柳　治，周　靜，陳偉斌

（1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，河北唐山063000；2.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌2科，河北唐山063000）

?

糖尿病與非糖尿病下肢血管病變256層CT血管造影對比研究

柳治1，周靜2，陳偉斌1

（1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，河北唐山063000；2.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌2科，河北唐山063000）

［摘要］目的：應(yīng)用256層CT下肢血管造影比較糖尿病患者與非糖尿病患者下肢血管成像差異，探討糖尿病下肢動脈粥樣硬化樣病變（lower extremities arterial disease，LEAD）發(fā)生危險因素。方法：回顧性分析180例下肢動脈病變患者的256層CTA成像結(jié)果及臨床資料，其中糖尿病組（DM）90例，非糖尿?。∟DM）組90例，比較2組下肢血管病變特點、一般資料、生化指標差異。結(jié)果：DM組在股深動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈病變率均高于NDM組（均P＜0.05）；病變程度積分均較NDM組高（P＜0.05）；DM組空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（PBG2 h）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）指標均高于NDM組（均P＜0.01）。結(jié)論：糖尿病患者下肢動脈病變較非糖尿病患者累及血管更廣泛、病變程度更重。FBG、PBG2 h、HbA1C、CRP、Hcy與糖尿病LEAD相關(guān)，CRP、Hcy可作為糖尿病LEAD的早期檢測指標。

［關(guān)鍵詞］糖尿??；下肢動脈病變；體層攝影術(shù)，X線計算機；血管造影術(shù)；危險因素

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病患者合并下肢動脈粥樣硬化樣病變（lower extremities arterial disease，LEAD）的風(fēng)險是非糖尿病患者的4倍［1］，糖尿病LEAD不僅是糖尿病足病發(fā)生的危險因素，還是導(dǎo)致足病患者截肢的重要原因［2］。我國50歲以上糖尿病患者的下肢動脈病變的患病率高達19.47%～23.80%，糖尿病患者下肢截肢的相對危險是非糖尿病患者的40倍［3］。本研究應(yīng)用256層CTA比較糖尿病與非糖尿病患者下肢血管病變成像差異，分析糖尿病LEAD影像特點及臨床意義。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2007年6月至2013年6月于華北理科大學(xué)附屬醫(yī)院行下肢CTA的住院患者180例，其中糖尿病患者（DM組）90例，男64例，女26例；年齡54～78歲，平均（66.7±6.2）歲，符合2010年美國糖尿病學(xué)會（ADA）糖尿病診斷標準。非糖尿病患者90例（NDM組），男63例，女27例；年齡55～80歲，平均（65.4±6.5）歲。收集病歷資料：病程、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（PBG2 h）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）。

1.2儀器與方法2組患者均采用Philips Brilliance iCT-728306 256層CT進行掃描，掃描范圍自腎水平以下腹主動脈至足底。掃描參數(shù)：120 kV，225 mA，螺距1.0，層厚1 mm，重建層厚0.625 mm。選取腘動脈作為ROI，采用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注入非離子型對比劑碘普羅胺（350 mgI/mL）95 mL，以流率5.0 mL/s先注入30 mL，后以3.5 mL/s的流率注入65 mL，再以5.0 mL/s的流率注入生理鹽水20 mL。采用對比劑示蹤技術(shù)，當(dāng)CT值達到預(yù)期值150 HU后啟動掃描。采集數(shù)據(jù)傳到Syngo MultiModality Workplace工作站。采用VR、MIP、CPR等多種后處理技術(shù)顯示病灶。用血管分析軟件測量及管腔狹窄程度。圖像分析由2位資深放射科醫(yī)師同時觀察圖像得出診斷?；颊呙總?cè)下肢動脈由上至下分為10個節(jié)段進行評價，依次為髂總動脈、髂外動脈、髂內(nèi)動脈、股總動脈、股深動脈、股淺動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈及腓動脈。動脈狹窄程度判斷公式：動脈狹窄程度（%）=（狹窄段近端正常血管直徑-狹窄段最狹窄處內(nèi)徑）/狹窄段近端正常血管直徑×100%。動脈硬化狹窄閉塞程度按如下標準：0級（0～＜20%）；Ⅰ級（20%～＜50%狹窄）；Ⅱ級（50%～＜75%狹窄）；Ⅲ級（75%～＜100%狹窄）；Ⅳ級（完全閉塞）［4］。本研究采用積分方法，0～Ⅳ級分別對應(yīng)0～4分，雙側(cè)血管積分，對于單支動脈存在多處狹窄者，按照狹窄程度最嚴重處計分。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，計數(shù)資料用百分率表示，比較用X2檢驗，組間比較用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 2組一般資料及生化指標比較（表1，2）2組年齡、血壓、體質(zhì)量指數(shù)、血脂比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；DM組FBG、PBG2 h、HBA1C、CRP、Hcy較NDM組均增加（均P＜0.05）。

