李曉鷗，吳繼華，李成林，董滿庫(kù)，張宏文，崔彥

（解放軍306醫(yī)院，北京 100101，1.普通外科；2.病理科）

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腎透明細(xì)胞癌膽囊轉(zhuǎn)移一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李曉鷗1，吳繼華2，李成林1，董滿庫(kù)1，張宏文1，崔彥1

（解放軍306醫(yī)院，北京 100101，1.普通外科；2.病理科）

［關(guān)鍵詞］腎透明細(xì)胞癌；膽囊；轉(zhuǎn)移癌；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

透明細(xì)胞癌為腎癌最為常見的病理類型，約占成年惡性腫瘤的3%，高發(fā)年齡50～60歲，男∶女為2∶1。腎透明細(xì)胞癌患者在確診時(shí)大約有25%～30%已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的部位多為肺、肝臟、骨、腦、淋巴等，而腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至膽囊者極為罕見［1］。我院于近年收治1例腎透明細(xì)胞癌膽囊轉(zhuǎn)移病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例

患者，女，86歲，1993年9月因左側(cè)腎占位性病變行患腎切除，病灶大小為35 mm×30 mm×30 mm，術(shù)后病理檢查報(bào)告為左腎透明細(xì)胞癌（圖1），腎周圍脂肪組織及輸尿管切緣未見癌組織浸潤(rùn)。術(shù)后未做進(jìn)一步輔助治療。2011年3月查體發(fā)現(xiàn)胰頭區(qū)可疑占位，考慮腫大淋巴結(jié)可能，因患者年老體弱未進(jìn)一步檢查和治療。2013年11月腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁可見一直徑5 mm高回聲占位，周邊可見散在血流信號(hào)，考慮膽囊息肉樣病變可能；胰頭后方數(shù)個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，腫大淋巴結(jié)可能，肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張，因無明顯臨床癥狀，亦未做進(jìn)一步處置。2014年6月患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱并黃疸入院治療，查體發(fā)現(xiàn)患者右上腹部觸痛，膽囊腫大并下垂至臍水平；化驗(yàn)結(jié)果顯示TBIL 37.2 μmol/L、DBIL 33.4 μmol/L、ALP 415 U/L、GGT 404 U/L、ALT 196 U/L、AST 235 U/L；腹部MRI結(jié)果顯示膽囊壁多發(fā)結(jié)節(jié)（圖2），較大者直徑21 mm，膽總管下段漸行變窄，近端肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，胰頭后下方見類圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)區(qū)，范圍為47 mm×31 mm，上述病變均考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。后經(jīng)過保守治療，黃疸時(shí)有減輕，肝功能時(shí)有恢復(fù)，但一直未徹底好轉(zhuǎn)，并有逐步加重的趨勢(shì)，因患者高齡，基礎(chǔ)體質(zhì)極差，不能耐受大創(chuàng)傷手術(shù)，遂于2014年10 月17日在基礎(chǔ)加局麻下行膽囊造瘺術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊脹大明顯，長(zhǎng)徑約25 cm，壁厚、張力高，切開膽囊后即有大量墨綠色膽汁涌出，并夾雜有數(shù)枚大小不等的息肉樣組織，最大者直徑15 mm左右。行膽囊底體區(qū)域部分切除、縫合并置管造瘺，胰頭區(qū)病變未能進(jìn)行探查。術(shù)后常規(guī)治療，發(fā)熱、黃疸解除，恢復(fù)良好?；颊哂?014年11月21日因急性大面積心梗猝死。

大體觀：膽囊息肉近圓形，表面灰紅色，光滑；腫瘤切面呈實(shí)性，局部無鈣化，灰白色，質(zhì)軟。鏡檢：癌細(xì)胞呈圓形，胞漿透明，胞膜清楚；組織間可見小的薄壁血管；腫瘤細(xì)胞呈巢狀結(jié)構(gòu)；腫瘤中可見壞死、出血灶。免疫組織化學(xué)染色：EGFR、EMA、Vim、CylinD1陽性；CD44（V6）、VEGF局部陽性；p53、nm23、CK、P-gp弱陽性；CD34、CD68、CEA、HER-2，CDX2、Villin、CD31、D2-40陰性；ki-67＜5%（圖3）。病理診斷：腎透明細(xì)胞癌膽囊轉(zhuǎn)移。

圖1　左腎透明細(xì)胞癌（HE，×100）

圖2　腎透明細(xì)胞癌膽囊轉(zhuǎn)移MR表現(xiàn)（箭頭所示為膽囊轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌）

圖3　膽囊轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌（×40）

討論

膽囊轉(zhuǎn)移性癌多源自皮膚黑色素瘤、胰腺、結(jié)腸及乳腺等惡性腫瘤，而來自于腎癌的膽囊轉(zhuǎn)移極為少見。腎癌膽囊轉(zhuǎn)移的途徑仍不明確，認(rèn)為血行轉(zhuǎn)移的可能性大，因?yàn)樵谀I癌出現(xiàn)膽囊轉(zhuǎn)移的病例中絕大多數(shù)已有其他臟器的轉(zhuǎn)移，單獨(dú)表現(xiàn)為膽囊轉(zhuǎn)移的報(bào)道極為罕見。個(gè)別腎癌病例在確診時(shí)已有膽囊等器官轉(zhuǎn)移，也有腎癌術(shù)后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間才出現(xiàn)膽囊轉(zhuǎn)移［2］。Aoki等［3］曾報(bào)道1例患者在腎癌手術(shù)切除后27年才發(fā)現(xiàn)膽囊轉(zhuǎn)移。本病例從腎癌手術(shù)切除到發(fā)現(xiàn)腎癌膽囊轉(zhuǎn)移間隔時(shí)間長(zhǎng)達(dá)21年。

