸降低丙泊酚靶濃度，持續(xù)輸注瑞芬太尼直至手術(shù)結(jié)束。

1.3觀察指標(biāo)比較不同時間點HR與平均動脈壓(MAP)變化情況：記錄并比較所有患者HR與MAP變化情況。比較麻醉前(ta)、術(shù)畢(tb)和術(shù)后1 d(tc)機體應(yīng)激指標(biāo)變化情況。抽取各組患者的靜脈血進行離心，采用放射免疫分析法測定血漿Cor、ACTH、ET-1濃度，ELISA法測定血漿TNF-α、IL-6和CRP濃度，所有步驟均按照說明書進行操作。

2結(jié)果

2.13組不同時點HR、MAP比較與t0比較，在t2、t4、t6時點A組HR、MAP均明顯增加(P均<0.05)，且高于B組與C組(P均<0.05)；但在t1、t3時間點3組MAP均明顯降低(P<0.05)，且C組顯著低于A組與B組。見表1。

2.23組不同時點應(yīng)激指標(biāo)比較

表1　3組不同時間點HR、MAP比較(n=56)

注：①與t0比較，P<0.05；②與C組比較，P<0.05。

2.2.13組血漿Cor、ACTH、ET-1水平比較在ta時點3組Cor及ACTH水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，C組ET-1水平明顯高于A組、B組(P均<0.05)。與ta時點比較，在tb、tc時點A組與B組Cor和ACTH以及C組ET-1水平均明顯升高(P<0.05)。見表2。

2.2.23組血漿TNF-α、IL-6和CRP水平比較在ta時點3組TNF-α、IL-6和CRP水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。與ta比較，在tb、tc時點3組TNF-α、IL-6、CRP均明顯升高(P均<0.05)，且A組明顯高于B組和C組。見表3。

表2　3組不同時點血漿Cor、ACTH、ET-1水平比較

注：①與ta比較，P<0.05；②與C組比較，P<0.05。

表3　3組不同時點血漿TNF-α、IL-6和CRP水平比較

注：①與ta比較，P<0.05；②與A組比較，P<0.05。

3討論

麻醉深度檢測作為提高麻醉質(zhì)量的有效工具之一，可通過精細(xì)的調(diào)控麻醉深度而實現(xiàn)精確麻醉，從而使得整個麻醉過程更為平穩(wěn)與連貫，減少麻醉深度引發(fā)的波動。Narcotrend麻醉深度檢測系統(tǒng)系麻醉/腦電意識檢測系統(tǒng)，由德國漢諾威醫(yī)科大學(xué)研發(fā)，其指數(shù)以0～100來表示腦電由靜止到完全清醒的意識變化過程，并進一步將麻醉狀態(tài)分為6個階段15個亞級[4]。已有研究表明，對于普通手術(shù)患者而言，理想麻醉深度為D2～E1[5]，而將此監(jiān)測系統(tǒng)用于麻醉深度的監(jiān)測之中，可對于深度鎮(zhèn)靜進行指導(dǎo)，較之BIS而言，則對于對麻醉深度的精確判斷和精細(xì)調(diào)控更有利，較之臨床經(jīng)驗用藥而言，則可穩(wěn)定血流動力學(xué)的同時，降低并發(fā)癥[6]。

既往研究證實，手術(shù)、麻醉等因素個導(dǎo)致機體圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，而在這一時期優(yōu)化麻醉管理，可較好地降低或者緩解應(yīng)激反應(yīng)，促進康復(fù)[7]；同時由于應(yīng)激反應(yīng)涉及機體的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)，之間互相聯(lián)系成為網(wǎng)絡(luò)，而手術(shù)方式與麻醉方法等的不同均對于患者的圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生不同的影響效果，有國內(nèi)學(xué)者指出，硬膜外阻滯可在一定程度上降低腹部手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)[8]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，婦科腹腔鏡手術(shù)患者，與免氣腹腹腔鏡手術(shù)患者相比較，若在CO2氣腹下進行，患者的皮質(zhì)醇、腫瘤壞死因子、IL-6和熱休克蛋白的濃度在術(shù)中增加明顯并在手術(shù)結(jié)束時達到峰值，但在手術(shù)過程中采用聽覺誘發(fā)電位指數(shù)調(diào)控麻醉深度則可以有效地抑制應(yīng)激反應(yīng)，保障血流動力學(xué)的平穩(wěn)[9]，但若麻醉方法與用藥相同的情況下，僅麻醉深度有差別，其對于應(yīng)激反應(yīng)的影響如何，目前研究較為鮮見，查閱文獻可見張兆偉[10]對于胃癌根治手術(shù)的糖尿病患者進行研究，結(jié)果顯示較淺醉組而言，深麻醉組更好的抑制應(yīng)激反應(yīng)，但可引發(fā)較大的血流動力學(xué)波動。

