陳　望，趙　珂，李　揚(yáng)（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，河南洛陽(yáng)471003）

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320排螺旋CT對(duì)進(jìn)展期胃癌侵犯胃周臟器的診斷價(jià)值

陳望，趙珂，李揚(yáng)
（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，河南洛陽(yáng)471003）

［摘要］目的：探討320排螺旋CT對(duì)進(jìn)展期胃癌侵犯胃周臟器的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析134例侵及肝臟、胰腺及結(jié)腸和（或）網(wǎng)膜等臟器的進(jìn)展期胃癌的CT資料，并結(jié)合臨床病理資料，總結(jié)胃癌侵犯胃周圍臟器的CT征象。結(jié)果：134例中CT正確診斷107例（79.9%），漏診17例，誤診10例；肝臟受侵診斷準(zhǔn)確率83.3%；胰腺受侵診斷準(zhǔn)確率91.1%；網(wǎng)膜和（或）結(jié)腸受侵診斷準(zhǔn)確率為69.2%；網(wǎng)膜及胰腺同時(shí)受侵診斷準(zhǔn)確率91.6%。CT征象：肝臟受侵可見(jiàn)肝胃脂肪層消失，有或無(wú)鄰近肝臟異常強(qiáng)化；胰腺受侵胃壁與胰腺間脂肪層密度增高、條索、網(wǎng)格或脂肪層消失，胰腺實(shí)質(zhì)見(jiàn)不規(guī)則輕度強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化區(qū)；網(wǎng)膜和（或）結(jié)腸受侵見(jiàn)腫瘤部胃壁及受侵腸壁漿膜面毛糙，網(wǎng)膜增厚，見(jiàn)長(zhǎng)短不一索條，明顯強(qiáng)化。結(jié)論：320排螺旋CT掃描能有效評(píng)估進(jìn)展期胃癌是否侵犯胃周組織，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

［關(guān)鍵詞］胃腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的134例侵犯胃周組織的進(jìn)展期胃癌患者CT資料，旨在評(píng)價(jià)320排螺旋CT對(duì)進(jìn)展期胃癌侵犯胃周組織的診斷價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年6月至2015年4月在我院行根治術(shù)或姑息性胃切除術(shù)的進(jìn)展期胃癌134例，術(shù)前均行320排螺旋CT檢查，其中男87例，女47例；年齡26～79歲，平均58歲。所有患者均有完整CT及手術(shù)病理資料。

1.2儀器與方法采用東芝Auqio ONE 320排螺旋CT機(jī)，HP ZR2440W工作站。掃描參數(shù)：140 kV，280 mA，準(zhǔn)直5～10 mm，螺距l(xiāng)。掃描前5～10 min肌內(nèi)注射鹽酸山莨菪堿（654-2）20 mg，上機(jī)前口服溫開水800mL，仰臥位，先行上腹部平掃，層厚5mm?；颊咭淮纹翚馔瓿蓲呙?。重建層距2 mm，增強(qiáng)掃描以流率2.5～3.0 mL/s靜脈注射碘普羅胺（300 mgI/mL），劑量1.5 mL/kg體質(zhì)量，后靜脈注射生理鹽水50 mL。注射開始后分別于25（動(dòng)脈期）、65～70 s（門靜脈期）、3～4 min（平衡期）掃描。所有圖像由3位具有10年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同閱片，達(dá)成一致。

1.3 CT資料收集及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)①腫瘤部位分為4個(gè)區(qū)域：賁門胃底、胃體和胃竇部及全胃。②胃腸漿膜面征象（腫瘤所在部位）：分為光滑、毛糙、結(jié)節(jié)或毛刺。胃周脂肪征象（腫瘤所在部位）：分為存在且清晰、密度增高、索條網(wǎng)格、消失。③鄰近實(shí)質(zhì)器官及組織受侵征象：腫瘤與鄰近臟器之間脂肪間隙是否清晰存在，鄰近組織及臟器有無(wú)異常密度改變。

2　結(jié)果

2.1 CT診斷結(jié)果與病理比較本組腫瘤按大體類型分為結(jié)節(jié)型28例，潰瘍型65例，彌漫浸潤(rùn)型41例，CT正確診斷120例，準(zhǔn)確率為89.6%（120/134）。腫瘤按部位分為，賁門胃底35例，胃體部28例，胃竇部61例，全胃10例，診斷完全正確或大致正確121例，準(zhǔn)確率為90.3%（121/134）。腫瘤病理類型：低分化腺癌74例，未分化腺癌18例，管狀腺癌12例，黏液腺癌20例，印戒細(xì)胞癌10例。

