散小虎，張?jiān)诒螅臁≥x，楊進(jìn)國(guó)

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院，湖北 十堰 442008)

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B超引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯用于開(kāi)胸術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀(guān)察

散小虎，張?jiān)诒螅燧x，楊進(jìn)國(guó)

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院，湖北 十堰 442008)

[摘要]目的比較患者全憑靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)和聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)(PVB)在開(kāi)胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和不良反應(yīng)。方法將40例擇期行肺癌根治術(shù)患者隨機(jī)分為全憑靜脈自控鎮(zhèn)痛組(A組)和靜脈泵聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯組(B組)。術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼0.2 μg/(min·kg)和異丙酚0.2 mg/(min·kg)、間斷推注阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束前1 h推注舒芬太尼0.2 μg/kg，縫皮時(shí)開(kāi)始全憑靜脈自控鎮(zhèn)痛。B組患者術(shù)畢立刻在B超引導(dǎo)下行單側(cè)椎旁神經(jīng)阻滯，注入0.5% 的羅哌卡因10 mL。記錄2組患者48 h內(nèi)舒芬太尼使用總量、VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分和不良反應(yīng)。結(jié)果B組術(shù)后2，4，8，12 h VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分明顯低于A(yíng)組(P<0.05),A組24 h內(nèi)舒芬太尼用量明顯多于B組(P<0.05)，A組不良反應(yīng)明顯多于B組(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)VB聯(lián)合PCIA在開(kāi)胸手術(shù)后短期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純PCIA，且不良反應(yīng)少，但是持續(xù)時(shí)間有限。

[關(guān)鍵詞]全憑靜脈自控鎮(zhèn)痛；椎旁神經(jīng)阻滯；舒芬太尼；開(kāi)胸手術(shù)

開(kāi)胸手術(shù)后患者術(shù)后疼痛是劇烈的疼痛之一，胸部切口疼痛、各種管道的刺激、長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)迫體位等因素的影響，可導(dǎo)致術(shù)后患者精神緊張、焦慮，患者為避免疼痛，自我保護(hù)而采用淺呼吸，減少咳嗽排痰次數(shù)，減輕咳嗽力度，從而容易產(chǎn)生肺部感染、肺復(fù)張及胸液引流受限等術(shù)后并發(fā)癥，甚至影響心肺功能恢復(fù)，延遲引流管拔管時(shí)間及出院時(shí)間,對(duì)患者造成很大的痛苦[1]。因此，術(shù)后選擇效果確切，且不良反應(yīng)低的鎮(zhèn)痛方式對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者康復(fù)具有重大意義，對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)對(duì)于術(shù)后的疼痛有明顯的改善作用，但有明顯的不良反應(yīng),包括惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢、疲勞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng) 如頭痛、痛覺(jué)過(guò)敏、嗜睡、頭暈等[2]。本研究比較了單純應(yīng)用PCIA與聯(lián)合使用B超下椎旁神經(jīng)阻滯(PVB)對(duì)肺癌根治術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果、阿片藥物的用量及不良反應(yīng)情況，以尋找一個(gè)更佳的多模式的鎮(zhèn)痛方法。

1臨床資料

1.1一般資料選擇擇期擬在全身麻醉下行肺癌根治術(shù)患者40例，年齡50～60歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)18～30 kg/m2?；颊呔鶡o(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心肺肝功能未見(jiàn)異常，無(wú)酒精濫用史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為全憑靜脈自控鎮(zhèn)痛組(A組)和靜脈泵聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯組(B組)各20例，2組一般情況及手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并簽署知情同意書(shū)。

