（全麻下）全胸腔鏡治療難治性結核性胸膜炎112例臨床分析

呂利征　崔兆金　徐世超　王玉蓮

?

（全麻下）全胸腔鏡治療難治性結核性胸膜炎112例臨床分析

呂利征1崔兆金1徐世超1王玉蓮2

【摘要】目的 探討（全麻下）全胸腔鏡治療難治性結核性胸膜炎的臨床效果。方法 將我院收治的難治性結核性胸膜炎患者112例，收集臨床資料進行回顧性分析，總結使用胸腔鏡治療的臨床效果。結果 胸腔鏡下觀察到患者胸膜發(fā)生充血、水腫，表面出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)呈彌散分布的粟粒樣結節(jié)，肉眼觀胸膜增厚，治療后患者有89例（79．46％）治愈，23例（20．54％）好轉，臨床有效率達100％。結論 胸腔鏡治療難治性結核性胸膜炎療效好、安全高、損傷小。

【關鍵詞】全胸腔鏡；難治；結核；胸膜炎

作者單位：1 呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院胸外科，內蒙古 呼倫貝爾162650；2呼倫貝爾市扎蘭屯職業(yè)學院護理系，內蒙古 呼倫貝爾162650

結核性滲出性胸膜炎經常使用全身性抗結核抗生素治療，大多數(shù)患者的胸水會消失，但是仍有一些患者經過反復抽液和抗結核治療后仍然不能有效控制滲出，表現(xiàn)為難治性胸腔積液［1-2］。本研究將我院收治的難治性結核性胸膜炎患者，收集臨床資料進行回顧性分析，旨在探討胸腔鏡輔助治療難治性結核性胸膜炎的價值，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

將我院自2014年1月～2016年1月收治的難治性結核性胸膜炎患者112例作為研究對象，其中男性60例，女性52例，患者年齡20～60歲，平均年齡（41.28±13.5）歲；所有患者臨床診斷均符合以下幾個特點：臨床表現(xiàn)出典型的結核性胸膜炎癥狀、體征，胸部X線片、CT、B超檢查均符合本病特征；檢測胸腔積液ADA＞45 U/L，胸液ADA/血清ADA＞1.4；胸液或血清抗結核抗體檢測呈陽性；胸液或胸膜組織病理檢查證實為結核病?；颊咴\斷中具備前面幾項中任何3項或后兩項中任何一項均可確診。所選患者均無凝血機制障礙并確診為結核性胸膜炎。

1.2方法

術前準備：手術前對患者進行常規(guī)血常規(guī)、肝腎功能、血凝四項、乙肝五項和心電圖檢查，對患者行胸腔B超或胸部透視定位。手術所選胸腔鏡為德國RWof硬質電視胸腔鏡和配件。

手術方法：患者給予雙腔氣管插管全麻，健側臥位，根據(jù)術前CT及彩超定位，胸腔積液的位置不同，選擇不同位置為觀察孔，一般選擇在腋前線至腋后線第7/8肋間，先將部分胸腔積液或干酪樣物質清理，緩解胸腔內壓力，置入胸腔鏡探查，并指引操作孔位置，根據(jù)手術中情況，切開第二或第三操作孔。用卵圓鉗及負壓吸引器處理積液及纖維分隔，抓鉗剝離纖維板，術中盡量剝除胸膜纖維板，反復沖洗胸腔，囑麻醉師吸痰后吹肺，觀察肺復張，漏氣處縫合。術后放置胸腔閉式引流。

術后24小時內胸正位DR片觀察，檢測患者各項生命體征，在引流的同時繼續(xù)使用抗結核治療的藥物［3］。

1.3療效判定

使用B超確定患者胸液量和胸膜肥厚程度，超聲顯示積液最大深徑切面與上下徑的乘積S，S≤3 cm2判定為極少量殘余積液；S3～20 cm2少量積液，這種情況下可引流50～300 ml，S20～55 cm2重量積液，可引流300～800 ml，S＞55 cm2大量胸液，能夠引流800 ml以上。確定胸膜增厚的患者可測量胸膜厚度，4～8 mm為輕度增厚，8～15 mm為中度增厚，＞15 mm為重度增厚，患者療效評價標準詳見表1。

表1　胸腔鏡手術后治療效果評價標準

2　結果

2.1患者胸腔鏡下觀察結果

患者在胸腔鏡下可觀察到胸膜發(fā)生水腫、充血的病理變化，眼觀變厚，表面附著有大量纖維素膜，出現(xiàn)局灶性膿腫，有的患者弧線單發(fā)或多發(fā)的白色粟粒裝結節(jié)，也可見大量棉花團狀膿苔，有的在胸膜表面附著有厚而硬的淡黃色、乳白色纖維板，彈性比較差，使用止血鉗不容易鉗取下來。幾乎所有患者的胸腔內布滿粗細不等、縱橫叫錯的網(wǎng)狀粘連帶，網(wǎng)格內充滿黃色或血性積液。