表1 2組一般資料比較（x±s）

表2 2組生化資料比較（x±s）

2.2 2組下肢血管CTA各節(jié)段狹窄血管檢出支數(shù)比較（表3）DM組累及股深動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈數(shù)量較NDM組多（均P＜0.05）。

表3 2組256-CTA下肢狹窄血管檢出數(shù)目比較　支

2.3 2組下肢血管CTA顯示各節(jié)段狹窄血管病變程度積分比較（表4）在股深動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈段，DM組狹窄程度更嚴重（均P＜0.05）。

表4 2組血管病變程度積分比較（x±s）　　分

3　討論

糖尿病LEAD，是以下肢動脈狹窄或閉塞為特征的一種糖尿病并發(fā)癥，常見的臨床癥狀有間歇性跛行、肢體運動時不適、疼痛或疲勞，由于同時存在周圍神經(jīng)病變、肢體感覺減退，癥狀常比非糖尿病患者更隱匿，且下肢功能更差，病變范圍更廣泛，更易向肢體遠端進展［5］。

MSCTA為非侵入性檢查手段，并發(fā)癥少，且患者接受的X線劑量僅為DSA的1/4～1/3［6］，不僅能獲得完整的下肢血管圖像，還可清晰顯示骨骼和周圍軟組織，明確血管的三維空間關(guān)系，對檢查者和操作者本身的依賴性均較小。國內(nèi)外亦有研究應(yīng)用MSCTA診斷LEAD［7-8］。256層CT有更高的時間、空間分辨力及更先進后處理技術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床［9］。本組應(yīng)用256層CT檢測下肢動脈，可減少大范圍下肢動脈掃描時間，采用更薄的層厚能減少平均容積，更好顯示微小結(jié)構(gòu)，清晰觀察下肢動脈及病變情況，從而大大提高診斷敏感度，因無創(chuàng)，更易為患者接受，且可隨病程進展觀察血管狹窄情況變化，因此，256層CTA可作為下肢血管病變診斷及隨訪觀察安全手段。

本研究中，DM組的下肢血管病變程度較NDM組更嚴重。尤其在股深動脈及膝以下動脈包括腘動脈、脛前動脈、脛后動脈及腓動脈，DM組積分均高于NDM組（均P＜0.05），與國內(nèi)外報道［10-11］一致。

2組在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、血脂（包括TG、TC、LDL-C因素相當(dāng)情況下，糖尿病組LEAD發(fā)生率明顯高于非糖尿病組，2組FBG、PBG2 h、HBA1C、CRP、Hcy差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。高血糖是加速動脈粥樣硬化的主要危險因素之一［12］，其發(fā)生、發(fā)展機制與氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、血管平滑肌細胞功能異常、內(nèi)皮功能障礙、凝血與纖溶失調(diào)等諸多因素有關(guān)，其中越來越多的研究證實氧化應(yīng)激是導(dǎo)致糖尿病及其慢性并發(fā)癥的重要因素。在高糖環(huán)境下，多種途徑導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥，包括多元醇途徑、蛋白激酶C途徑、糖基化終末產(chǎn)物途徑和氨基己糖途徑。它們均與線粒體呼吸鏈中氧自由基生成過多相關(guān)，且這些途徑又會促進自由基生成，形成惡性循環(huán)。國內(nèi)研究［13］亦表明，HbA1C為糖尿病LEAD獨立危險因素。Selvin等［14］發(fā)現(xiàn)HbA1C每升高1%，2型糖尿病患者發(fā)生冠心病的相對風(fēng)險增加18%，發(fā)生外周動脈疾病的風(fēng)險增加28%。控制HbA1C的關(guān)鍵在于控制血糖，高血糖控制后，對氧具有親和性的HbA1C下降，下肢和組織血流隨之改善，氧供給增加，就可治療和延緩糖尿病的發(fā)展。因此，嚴格控制血糖，是治療糖尿病LEAD的基礎(chǔ)。

CRP、Hcy水平升高是2型糖尿病血管病變的獨立危險因素［15-16］。高Hcy血癥是糖尿病患者5年病死率的預(yù)測因子，其引起血管病變的可能機制為血管內(nèi)皮功能紊亂、平滑肌細胞增殖，并可誘導(dǎo)細胞凋亡。CRP是一種敏感、非特異性的炎癥標志物，是動脈粥樣硬化的獨立危險因子，可誘導(dǎo)趨化黏附分子、抑制內(nèi)皮源性細胞、介導(dǎo)LDL吞噬并可能促進凝血。本研究發(fā)現(xiàn)，DM組CRP、Hcy濃度明顯高于NDM組，提示臨床工作中CRP、Hcy可作為預(yù)測糖尿病LEAD早期檢測指標和治療靶點。

［參考文獻］

［1］Maly R，Chovanec V. Peripheral arterial disease and diabetes［J］. Vnitr Lek，2010，56：341-346.