在本研究中，以老年腹腔鏡腸癌根治手術(shù)患者為研究對象，由于其生理等特殊性，更容易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致機體的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸激活，出現(xiàn)激素的變化，對于患者的呼吸、循環(huán)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)造成較大的影響，其中Cor和ACTH是應(yīng)激反應(yīng)相對敏感的指標(biāo)，可作為反映下丘腦-垂體-腎上腺軸的變化的有效指標(biāo)[11]。本研究表明，3組患者中，在手術(shù)結(jié)束以及術(shù)后第1天患者的 ACTH均明顯增高，但3組的Cor變化不大，1組和2組的Cor則明顯升高，提示老年腸癌手術(shù)患者均存在應(yīng)激反應(yīng)，但對于不同的麻醉深度而言，反應(yīng)程度各異，但是可通過對于麻醉深度的干預(yù)進行調(diào)控Cor分泌，從而對于應(yīng)激反應(yīng)程度進行抑制，結(jié)果與前述研究相契合；同時，細(xì)胞因子如TNF、IL-6、CRP發(fā)生濃度變化除去與應(yīng)激因子直接刺激有關(guān)之外，還與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)密切相關(guān)，因此，可較好地反應(yīng)機體的應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究中，上述三因子只有A組患者在手術(shù)結(jié)束以及術(shù)后第1天均升高明顯，而其余2組則變化不明顯，提示A組患者在圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)更為劇烈，而B組與C組對于應(yīng)激反應(yīng)的抑制較為充分；ET-1的合成和釋放與手術(shù)牽拉、擠壓、缺血等因素密切相關(guān)，其可使ET的釋放增加，而阿片類、異丙酚等麻醉藥物則可抑制其產(chǎn)生[12]。本研究結(jié)果則顯示，A組與B組的ET-1在圍術(shù)期變化不明顯，其原因可能與麻醉藥物對其的抑制以及手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，兩者相互抵消有關(guān)，而C組患者手術(shù)結(jié)束和術(shù)后ET-1的濃度明顯降低則可能由于深度麻醉下麻醉藥物的抑制作用增強有關(guān)，但是筆者在臨床中也要結(jié)合老年患者本身的狀況，考慮老年患者對于麻醉藥物的抑制作用較為敏感。因此，在使用過程中既要適度抑制應(yīng)激反應(yīng)，也要顧慮到麻醉藥物對呼吸循環(huán)等系統(tǒng)的抑制作用，這主要通過患者的MAP在麻醉誘導(dǎo)后和人工氣腹前均明顯降低可以得到較好體現(xiàn)，這些時點的手術(shù)刺激較小但對于老年患者而言也可以產(chǎn)生明顯的抑制作用，而在氣管插管、人工氣腹和拔管等手術(shù)刺激較強的點，深度麻醉患者的心率與血壓均呈現(xiàn)明顯升高的趨勢，提示血流動力學(xué)變化較大。

綜上可見，對于不同麻醉深度的血流動力學(xué)與應(yīng)激反應(yīng)的影響效果來看，D2的麻醉深度對于老年腸癌患者而言最為適宜，其不僅可抑制應(yīng)激反應(yīng)，而且有益于血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

[參考文獻]

[1]An JX,Fang QW,Huang CS,et al. Deeper total intravenous anesthesia reduced the incidence of early postoperative cognitive dysfunction after microvascular decompression for facial spasm[J]. J Neurosurg Anesthesiol,2011,23(1):12-17

[2]陳莉麗，鄭艷萍，吳勇，等. 乳腺癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的臨床觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22(17)：71-74

[3]王英,孫成英. 老年食管癌術(shù)后認(rèn)知障礙及治療需求變化調(diào)查[J]. 中國老年保健醫(yī)學(xué),2007,5(2):17-19

[4]徐云，陳躍波，李江，等. 不同麻醉方法對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J]. 中國醫(yī)師雜志，2012，14(12)：1642-1644

[5]Ballard C,Jones E,Gauge N,et al. Optimised anaesthesia to reduce post operative cognitive decline (POCD) in older patientsundergoing elective surgery, a randomised controlled tria[J]. PLoS One,2012,7(6):1-9

[6]康茵,徐康清,鄧龍姣,等. Narcotrend監(jiān)測在顱腦腫瘤切除手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(4):363-365

[7]Han CB,Ding ZN,Fan J,et al. Comparison of the stress responsein patients undergoing gynecological laparoscopic surgery usingCarbon dioxide pneumoperitoneum or abdominal Wall-Lifting method[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2012,22(4):330-335

[8]Amornyotin S,Chalayonnawin W,Kongphlay S. Deep sedation fo-rendoscopic retrograde cholangiopancreatography:a comparison between clinical assessment and Narcotrend TM monitoring[J]. Med Devices Evid Res,2011,4(3):43-49

[9]王煜,薛榮亮,成鵬,等. 聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測調(diào)控麻醉深度對應(yīng)激反應(yīng)及血流動力學(xué)的影響[J]. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2012,33(8):538-542

[10] 張兆偉. 不同麻醉深度對2型糖尿病患者血糖及應(yīng)激反應(yīng)的影響[D]. 長沙：中南大學(xué)，2010:15-21

[11] 劉妍雨，陳宏志. 瑞芬太尼抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的應(yīng)用進展[J]. 實用藥物與臨床，2013，16(1)：59-64

[12] 邢翠燕,吳明毅,范海鵬. 不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對食管癌手術(shù)患者細(xì)胞免疫功能及應(yīng)激激素水平的影響[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,30(2):284-287

[收稿日期]2015-01-25

[中圖分類號]R614.2

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)02-0207-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.02.033