張鵬（河南省許昌市中心醫(yī)院放射科，河南許昌461000）

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頸動脈間隙病變的MSCT診斷與鑒別診斷

張鵬
（河南省許昌市中心醫(yī)院放射科，河南許昌461000）

［摘要］目的：探討頸動脈間隙（carotid space，CS）病變的MSCT診斷與鑒別診斷。方法：對25例CS病變患者行MSCT檢查，采用MPR、MIP、VR、CPR等CTA處理，并對其影像學(xué)特征進行分析。結(jié)果：神經(jīng)源性腫瘤11例（神經(jīng)鞘瘤8例、神經(jīng)纖維瘤2例、頸動脈體瘤1例），淋巴源性病變12例（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤10例、淋巴瘤1例、化膿性淋巴結(jié)炎1例），囊性病變2例（腮裂囊腫2例）。各類病變的MSCT表現(xiàn)具有一定特征性：神經(jīng)源性腫瘤使頸動靜脈向外或前外側(cè)移位；淋巴結(jié)病變使頸動靜脈向內(nèi)或前內(nèi)側(cè)移位；頸動脈體瘤使頸動脈分叉角度增大；鰓裂囊腫對頸動靜脈有輕度推壓作用。結(jié)論：MSCT可準確定位CS病變部位，結(jié)合多種圖像后處理手段，可對大部分孤立性病變作出準確診斷。

［關(guān)鍵詞］體層攝影術(shù)，X線計算機；頸動脈間隙病變

頸動脈間隙（carotid space，CS）又稱頸動脈鞘，由頸深筋膜包圍而成，主要包含神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，有縱貫全頸部的頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈近段、頸內(nèi)靜脈，以及交感、迷走神經(jīng)和頸深組淋巴結(jié)，自顱底至主動脈弓水平以舌骨為界分為舌骨上區(qū)和舌骨下區(qū)，舌骨上區(qū)還包括第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對顱神經(jīng)，是貫穿全頸部的最主要間隙［1］。頸動脈及其周圍間隙的解剖結(jié)構(gòu)具有復(fù)雜性和特殊性，此處發(fā)生的病變常具有相似性，但處理原則各不相同，易造成誤診。關(guān)于CS某一病變的報道較多，而總結(jié)性報道相對較少。本文回顧性分析25例CS病變的影像學(xué)表現(xiàn)，旨在提高對該病的診斷及鑒別診斷水平。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院2011年7月至2015年7月收治的經(jīng)病理證實的CS病變患者25例，男17例，女8例；年齡18～67歲，平均（41.5±18.6）歲。其中，神經(jīng)鞘瘤8例，神經(jīng)纖維瘤2例，頸動脈體瘤1例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤10例，淋巴瘤1例，腮裂囊腫2例，化膿性淋巴結(jié)炎1例。

1.2儀器與方法采用GE Lightspeed VCT 64排CT機行平掃和增強掃描。患者取仰臥位，頭先進，雙手置于體部兩側(cè)，并盡力下垂，暴露頸部，減少頸胸交界處的偽影。掃描范圍自乳突至胸廓入口水平，包括整個頸部。掃描參數(shù)：120 kV，500 mA，準直器寬度64×40 mm，球管旋轉(zhuǎn)1周的時間為0.5 s，螺距0.925，層厚5 mm，層距5 mm，增強掃描與平掃參數(shù)及位置保持一致。使用美國Liebel-Flarsheim公司的雙筒高壓注射器，從前臂靜脈留置針內(nèi)注入對比劑碘海醇（350 mgI/mL），總量60～80 mL，流率3.5～4.0 mL/s，后以同流率注入0.9%氯化鈉溶液20 mL。多期動態(tài)增強掃描，采用對比劑觸發(fā)技術(shù)，將ROI設(shè)于C4下緣水平，監(jiān)測頸動脈內(nèi)CT值變化曲線，將閾值設(shè)為120 HU，達到閾值，自動觸發(fā)動脈期掃描，延遲20 s后行靜脈期掃描，獲得常規(guī)橫斷圖像，隨即以0.625 mm層厚，標準算法重建動脈期圖像。將常規(guī)橫斷圖像和重建動脈期薄層圖像均傳至Advantage Workstation 4.4后處理工作站，將常規(guī)橫斷圖像以Dual Phase Contrast軟件多期同層面對比進行分析，將動脈期薄層圖像行MPR、MIP、VR、CPR等CTA處理。