［2］Morbach S，F(xiàn)urchert H，Grblinghoff U，et al．Long-term prognosis of diabetic foot patients and their limbs：amputation and death over the course of a decade［J］. Diabetes Care，2012，35：2021-2027.

［3］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）［S］.中華糖尿病雜志，2014，6（7）：447-498.

［4］Ota H，Takase K，Igarashi K，et al. MDCT compared with digital subtraction angiography for assessment of lower extremity arterial occlusive disease：importance of reviewing cross-sectional images［J］. AJR Am J Roentgenol，2004，182：201-209.

［5］Dolan NC，Liu K，Criqui MH，et al. Peripheral artery disease，diabetes，and reduced lower extremity functioning［J］. Diabetes Care，2002，25：113-120.

［6］Rubin GD，Schmidt A，Logan LJ，et al. Multidetector row CT angiography of low extremity arterial inflow and run off initial experience［J］. Radiology，2001，221：145-158.

［7］Dellegrottaglie S，Sanz J，MacMuso F，et al. Technology insight：magnetic resonance angiography for the evaluation ofpatients with peripheral artery disease［J］. Nat Clin Pract Cardiovasc Med，2007，4：677-687.

［8］華海琴，徐曉娟，康德強. 64層CT在下肢動脈和腎動脈聯(lián)合血管成像中的應(yīng)用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2015，13（4）：432-434.

［9］王春霞，付凱亮，汪國石. 256層CT評價心肌橋及其與冠狀動脈粥樣硬化的關(guān)系究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2013，11 （1）：5-7.

［10］van der Feen C，Neijens FS，Kanters SD，et al．Angiographic distribution of lower extremity atherosclerosis in patients with and wlthout diabetes［J］. Diabet Med，2002，19：366-370.

［11］暢堅，許樟榮，王志強，等.糖尿病與非糖尿病性外周動脈病變血管造影對比研究［J］.中華糖尿病雜志，2004，12（5）：324-327.

［12］Hooi JD，Kester AD，Stoffers HE，et al. Incidence of and risk factors for asymptomatic peripheral arterial occlusive disease：a longitudinal study［J］. Am J Epidemiol 2001，153：666-672.

［13］高林英，任文霞，馮永亮. 2型糖尿病下肢血管病變的臨床流行病學(xué)分析［J］.中華疾病控制雜志，2014，118（4）：308-311.

［14］Selvin E，Marinopoulos S，Berkenblit G，et al. Meta-analysis：glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus［J］. Am Intern Med，2004，141：421-431.

［15］歐陽漪，程潔，王平芳.血清脂聯(lián)素、同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白、胰島素抵抗與2型糖尿病大血管病變關(guān)系的研究［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29（8）：1478-1481.

［16］王萍，谷麗，孔德華.同型半胱氨酸及脂蛋白（α）與2型糖尿病大血管病變的相關(guān)性研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23 （3）：286-287．

Comparison of lower extremity atherosclerosis between diabetic and non-diabetic patients with 256-CT angiography

LI-U Zhi，ZHOU Jing，CHEN Wei-bin.

Department of Radiology，Affiliated Hospital of North China University of Technology，Tangshan，063000，China.

［Abstracts］Objective：To compare the differences of 256-CTA characteristics between diabetic and non-diabetic patients with peripheral arterial disease，and to discuss the risk factors of diabetic lower extremity vascular disease（LEAD）. Methods：Retrospective analysis the 256-CTA imaging and clinical data of 180 cases with peripheral arterial disease. Subjects consisted of 90 diabetic patients and 90 non-diabetic patients. Comparison between the two groups of vascular lesions，general information and biochemical indices. Results：DM Group vascular disease was higher than NDM group in the deep femoral artery，popliteal artery，anterior tibial artery，posterior tibial artery and the peroneal artery. The angiographic scores of DM group were higher than NDM group. Fasting blood glucose（FBG），postprandial blood glucose two hours（PBG2 h），glycated hemoglobin（HbA1C），CRP（C-reactive protein），homocysteine（Hcy）were significantly higher in Group DM than in Group NDM（P＜0.01）. Conclusion：Compared with non-diabetic patients，diabetic lower extremity arterial disease is wider and more serious.

［Key words］Diabetes mellitus；Lower extremities arterial disease（LEAD）；Multiple slice CT angiography（MSCT）；Angiography；Risk factors

收稿日期（2015-11-18）

［通信作者］周靜，E-mail：medjing@126.com。

［基金項目］河北省衛(wèi)計委青年科技課題（20150537）。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.015