表1　2組一般情況和手術(shù)時(shí)間比較

1.2麻醉方法麻醉前禁食禁水8 h，均未使用術(shù)前藥。監(jiān)測(cè)心電圖、BP、HR、Sp(O2)。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.5～0.7 mg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg誘導(dǎo)插管后行機(jī)械通氣，術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼0.2 μg/(min·kg)，異丙酚0.2 mg/(min·kg)，間斷推注阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束前1 h推注舒芬太尼0.2 μg/kg預(yù)防反跳痛，縫皮時(shí)停止泵注瑞芬太尼和異丙酚，開(kāi)始鎮(zhèn)痛。B組在手術(shù)結(jié)束后在B超引導(dǎo)下行患側(cè)椎旁神經(jīng)阻滯，在椎體中線(xiàn)旁1.5～2 cm處,用超聲探頭采用7.5 MHz線(xiàn)陣探頭作旁矢狀切面掃描，可以看見(jiàn)橫突、肋橫突韌帶和胸膜的超聲圖像，胸膜的圖像是一個(gè)位于橫突深處的強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，不隨著患者的呼吸運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)，使用20G局麻針于超聲探頭一側(cè)進(jìn)針從兩個(gè)橫突的中間進(jìn)入椎旁間隙，在超聲圖像的引導(dǎo)下確認(rèn)針頭末端至肋橫突韌帶深面胸內(nèi)筋膜淺面，回抽沒(méi)有血液，推入0.5%羅哌卡因10 mL,在超聲圖像上面可以看到一個(gè)位于胸膜外逐漸增大的弱回聲團(tuán)。2組患者均于拔管后接入靜脈泵，采用舒芬太尼1.67 μg/kg加生理鹽水稀釋至100 mL，自控鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：持續(xù)輸注2 mL/h，自控給藥量2 mL/次，鎖定時(shí)間30 min，極限量6 mL/h。如有惡心患者靜脈注射胃復(fù)安10 mg，皮膚瘙癢患者靜脈注射苯海拉明25 mg。

1.3觀(guān)察指標(biāo)采用雙盲法，記錄患者術(shù)后2，4，8，12，16，24，36，48 h的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分，以0分為無(wú)痛，10分為劇痛。同時(shí)觀(guān)察24 h舒芬太尼用量及惡心、皮膚瘙癢、便秘等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.12組VAS評(píng)分比較術(shù)后2,4,6,8,12 h，B組的VAS評(píng)分明顯低于A(yíng)組(P均<0.05),其余時(shí)間點(diǎn)2組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表2。

2.22組24 h內(nèi)A組舒芬太尼用量及不良反應(yīng)比較24 h內(nèi)A組舒芬太尼用量且不良反應(yīng)明顯多于B組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

3討論

表2　2組VAS評(píng)分比較，分)

注：①與A組比較，P<0.05。

表3　2組24 h舒芬太尼用量及不良反應(yīng)比較

注：①與A組比較，P<0.05。

術(shù)后傷口疼痛是開(kāi)胸手術(shù)后較為常見(jiàn)的一種臨床并發(fā)癥，會(huì)通過(guò)對(duì)患者機(jī)體造成傷害性的刺激來(lái)引起患者的警覺(jué)，并會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生一些防御性的反應(yīng)，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)速度和治療效果造成不良影響。為了提高患者生活質(zhì)量和減少因術(shù)后疼痛引起的并發(fā)癥，術(shù)后鎮(zhèn)痛已經(jīng)廣泛開(kāi)展，已經(jīng)有多種鎮(zhèn)痛方案，其中應(yīng)用最多的是阿片類(lèi)藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛，常用藥物是芬太尼或舒芬太尼。研究認(rèn)為，舒芬太尼應(yīng)用于開(kāi)胸手術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于芬太尼，且不良反應(yīng)少，但是隨著阿片類(lèi)藥物的使用增多，不良反應(yīng)的問(wèn)題也更加突出。隨著臨床醫(yī)學(xué)工作者對(duì)于臨床實(shí)際應(yīng)用和疼痛基礎(chǔ)理論研究的不斷深入，術(shù)后鎮(zhèn)痛方法也從單模式朝著多模式的聯(lián)合鎮(zhèn)痛技術(shù)發(fā)展，并取得了較為顯著的效果。

臨床上使用比較普遍的是靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯或者聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯，三者各有優(yōu)缺點(diǎn)。開(kāi)胸手術(shù)硬膜外穿刺難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、患者痛苦、圍術(shù)期低血壓，患者活動(dòng)致使硬膜外導(dǎo)管脫出導(dǎo)致硬膜外鎮(zhèn)痛失敗，硬膜外感染風(fēng)險(xiǎn)依然存在。在一項(xiàng)研究中，局部麻醉藥阻滯T1—5的感覺(jué)神經(jīng)后，可使患者肺活量和用力呼氣量分別降低5.6%和4.9%，可能是由于阻斷肋間肌進(jìn)而減弱患者呼吸功能所致[3]。