腎透明細(xì)胞癌膽囊轉(zhuǎn)移的診斷較為困難。其與良性膽囊息肉樣病變的鑒別相對(duì)容易，因?yàn)楹笳咧睆匠Ｐ∮?0 mm，缺少血管網(wǎng)供應(yīng)；難點(diǎn)在于膽囊轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌與原發(fā)膽囊癌（特別是原發(fā)膽囊透明細(xì)胞癌）的鑒別。膽囊原發(fā)性透明細(xì)胞癌十分罕見，目前研究較少，其組織發(fā)生尚未十分明確。臨床癥狀無特異性。在病理特征上，（1）腫瘤大多為息肉狀，直徑常于20～40 mm，多位單發(fā)；（2）腫瘤主要由透明細(xì)胞組成（＞50%），可形成腺體，局灶區(qū)域可見典型的腺癌結(jié)構(gòu)；（3）癌細(xì)胞呈侵潤(rùn)性生長(zhǎng)，有的侵犯漿膜及肝臟組織；（4）免疫組化通暢可見PAS（+）、AB（-）、CK（+）、CEA（+）、EMA（+）、Vim（-）、CgA（-）、Cyn（-）。有學(xué)者研究總結(jié)轉(zhuǎn)移性膽囊透明細(xì)胞癌的影像特點(diǎn)常見為：（1）CT或超聲檢查均提示膽囊息肉樣病變，常為多發(fā)性，且病變常生于粘膜下層，并位于膽囊腔內(nèi)，而不向漿肌層外生長(zhǎng)；（2）增強(qiáng)CT掃描檢查顯示在膽囊轉(zhuǎn)移性病灶常表現(xiàn)為富血管型，而原發(fā)膽囊癌則相對(duì)較少血管供應(yīng)；（3）PET/CT檢查有一定幫助，當(dāng)膽囊區(qū)FDG攝取異常增加時(shí)，應(yīng)高度懷疑膽囊轉(zhuǎn)移癌可能［4］。雖然有上述相對(duì)特征性的影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)，但臨床鑒別仍十分困難，甚至有學(xué)者認(rèn)為單純通過CT等影像學(xué)檢查區(qū)分膽囊病灶的原發(fā)或轉(zhuǎn)移與否非常不可靠［5］。故最終的判斷仍需依靠活組織病理學(xué)檢查，包括通過免疫組織化學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步分析鑒別。原發(fā)性膽囊透明細(xì)胞癌CEA 和CK表達(dá)強(qiáng)陽性，Vim表達(dá)陰性，而腎透明細(xì)胞癌膽囊轉(zhuǎn)移的Vim表達(dá)陽性，CEA和CK表達(dá)陰性［6］。本例患者膽囊轉(zhuǎn)移灶的病理免疫組化分析結(jié)果印證了上述區(qū)別。而Vardaman等［7］研究認(rèn)為原發(fā)性膽囊透明細(xì)胞癌可見局灶性典型的腺癌和黏液腺癌成分是于轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌相鑒別的特征性指標(biāo)，其他特殊染色及免疫組化檢查缺乏鑒別意義。

腎透明細(xì)胞癌出現(xiàn)膽囊轉(zhuǎn)移時(shí)，通常提示預(yù)后不良。如膽囊轉(zhuǎn)移外尚無其他臟器轉(zhuǎn)移時(shí)，膽囊切除術(shù)仍可視為改善患者生存狀態(tài)的的主要治療手段，術(shù)后5年生存率仍可達(dá)50%［8］。膽囊息肉樣病變?cè)谂R床上非常常見，通常對(duì)于直徑大于10 mm的息肉才進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，而小于10 mm的息肉常常被忽視。本病例首次發(fā)現(xiàn)膽囊息肉樣病變時(shí)病灶直徑僅5 mm，無特異性表現(xiàn)，未予重視。由此可見，對(duì)于有腎透明細(xì)胞癌背景的患者，當(dāng)隨訪中出現(xiàn)膽囊息肉樣病變時(shí)應(yīng)當(dāng)警惕轉(zhuǎn)移癌的可能，即使遇本例患者那樣有長(zhǎng)達(dá)21年的腎癌病史者亦應(yīng)予以重視。

綜上所述，膽囊轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的發(fā)生十分罕見，術(shù)前很難確診。對(duì)于有腎透明細(xì)胞癌背景的患者，一旦發(fā)現(xiàn)新生的膽囊息肉樣病變，即應(yīng)當(dāng)提高警惕，不應(yīng)單純以息肉大小作為評(píng)判病變性質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)，在無明確手術(shù)禁忌的情況下，應(yīng)當(dāng)采取更為積極的態(tài)度手術(shù)切除病變膽囊。截至目前，除手術(shù)切除病變膽囊外尚無其他有效治療手段。

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（本文編輯：魯翠濤）

·病例報(bào)告·

［通訊作者簡(jiǎn)介］崔彥，主任醫(yī)師，博士，E-mail：dryancui@aliyun.com。

［第一作者簡(jiǎn)介］李曉鷗（1973-），男，天津人，主治醫(yī)師，碩士。

［收稿日期］2015-07-10

［中圖分類號(hào)］R737.11

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.020