2　結(jié)果

本組中，神經(jīng)源性腫瘤11例，淋巴源性病變12例，囊性病變2例。神經(jīng)鞘瘤8例，邊界清晰，CT平掃密度不均勻，部分病灶內(nèi)見囊變區(qū)，增強掃描后輕中度不均勻強化，囊變區(qū)無強化，CTA顯示頸動靜脈向外或前外移位（圖1）。神經(jīng)纖維瘤2例，與神經(jīng)鞘瘤影像表現(xiàn)類似，但未見明顯囊變表現(xiàn)（圖2）。頸動脈體瘤1例，邊界清晰，CT平掃密度均勻，增強掃描后呈明顯強化，CTA顯示頸動脈分叉角度增大，頸內(nèi)外動脈分離移位（圖3）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤10例，部分邊緣清晰（7例），部分邊緣模糊（3例），CT平掃密度不均勻，增強掃描后呈邊緣環(huán)形強化，中心強化程度較低，輕度推壓頸部動靜脈向內(nèi)移位（圖4）。淋巴瘤1例，邊界清晰，邊緣有分葉，CT平掃密度較均勻，增強掃描后有輕度持續(xù)性強化，推壓頸靜脈向內(nèi)移位（圖5）。腮裂囊腫2例，病灶邊界清晰，密度均勻，增強掃描后無明顯強化改變，對頸動靜脈有輕度推壓作用（圖6）?；撔粤馨徒Y(jié)炎1例，病灶邊緣模糊，密度不均，中心可見更低密度壞死區(qū)，增強掃描病灶呈不均勻強化，推壓頸動靜脈向內(nèi)移位（圖7）。

3　討論

CS內(nèi)主要包含神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，發(fā)生于此處的腫塊常為臨床診斷的難點［2-5］。MSCT可在一次檢查中獲得多種信息，能清晰顯示病灶的數(shù)量、范圍、與周圍組織的關(guān)系，特別是能明確與頸動靜脈的關(guān)系，為手術(shù)入路提供可靠依據(jù)。

神經(jīng)源性腫瘤主要為神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維瘤，以神經(jīng)鞘瘤多見［6］。神經(jīng)鞘瘤是起源于神經(jīng)鞘細胞的良性腫瘤，又稱為雪旺瘤，以來源于迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)最常見。本組神經(jīng)源性腫瘤是僅次于淋巴結(jié)病變的孤立性病變，其中又以神經(jīng)鞘瘤居首位。其臨床特點是腫瘤在較長時期內(nèi)緩慢增大、膨脹性無痛生長。CT表現(xiàn)為邊界清晰的卵圓形軟組織腫塊，可伴壞死、囊變，沿神經(jīng)組織縱向生長，第Ⅸ～Ⅻ對顱神經(jīng)在顱外走行于頸動靜脈之間，而交感神經(jīng)位于頸動脈和頸內(nèi)靜脈的內(nèi)后側(cè)。神經(jīng)鞘瘤常呈對稱性縱行生長，推壓頸動靜脈向外或前外移位，符合其解剖學(xué)特點。

頸動脈體瘤是一種少見的發(fā)生于CS的頸動脈體副神經(jīng)節(jié)細胞的腫瘤［7-8］，本組僅1例。CT平掃缺乏特征性，與神經(jīng)鞘瘤類似，均表現(xiàn)為類圓形軟組織密度腫塊，邊界清晰，增強掃描病灶呈顯著強化，并以病灶推壓頸內(nèi)外動脈分叉、使之分離為特點。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤多有原發(fā)病史，CT表現(xiàn)可有邊界清或不清的軟組織腫塊，密度不均勻，增強掃描邊緣環(huán)形強化，中心強化程度較低。因頸深部淋巴結(jié)是頭頸部所有淋巴鏈的共同通路，位于頸動靜脈的淺面，此處發(fā)生的轉(zhuǎn)移瘤常來自頭頸部腫瘤［9］。CTA顯示對頸動靜脈輕度推壓向內(nèi)移位，部分腫大的淋巴結(jié)邊界不清，伴周圍脂肪間隙模糊。本組12例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤均有原發(fā)腫瘤病史，不難診斷。無明確原發(fā)病史的患者，應(yīng)行組織學(xué)穿刺，確定病理類型，并根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)的淋巴回流分布，對原發(fā)病變進行排查。