采用手術(shù)中肋間神經(jīng)阻滯與PCIA聯(lián)合的方法，鎮(zhèn)痛效果顯著提高，同時(shí)關(guān)胸前行肋間神經(jīng)阻滯又可減少全身麻醉藥用量，患者肋間神經(jīng)阻滯后痛覺(jué)被完全阻斷，呼吸時(shí)不會(huì)牽扯傷口產(chǎn)生疼痛，并且清醒后即可有意識(shí)地咳嗽，因此通氣功能及排痰情況也明顯改善，可降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生[4]。但是，可視化肋間神經(jīng)阻滯需要胸外科醫(yī)生操作，臨床中很難得到手術(shù)醫(yī)生配合。手術(shù)后麻醉醫(yī)生進(jìn)行阻滯一般需要阻斷3根肋間神經(jīng)，手術(shù)結(jié)束拔管后操作復(fù)雜，患者配合度不高，給患者帶來(lái)痛苦，而且失敗率高。

椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)患者血壓幾乎無(wú)影響，感染風(fēng)險(xiǎn)低，可以是單側(cè)阻滯，對(duì)患者呼吸幾乎無(wú)影響，缺點(diǎn)是阻滯失敗率高，有發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。為了規(guī)避椎旁神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，筆者聯(lián)合應(yīng)用新的技術(shù)，即在B超引導(dǎo)下實(shí)施阻滯。在對(duì)壁層胸膜、肋間膜后壁、椎間盤(pán)和椎間孔的超聲掃描的超聲聲像圖的引導(dǎo)下，進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯，針尖的位置有94%可以達(dá)到目標(biāo)位置，而單純依靠麻醉醫(yī)生手感進(jìn)行穿刺時(shí)只有50%可以達(dá)到，超聲輔助明顯提高穿刺針到達(dá)理想位置的成功率[5]。Pintaric等[6]研究表明椎旁神經(jīng)阻滯可以獲得與硬膜外阻滯相似的鎮(zhèn)痛效果，更有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

在本研究中，單純行靜脈自控鎮(zhèn)痛的患者第1個(gè)24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果不良，舒芬太尼使用多，不良反應(yīng)多。相比之下，追加椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)的患者舒芬太尼應(yīng)用減少，但是鎮(zhèn)痛效果更好，患者滿(mǎn)意度高。12 h以后，2組患者鎮(zhèn)痛效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為：①椎旁神經(jīng)阻滯藥效消失；②患者已經(jīng)通過(guò)急性疼痛期，對(duì)疼痛產(chǎn)生一定的耐受。雖然2組患者有部分疼痛劇烈，需要追加舒芬太尼鎮(zhèn)痛。但是椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛是有積極意義的，時(shí)效不夠長(zhǎng)是由于單次阻滯藥物作用時(shí)間有限鎮(zhèn)痛效果不能持續(xù)。近年來(lái)，關(guān)于椎旁間隙內(nèi)置入導(dǎo)管，從而提供術(shù)后的連續(xù)鎮(zhèn)痛也取得了令人滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果，為更好的鎮(zhèn)痛提供一個(gè)新的途徑[7]。用阿片類(lèi)藥物中樞鎮(zhèn)痛聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯的多模式鎮(zhèn)痛是一種更為科學(xué)、合理的新型術(shù)后鎮(zhèn)痛方法[8]。在減少單種鎮(zhèn)痛藥用藥量的同時(shí)，可提高鎮(zhèn)痛效果，患者滿(mǎn)意度更高。

總之，開(kāi)胸術(shù)后B超引導(dǎo)下行椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合患者自控靜脈鎮(zhèn)痛進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，方法簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)低、可操控性強(qiáng)，可以達(dá)到更完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，能有效降低開(kāi)胸術(shù)后的蘇醒期躁動(dòng)、12 h內(nèi)的急性疼痛，值得在臨床上開(kāi)展應(yīng)用。

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[收稿日期]2014-12-30

[通信作者]張?jiān)诒?，E-mail：zhangzaibin1982@163.com

[中圖分類(lèi)號(hào)]R0971.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)02-0205-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.02.032