葉富躍，楊 堃，鄭傳宜，馬春陽，王子珍，陳政綱，吳 然

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 ?？?570102)

顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除術(shù)與傳統(tǒng)開顱清除血腫手術(shù)在高血壓腦出血中的應(yīng)用效果分析*

葉富躍，楊 堃，鄭傳宜，馬春陽，王子珍，陳政綱，吳 然

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 ?？?570102)

摘 要:目的:分析對(duì)比微創(chuàng)血腫清除術(shù)與傳統(tǒng)開顱清除血腫手術(shù)治療高血壓腦出血的療效及安全性。方法:選擇2013年1月至2015年1月期間于我院行外科手術(shù)治療的高血壓腦出血患者80book=18,ebook=22例，根據(jù)手術(shù)方案將其分為研究組(行微創(chuàng)血腫清除手術(shù)治療)40例及對(duì)照組(行傳統(tǒng)開顱清除血腫手術(shù)治療)40例。觀察對(duì)比兩組患者的臨床療效、顱內(nèi)壓力(ICP)、神經(jīng)功能缺損評(píng)分(FAM)及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果:研究組治療的優(yōu)良率為77.50%，顯著高于對(duì)照組的57.50%(P＜0.05)；FAM評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)；兩組ICP對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，顯著低于對(duì)照組的37.50%(P＜0.05)。結(jié)論:相較于傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)，微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效更佳，可以有效降低顱內(nèi)壓，提高神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)，安全可靠，適于臨床推廣與應(yīng)用。

關(guān)鍵詞:高血壓； 腦出血； 微創(chuàng)血腫清除術(shù)； 開顱去血腫

高血壓性腦出血屬于臨床常見病之一，同時(shí)也是高血壓人群最為嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。目前，外科手術(shù)是降低高血壓腦出血患者致殘率及死亡率的有效方法[2]。微創(chuàng)血腫清除術(shù)是一種新型的外科術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀度佳等優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于少量出血者療效較佳[3]。然而，部分研究仍對(duì)微創(chuàng)血腫清除術(shù)的療效及術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量存有一定的疑慮[4]。為此，本研究對(duì)80例高血壓腦出血患者的外科手術(shù)資料進(jìn)行分析，為完善臨床治療方案提供有效的參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料:選擇2013年1月至2015年1月期間于我院行外科手術(shù)治療的高血壓腦出血患者80例，根據(jù)手術(shù)方案將其分為研究組(行微創(chuàng)血腫清除手術(shù)治療)40例及對(duì)照組(行傳統(tǒng)開顱清除血腫手術(shù)治療)40例。研究組:男24例，女16例；年齡45～72歲，平均年齡(62.5±5.5)歲；出血量(25.6±5.3)mL；出血部位:腦室出血6例，基底20例，破入腦室4例，腦葉出血5例，丘腦出血5例。對(duì)照組:男25例，女15例；年齡45～72歲，平均年齡(62.3±5.3)歲；出血量(25.5±4.5) mL；出血部位:腦室出血5例，基底20例，破入腦室4例，腦葉出血5例，丘腦出血6例。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均根據(jù)第四屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[5]，且經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)檢查證實(shí)；②入院時(shí)存在不同程度的意識(shí)障礙或無意識(shí)障礙；③肢體存在一定的活動(dòng)障礙，血壓:舒張壓＞90mmHg，收縮壓＞140mmHg；④血腫量30～90mL；⑤患者或患者家屬對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①因創(chuàng)傷、血管畸形、腫瘤及動(dòng)脈瘤等所致的出血；②腎、肝等重要臟器功能不全；③腦干及小腦出血；④出血散在的患者；⑤凝血功能障礙。在性別、年齡、出血量、出血部位對(duì)比，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05)。

