何明彥，任維維，周霞東，張發(fā)展，鄭　鵬（甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅蘭州730050）

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膽總管切開探查取石膽道一期縫合影響因素的初步研究

何明彥，任維維，周霞東，張發(fā)展，鄭鵬
（甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅蘭州730050）

摘要：目的探討腹腔鏡下膽總管切開探查取石膽道一期縫合的影響因素。方法收集我院2011年10月至2015年9月收治的50例腹腔鏡下膽總管切開探查取石膽道一期縫合患者的臨床資料，分析其影響因素。結(jié)果在影響膽總管切開探查取石難易程度方面，膽管急性炎癥、低蛋白血癥、膽總管直徑、沖洗水溫、手術(shù)方式、結(jié)石形態(tài)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、上腹部手術(shù)史、探查戳卡位置項(xiàng)目間，差異均有顯著性（P＜0.05），而性別、年齡、結(jié)石數(shù)量項(xiàng)目間，差異均無顯著性（P＞0.05）。在術(shù)后并發(fā)癥方面，低蛋白血癥、手術(shù)方式、膽總管下端通暢情況、膽總管直徑、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、縫合戳卡位置項(xiàng)目間，差異均有顯著性（P＜0.05），而性別、年齡、BMI指數(shù)、肝功能、合并癥（如糖尿病）項(xiàng)目間，差異無顯著性（P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡下膽總管切開探查取石膽道一期縫合是一種微創(chuàng)、可行、安全的肝外膽管結(jié)石手術(shù)治療手段，只有掌握探查影響因素與一期縫合的適應(yīng)證，才能降低探查難度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽總管探查；一期縫合；單因素分析

注：本文系蘭州市科技局醫(yī)療衛(wèi)生類項(xiàng)目（2013- 3- 37）

隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下膽總管探查（Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）逐漸在肝外膽管結(jié)石治療中顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［1］。膽總管探查術(shù)T管引流可降低膽道壓力，但是會(huì)引起許多并發(fā)癥，如膽道感染，T管移位、脫出導(dǎo)致膽道梗阻或膽汁性腹膜炎等［2］。針對(duì)這一問題，國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試采用LCBDE取石后膽道一期縫合（Primary closure，PC）治療肝外膽管結(jié)石，取得了良好效果［3，4］。本研究收集我院腹腔鏡下膽總管切開探查膽道一期縫合病例資料，初步探討影響腹腔鏡膽總管探查及一期縫合的可能因素。

1　臨床資料

1.1研究對(duì)象

收集甘肅省腫瘤醫(yī)院腹外三科2011年10月至2015年9月，應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的患者50例，年齡20～85歲，中位年齡55歲，男性16例，女性34例。其中，經(jīng)膽囊管切開膽總管取石膽道一期縫合（實(shí)驗(yàn)組）24例，直接經(jīng)膽總管切開取石膽道一期縫合（對(duì)照組）26例，所有患者均隨訪6個(gè)月。

1.2主要器械

使用德國(guó)STORZ腹腔鏡及其配套影像系統(tǒng)，德國(guó)STORZ纖維膽道鏡，美國(guó)COOK取石網(wǎng)籃及配套設(shè)備。

2　方法

2.1手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，頭高足低位10°～15°，左側(cè)傾斜10°～ 15°。膽總管腹壁投影正上方及臍旁分別置入直徑10 mm trocar，左上腹鎖中線、右上腹腋前線肋緣下分別置入直徑5 mm trocar。

腹腔鏡下暴露膽囊三角，常規(guī)游離膽囊，保留膽囊管殘端1.0～1.5 cm，于膽囊管腹側(cè)面縱行剪開至與膽總管匯合處，再沿膽總管縱軸向下剪開膽總管壁0.3～1.1 cm，擴(kuò)大膽囊管注入膽總管處的開口；對(duì)照組直接切開膽總管，經(jīng)此開口插入纖維膽道鏡探查肝內(nèi)、外膽道，直視下用取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石；以4～0號(hào)可吸收線行膽道全層間斷縫合，縫針與膽道切緣的間距為1.5～2.0 mm（一般為2.0 mm），縫扎膽囊管殘端，剪去膽囊管多余組織，放置腹腔引流。

2.2評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）探查取石難易程度（膽道鏡探查及取石網(wǎng)籃的操作便利性）、殘余結(jié)石發(fā)生率。

（2）膽道相關(guān)并發(fā)癥（膽漏、膽道狹窄等）發(fā)生率。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件處理，單變量分析依據(jù)情況采用X2檢驗(yàn)，對(duì)于n＞40，所有理論數(shù)＞1，且至少一個(gè)理論數(shù)＜5，則用Fisher’s確切概率法檢驗(yàn)。對(duì)膽總管探查取石難易程度及膽道相關(guān)并發(fā)癥的影響因素進(jìn)行單因素分析，P＜0.05為差異有顯著性。由于本研究樣本量有限，故對(duì)單因素分析有顯著性差異的因素未進(jìn)行多因素分析。

3　結(jié)果

3.1膽總管切開探查取石難易程度的單因素分析

結(jié)果顯示：膽管急性炎癥、低蛋白血癥、膽總管直徑、沖洗水溫、手術(shù)方式、結(jié)石形態(tài)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、上腹部手術(shù)史、探查戳卡位置項(xiàng)目間，差異有顯著性（P＜0.05），說明以上因素對(duì)膽總管切開探查取石難易程度有影響；而性別、年齡、結(jié)石數(shù)量項(xiàng)目間，差異無顯著性（P＞0.05），說明這些因素對(duì)膽總管切開探查取石難易程度無影響（見表1）。