2.2胸腔鏡治療效果

所有患者行胸腔鏡治療后1個月進行復查，根據(jù)療效判定標準評價患者的治療效果，其中89例（79.46％）治愈，23例（20.54％）好轉，臨床有效率達100％。

3　討論

臨床上治療難治性結核性胸膜炎以消除胸腔積液，促進肺復張以達到改善非功能為目睹，在治療的過程中同時注重抗結核治療，防止發(fā)生擴散［4］。但是在肺復張的同時為結核病灶的轉移和傳播提供機會，因此手術治療結核性胸膜炎需要和臨床內科治療進行有機的結合［5］。

本研究發(fā)現(xiàn)對結核性胸膜炎患者行胸腔鏡治療能夠達到較好的治療效果，因此筆者對胸腔鏡手術的治療體會做出以下總結：采用胸腔鏡術直視下吸出積液，清除胸膜粘連帶，鉗取和負壓析出纖維素膜和干酪樣壞死組織，大多數(shù)患者能夠進行徹底清理，這樣能夠明顯縮短患者的住院時間，若患者肺部沒有或結核病變少的效果更為顯著［6］。使用胸腔鏡創(chuàng)傷小，術后通過胸腔引流管手控負壓緩慢吸盡胸腔內的氣體和殘留積液，促使肺復張，無肺水腫和皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生，手術安全可靠［7］。除了手術治療之外還要配合全身抗結核治療，對于胸膜上覆有結核結節(jié)的患者應該使用生理鹽水、碳酸氫鈉、甲硝唑等進行反復沖洗［8］。

綜上所述，胸腔鏡治療難治性結核性胸膜炎具有安全高、療效好、損傷小、并發(fā)癥率低，治愈率高等特點，可在臨床范圍內推廣使用。

參考文獻

［1］金明華，王錦艷，邱麗華，等． 局麻胸腔鏡術治療難治性結核性胸膜炎385例分析［J］． 臨床肺科雜志，2012，17（10）：1829-1830．

［2］王洋． 老年結核性胸膜炎臨床及胸腔鏡下表現(xiàn)分析［J］． 中國傷殘醫(yī)學，2015（20）：95-96．

［3］韓秀清． 對于37例難治性結核性胸膜炎臨床分析［J］． 中西醫(yī)結合心血管病電子雜志， 2014（6）：37．

［4］張廷梅，劉隆平，袁國琴，等． 內科胸腔鏡診斷治療兒童結核性胸膜炎26例臨床分析［J］． 中國實用兒科雜志，2012（12）：935-937．

［5］馬衛(wèi)霞，張敏，張才擎，等． 內科胸腔鏡在結核性胸膜炎中的診斷價值［J］． 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（10）：3078-3080．

［6］劉福升，徐建華，宮理達，等． 胸腔鏡輔助治療早期結核性包裹性胸腔積液112例［J］． 中國微創(chuàng)外科雜志，2014（7）：618-620．

［7］歐勤芳，鄭建，陳宏． 老年結核性胸膜炎24例胸腔鏡診治［J］．中國老年學雜志，2011，31（8）：1459-1460．

［8］梅早仙，吳琦，葉靜，等． 結核性胸膜炎在內科胸腔鏡下分型的研究［J］． 中國內鏡雜志，2015，21（4）：407-410．

Clinical Analysis of 112 Cases of Refractory Tuberculous Pleurisy Treated With Total Thoracoscopy Under General Anesthesia

LV Lizheng1CUI Zhaojin1XU Shichao1WANG Yulian2， 1 Thoracic Surgery，The Second People’s Hospital of Hulun Buir， Hulun Buir Inner Mongolia，162650， China， 2 Department of Nursing， Zhalantun Vocational College，Hulun Buir Inner Mongolia，162650， China

［Abstract］Objective To explore the clinical effect of total thoracoscopy under general anesthesia in the treatment of refractory tuberculous pleurisy. Methods 112 cases of refractory tuberculous pleurisy in our hospital patients of clinical data were retrospectively studied. Results Through thoracoscopy， hyperaemia and edema of the pleura were observed， single or multiple miliary nodules were dispersed on the surface， and pleural thickening occurred in gross appearance； After treatment， 89 cases （79.46％）were cured， 23 cases （ 20.54％） were clinically improved， the effective rate was 100％. Conclusion Thoracoscopic treatment of refractory tuberculous pleurisy has good efficacy， high safety and less damage.

［Key words］Total thoracoscopy， Refractory， Tuberculosis， Pleurisy

【中圖分類號】R521

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）11-0097-02

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．11．0064

基金項目：呼倫貝爾市科技計劃資助項目，項目編號：2015-017