淋巴瘤相對較罕見，同屬于淋巴結(jié)病變，常單側(cè)孤立性發(fā)病，鑒別診斷困難［10］。本組病灶位于頸動靜脈外側(cè)，密度較均勻，邊界清晰，增強掃描呈均勻持續(xù)性強化，使血管受壓向內(nèi)移位。

腮裂囊腫屬于先天性病變，多見于小兒或青少年［11］，常位于CS外側(cè)，增強掃描無明顯強化表現(xiàn)，密度均勻，病灶體積較大時可推壓血管向內(nèi)移位，典型病例有其特征性表現(xiàn)。

化膿性淋巴結(jié)炎與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤影像表現(xiàn)均為邊界不清的軟組織腫塊，中心伴不規(guī)則形低密度壞死區(qū)，增強掃描呈不均勻強化，但化膿性淋巴結(jié)炎常急性起病，伴“紅、腫、熱、痛”等感染性病變特征，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤慢性起病、確切的原發(fā)腫瘤病史等臨床表現(xiàn)不同，結(jié)合病史可鑒別。

發(fā)生于CS的病變種類繁多，表現(xiàn)多樣，但多數(shù)病變有一定特征性：①病變?yōu)閱伟l(fā)或多發(fā)，單發(fā)病變常見于神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、頸動脈體瘤、淋巴瘤、鰓裂囊腫；多發(fā)病變常見于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、化膿性淋巴結(jié)炎。②密度均勻的病變常見于神經(jīng)纖維瘤、頸動脈體瘤、淋巴瘤、鰓裂囊腫；密度不均勻的病變常見于神經(jīng)鞘瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、化膿性淋巴結(jié)炎。③病變增強掃描后的強化改變，神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、化膿性淋巴結(jié)炎為不均勻強化；頸動脈體瘤、淋巴瘤為均勻強化；鰓裂囊腫不強化。④與周圍血管的關(guān)系，對周圍血管有明顯推壓作用的常見于神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、頸動脈體瘤、鰓裂囊腫；對周圍血管推壓作用不明顯的常見于淋巴瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、化膿性淋巴結(jié)炎。

總之，CS病變雖診斷困難，但通過分析CT平掃和增強掃描特征，特別是判斷病變與頸部血管的關(guān)系，對表現(xiàn)典型的患者可明確診斷，表現(xiàn)不典型者應(yīng)結(jié)合臨床病史及多種影像表現(xiàn)綜合分析并給出合理的鑒別診斷及定性評價。

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圖1　女，43歲，神經(jīng)鞘瘤。CT增強掃描靜脈期示病灶囊性變較多見，實質(zhì)部分不均勻強化，囊變區(qū)無強化　圖2女，26歲，神經(jīng)纖維瘤。CT增強掃描靜脈期示病灶囊性變較少見，實質(zhì)內(nèi)密度較均勻，輕度均勻強化　圖3男，38歲，頸動脈體瘤。頸部CTA掃描動脈期MPR示病灶邊界清晰，增強掃描后呈明顯強化，頸動脈分叉角度增大，頸內(nèi)、外動脈分離移位　圖4男，67歲，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤。CT增強掃描靜脈期示病灶呈邊緣環(huán)形強化，中心強化程度較低，輕度推壓頸部動靜脈向內(nèi)移位　圖5女，21歲，淋巴瘤。CT增強掃描靜脈期示病灶邊界清晰，邊緣有分葉，密度較均勻，有輕度持續(xù)性強化，推壓頸靜脈向內(nèi)移位　圖6　男，9歲，腮裂囊腫。CT增強掃描靜脈期示病灶邊界清晰，密度均勻，無明顯強化改變，對頸動靜脈有輕度推壓　圖7男，15歲，化膿性淋巴結(jié)炎。CT增強掃描靜脈期示病灶邊緣模糊，密度不均，中心可見更低密度壞死區(qū)，病灶呈不均勻強化，推壓頸動靜脈向內(nèi)移位

收稿日期（2015-12-30）

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.022