表1　膽總管切開探查取石難易程度的單因素分析

3.2膽道相關(guān)并發(fā)癥影響因素的單因素分析

低蛋白血癥、手術(shù)方式、膽總管下端通暢情況、膽總管直徑、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、縫合戳卡位置間，差異有顯著性（P＜0.05），說明以上因素對(duì)膽道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有影響；而性別、年齡、BMI指數(shù)、肝功能、合并癥（如糖尿病）間，差異無顯著性（P＞0.05），說明這些因素對(duì)膽道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生無影響（見表2）。

表2　膽道相關(guān)并發(fā)癥影響因素的單因素分析

4　討論

肝外膽管結(jié)石是肝膽外科常見病，5%～18%的膽囊結(jié)石患者伴有膽總管結(jié)石，傳統(tǒng)治療方法為開腹膽總管切開取石、T管引流。該方法創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且容易引發(fā)一系列并發(fā)癥，已逐漸失去主要治療手段的地位［5］。近年來，腹腔鏡與膽道鏡或十二指腸鏡聯(lián)合成為微創(chuàng)肝膽外科的主要治療手段，腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)后一期縫合膽管安全可行，可明顯減小手術(shù)創(chuàng)傷，并避免了放置T管帶來各種并發(fā)癥的可能。國(guó)內(nèi)外對(duì)膽總管切開探查膽道一期縫合做了大量研究，得到了不同治療效果［6］，其中術(shù)式的選擇、患者一般情況、一期縫合的適應(yīng)證、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等都是影響效果的主要因素。

Chandio A等［7］對(duì)324例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者進(jìn)行單因素和多因素分析后發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、肥胖、急性膽囊炎和肝外膽管結(jié)石都是中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立影響因素。隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，目前，許多手術(shù)都能在腹腔鏡下完成。本研究單因素分析結(jié)果顯示：急性炎癥時(shí)，膽管前壁血運(yùn)豐富，易出血，增加了探查取石的難度，但是其對(duì)患者術(shù)后膽漏的發(fā)生無影響（P＝0.185），這可能是由于膽管炎性水腫，有利于縫合后切口對(duì)合?；颊叱霈F(xiàn)低蛋白血癥時(shí)，組織水腫，給膽道分離帶來困難，術(shù)后膽漏發(fā)生率高，我們的研究和現(xiàn)有報(bào)告結(jié)果一致［8，9］。針對(duì)膽總管直徑在膽總管探查一期縫合方面的報(bào)道各不一致，黎明等［6］報(bào)道當(dāng)膽總管直徑≥1.0 cm，管壁厚度≤0.2 cm有利于預(yù)后；張雷達(dá)等［10］報(bào)告膽總管直徑≥8 mm有利于預(yù)后；我們的研究顯示，膽總管直徑≥8mm有利于降低膽道探查取石的難度和一期縫合后膽道狹窄發(fā)生率?，F(xiàn)階段關(guān)于沖洗水溫對(duì)膽道探查取石難度的影響報(bào)道甚少，以接近體溫（約30℃）的水沖洗，探查失敗率為8.6%（3/35），而以不加熱的室溫水沖洗，探查失敗率為60.0% （9/15），兩組差異有顯著性（P＜0.05）。在手術(shù)方式方面，經(jīng)膽囊管切開膽總管較直接切開膽總管探查取石難度大（P＝0.021），但是，一期縫合后膽漏或膽道狹窄發(fā)生率低（X2＝3.926，P＝0.048）。結(jié)石呈較大圓形、與膽管壁結(jié)合緊密，給取石網(wǎng)籃取石帶來困難，而較大不規(guī)則形結(jié)石有利于取石網(wǎng)籃通過，殘留結(jié)石發(fā)生率較低。探查戳卡位置（膽道鏡進(jìn)入位置為膽總管體表投影正上方偏左2 cm，順著膽道走形軌跡）不準(zhǔn)確給取石帶來困難，而縫合戳卡位置（與膽總管走形垂直）不準(zhǔn)確給手術(shù)帶來困難，從而增加了術(shù)后膽漏或膽道狹窄發(fā)生率（P＝0.010）。本研究并未發(fā)現(xiàn)合并癥（如糖尿?。?huì)增加術(shù)后膽漏發(fā)生率，這也許和我們選取糖尿病病例的嚴(yán)重程度及術(shù)前術(shù)后血糖控制有關(guān)。另外，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)也與探查取石難易程度及術(shù)后膽漏發(fā)生有關(guān)，因此經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者，術(shù)中應(yīng)注意精細(xì)操作。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管切開探查取石膽道一期縫合是一種微創(chuàng)、可行、安全的肝外膽管結(jié)石的手術(shù)治療手段，只有掌握探查影響因素與一期縫合的適應(yīng)證，才能降低探查難度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。由于本研究所選病例數(shù)有限，哪些影響因素是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尚待增加樣本量后進(jìn)行多因素分析。

參考文獻(xiàn)：

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中圖分類號(hào)：R657.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-1246（2016）07-0148-03