134例中，MSCT正確診斷胃周臟器侵犯107例（79.9%），漏診17例，誤診10例。320排螺旋CT判斷胃癌侵及胃周組織或臟器與病理對(duì)照見(jiàn)表1。

表1 320排螺旋CT判斷胃癌侵及胃周組織與病理比較

2.2 CT征象肝臟受侵可見(jiàn)肝胃間脂肪層消失，有或無(wú)鄰近肝臟異常強(qiáng)化（圖1）；胰腺受侵可見(jiàn)胃壁與胰腺間脂肪層密度增高、條索、網(wǎng)格或脂肪層消失，胰腺實(shí)質(zhì)見(jiàn)不規(guī)則輕度強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化區(qū)（圖2）；網(wǎng)膜和（或）結(jié)腸受侵見(jiàn)腫瘤部胃壁及受侵腸壁漿膜面毛糙，網(wǎng)膜增厚，可見(jiàn)長(zhǎng)短、粗細(xì)不一索條，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化（圖3，4）。

3　討論

3.1 MSCT對(duì)胃癌大體類型、部位的判斷胃癌的大體類型及部位是臨床醫(yī)師對(duì)胃癌生物學(xué)行為及預(yù)后進(jìn)行治療前評(píng)估及手術(shù)術(shù)式選擇的重要依據(jù)。本研究采用320排螺旋CT軸位圖像結(jié)合冠、矢狀位及任意角度的后處理圖像判斷腫瘤的大體類型及部位，準(zhǔn)確率分別為89.6%、90.3%。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道［1］胃氣鋇雙重造影及普通螺旋CT對(duì)胃癌分型總的準(zhǔn)確率分別為75.0%、86.5%。本研究總準(zhǔn)確率明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道，主要原因可能是雙重造影檢查受體位限制影響較大，尤其是腫瘤位于前和（或）后壁時(shí)易漏診，其次鋇餐檢查判斷腫瘤周圍浸潤(rùn)的有無(wú)主要依靠胃壁的柔軟度情況進(jìn)行推測(cè)，受主觀因素影響大，準(zhǔn)確性不高。普通MSCT掃描速度不夠快，單位時(shí)間內(nèi)掃描范圍相對(duì)較小，影響其準(zhǔn)確性。有資料報(bào)道［2］，隨著動(dòng)態(tài)高端MSCT技術(shù)的應(yīng)用，螺旋CT對(duì)胃癌大體類型、部位的判斷準(zhǔn)確率有了顯著提高，與本研究結(jié)果相符。

3.2 MSCT對(duì)鄰近器官侵犯的判斷胃癌治療前判斷鄰近器官侵犯情況對(duì)正確制訂治療方案、選擇手術(shù)方式及預(yù)測(cè)手術(shù)根治的可能性均具有重要意義。長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)胰腺受侵的研究報(bào)道較多，但結(jié)果存在較大差異，總敏感度為30%～92%，且無(wú)較一致的判定標(biāo)準(zhǔn)，目前多以病變與胰腺間脂肪層消失為標(biāo)準(zhǔn)，但營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差或某些老年患者腹腔脂肪缺乏則顯著影響其準(zhǔn)確性［3］。本研究對(duì)腹腔脂肪明顯缺乏者以胰腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描出現(xiàn)異常密度改變?yōu)榕袛鄻?biāo)準(zhǔn)；本組診斷胰腺受侵的準(zhǔn)確率為91.1%，說(shuō)明結(jié)合胰腺有無(wú)異常強(qiáng)化這一征象，可提高胰腺受侵判斷的準(zhǔn)確率，尤其對(duì)腹腔缺乏脂肪者。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為［4-6］MPR可提高判斷鄰近器官侵犯的準(zhǔn)確性，本組共6例軸位圖顯示腫塊與胰腺間脂肪層消失，而經(jīng)MPR觀察到脂肪間隙的存在，排除了胰腺受侵，并得到了手術(shù)證實(shí)，印證了這一觀點(diǎn)。

肝臟受累的判定標(biāo)準(zhǔn)與胰腺相似，螺旋CT上肝臟被膜面毛糙或呈明顯結(jié)節(jié)狀外凸和（或）肝胃間脂肪層模糊、密度增高、出現(xiàn)索條狀毛刺影，即考慮為肝臟受侵。鄰近腫瘤部肝臟平掃出現(xiàn)異常密度或增強(qiáng)掃描出現(xiàn)異常強(qiáng)化是肝臟受侵較為特異性征象，本組8例見(jiàn)此征象，手術(shù)證實(shí)全部受侵，CT判斷準(zhǔn)確率100%。

結(jié)腸及系膜受侵的判定：結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，螺旋CT對(duì)胃癌侵犯結(jié)腸及系膜轉(zhuǎn)移的診斷敏感性較低，為30.0%～62.5%［7-8］，主要原因可能是腸系膜轉(zhuǎn)移灶的部位及范圍各異，對(duì)不伴腹水的小轉(zhuǎn)移灶常漏診。對(duì)結(jié)腸受侵的判斷，筆者通過(guò)手術(shù)切除患者的MSCT表現(xiàn)與術(shù)后病理對(duì)照發(fā)現(xiàn)：CT判斷腫瘤是否侵及結(jié)腸時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)觀察結(jié)腸漿膜面的改變，并密切結(jié)合腸周脂肪層的變化，進(jìn)行綜合判定，能提高結(jié)腸受侵診斷的準(zhǔn)確率。CT表現(xiàn)為結(jié)腸漿膜面光滑、周圍脂肪層清晰時(shí)，病理上大多無(wú)受侵；漿膜面毛糙、周圍脂肪密度增高，且出現(xiàn)索條影，多為腫瘤侵犯所致，可認(rèn)為，腫瘤與鄰近腸管間脂肪層消失，接觸面呈結(jié)節(jié)狀是其受侵的主要征象。腸系膜出現(xiàn)轉(zhuǎn)移受侵時(shí)，表現(xiàn)為系膜增厚，有時(shí)可見(jiàn)不規(guī)則結(jié)節(jié)樣突起，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描見(jiàn)“坎肩”強(qiáng)化，以動(dòng)脈期為明顯；其次，大網(wǎng)膜、腸系膜增厚與密度增高時(shí)，常以胃原發(fā)腫瘤為中心，越鄰近腫瘤，征象越明顯［9-12］。這一現(xiàn)象，可能是腫瘤突破漿膜后，易順沿系膜血管走向播散所致，確切原因有待研究。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，普通CT結(jié)腸及系膜受侵診斷敏感性較低，僅為25%左右，而常規(guī)MSCT的檢出率為56%［13］。本組共65例結(jié)腸及系膜受侵，CT正確診斷45例，敏感度78.6%，特異度92.0%，準(zhǔn)確率69.2%，均優(yōu)于普通MSCT［12，14］。

綜上所述，胃癌侵犯周圍組織中以網(wǎng)膜受累最常見(jiàn)，其次是胰腺、肝臟等。320排螺旋CT具有成像速度快、圖像時(shí)間及空間分辨力高等特點(diǎn)，檢查受胃腸蠕動(dòng)影響小，能獲取腫瘤大體類型、周圍組織受侵等征象的可靠指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)臨床手術(shù)及制訂綜合治療方案均具有重要意義。

圖1　女，65歲，胃竇腺癌。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期肝左外葉明顯強(qiáng)化（箭頭），肝左外葉與胃竇脂肪間隙消失　圖2男，61歲，胃體黏液腺癌。增強(qiáng)掃描門脈期胰腺實(shí)質(zhì)見(jiàn)低密度影（箭頭），胃漿膜面毛糙，胃與胰腺間脂肪層消失　圖3　男，57歲，胃體低分化腺癌。增強(qiáng)掃描延遲期見(jiàn)大網(wǎng)膜增厚及多發(fā)明顯強(qiáng)化索條及結(jié)節(jié)（箭頭），結(jié)腸脾曲與腫塊分界不清　圖4男，71歲，胃竇部未分化腺癌。胃漿膜面毛糙，見(jiàn)菜花樣突起，胃周圍見(jiàn)多發(fā)粗大索條影（箭頭）

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收稿日期（2015-12-01）

［通信作者］陳望，E-mail：chenwang85@sina.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.030