1.2方法:研究組采取微創(chuàng)血腫清除術(shù)，方法:根據(jù)頭顱CT檢查定位，選擇血腫最大的層面，測(cè)出血腫中心點(diǎn)-前額的距離及OM線的距離，血腫中心點(diǎn)-頭皮的深度。將頭皮OM線作為基礎(chǔ)，明確穿刺點(diǎn)部位及深度，按照具體情況避開主要的大血管區(qū)及功能區(qū)，通過粉碎穿刺針，向血腫中心穿刺，采取5mL注射器抽吸液態(tài)血腫部分，之后通過血腫粉碎器以生理鹽水加壓沖洗殘余的半固態(tài)部分及液態(tài)部分。待引流液顏色變清后，注入2mL生理鹽水及2萬至4萬U的尿激酶，采取4h的夾管后開放引流。按照頭顱CT復(fù)查結(jié)果，持續(xù)沖洗2～3次，待血腫清除后拔管。通常情況下3 ～5d后即可拔管，針對(duì)血腫液穿破腦室者可應(yīng)用腦脊液置換術(shù)或側(cè)腦室引流術(shù)。對(duì)照組采取傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)，方法:選擇馬蹄形狀的耳上顳葉骨瓣，尺寸約(6～8)cm×(8～10)cm，在與血腫較近距離的顳中回或顳上回切開入路。到達(dá)血腫腔后吸除積血，針對(duì)粘連較緊的殘存血腫，不必勉強(qiáng)清除，僅清除2/3即可；針對(duì)血腫穿破腦室的患者，盡量吸除腦室內(nèi)積血，之后常規(guī)行去骨瓣減壓治療。

1.3觀察指標(biāo):①參照第四屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]，對(duì)比兩組患者的臨床療效。優(yōu):輕微的神經(jīng)障礙，恢復(fù)良好，未對(duì)正常生活造成影響；良:中度病殘，但生活可以自理；中:意識(shí)清楚，重度病殘，生活無法自理；差:植物生存或死亡。②術(shù)后1周，對(duì)兩組患者行腰穿檢查，測(cè)定顱內(nèi)壓力(ICP)；術(shù)后1個(gè)月，采取神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(FAM)對(duì)比兩組術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)，分值越高說明神經(jīng)功能恢復(fù)效果越佳。③觀察對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:通過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS150.進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用(±s)來表示，組間比較采用兩種獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組高血壓腦出血患者的臨床療效對(duì)比:研究組優(yōu)良率為77.50%，對(duì)照組為57.50%，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1　兩組高血壓腦出血患者的臨床療效對(duì)比(n)

2.2兩組高血壓腦出血患者ICP及FAM評(píng)分對(duì)比:研究組FAM評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05)。兩組ICP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3兩組高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比:研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，對(duì)照組為37.50%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2　兩組高血壓腦出血患者ICP及FAM評(píng)分對(duì)比

表3　兩組高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比(n)

3 討 論

高血壓常誘發(fā)腦底小動(dòng)脈形成病理性改變，主要表現(xiàn)為小動(dòng)脈管壁上纖維樣或玻璃樣的局灶性缺血、出血、壞死，此病理性變化顯著降低了血管壁的強(qiáng)度，使其出現(xiàn)局限性擴(kuò)張，形成小動(dòng)脈瘤。部分高血壓患者因過度體力與腦力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或其他因素加快了血壓上升速度，繼而造成病變的腦血管破裂出血。多項(xiàng)研究顯示，腦出血后若未及時(shí)清除血腫，5羥色胺、巴曲酶等有毒物質(zhì)可以加重腦組織水腫狀態(tài)，使局部腦組織出現(xiàn)病理變化，最終導(dǎo)致腦內(nèi)局部環(huán)境出現(xiàn)惡性循環(huán)。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，外科手術(shù)已成為治療高血壓腦出血的有效方案，且臨床療效較佳。有調(diào)查顯示，多數(shù)高血壓腦出血患者的病情進(jìn)展快速，一般在出血后6～7h血腫四周即可出現(xiàn)腦組織壞死及腦水腫，隨著時(shí)間的增加，神經(jīng)損害程度也在不斷的遞增；出血8～24h后腦水腫狀態(tài)呈進(jìn)行性加重，高峰期在出血3d后，3～7d時(shí)水腫表現(xiàn)最為明確，四周腦組織損害也在進(jìn)一步加重，特別是主要功能區(qū)，其功能恢復(fù)的概率極小。同時(shí)，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，12h內(nèi)手術(shù)的腦出血患者，腦內(nèi)半固態(tài)及液態(tài)成分較多，易于引流。

傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)是治療高血壓腦出血的臨床常見術(shù)式，它可以在直視下徹底清除因缺血與血腫液化壞死的腦組織，有效抑制顱內(nèi)出血點(diǎn)出血。去除骨瓣后，因腦組織內(nèi)在壓力解除，所以可以快速降低顱內(nèi)壓，繼而改善患者的臨床癥狀[7]。然而，開顱手術(shù)要求患者在全麻下進(jìn)行，顯著增加了腦組織及的損傷程度及水腫的嚴(yán)重程度。此外，由于傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、后續(xù)監(jiān)護(hù)、麻醉、感染等原因，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。微創(chuàng)血腫清除術(shù)是一種新型的術(shù)式，具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、局麻損傷小等優(yōu)勢(shì)，特別在清除大腦功能區(qū)及深部的血腫時(shí)，能夠有效降低復(fù)雜手術(shù)操作給患者腦組織造成的損傷。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，雖然微創(chuàng)手術(shù)僅能一次性清除部分血腫，但隨著反復(fù)的液化治療，其血腫清除率可高達(dá)85%。所以，微創(chuàng)血腫清除術(shù)后應(yīng)定期采取CT等影像學(xué)檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)未清理干凈的血腫時(shí)，可以馬上將液化劑注入病灶內(nèi)，再次給予清除。有學(xué)者對(duì)39例高血壓腦出血患者實(shí)施了微創(chuàng)血腫清除術(shù)，結(jié)果顯示該組患者神經(jīng)功能恢復(fù)效果及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)。本文研究結(jié)果與上述結(jié)果基本相符，研究組治療的優(yōu)良率為77. 50%，顯著高于對(duì)照組的57.50%(P＜0.05)；FAM評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)；兩組ICP對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15. 00%，顯著低于對(duì)照組的37.50%(P＜0.05)，證實(shí)上述觀點(diǎn)。

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Analysis on the Effect of Minimally Invasive Intracranial Hematoma Removal Surgery with the Traditional Craniotomy Hematoma in Hypertensive Cerebral Hemorrhage

YE Fuyue，YANG Kun，ZHENG Chuanyi，et al
(The Affiliated Hospital of Hainan Medical University，Hainan Haikou 570102，China)

Abstract:Objective: To compare efficacy and safety of minimally invasive surgery and traditional craniotomy hematoma surgery on hypertensive cerebral hemorrhage. Method:80 cases were selected with hypertensive cerebral hemorrhage from Jan. 2013 to Jan. 2015 in our hospital，and according to the operation scheme，were divided into study group (40 cases treated with minimally invasive) and control group (40 cases treated with traditional craniotomy hematoma surgery). Clinical efficacy of patients of two groups，the intracranial pressure (ICP)，the neural function defect score (FAM) and postoperative complications. Result: The excellent and good rate of study group was 77.50%，which was significantly higher than that of the control group (57.50%) (P＜0.05)；the FAM score was significantly higher than that of the control group (P＜0.05)；there was no significant difference of ICP between two groups (P＞0.05)；the incidence of complications was 15% in study group，significantly lower than that in the control group (37.50%) (P＜0.05). Conclusion:Compared with traditional craniotomy evacuation of hematoma with minimally invasive，There's better curative effect in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage，which can effectively reduce intracranial pressure，improve the recovery of neurological function，safe and reliable，and is suitable for clinical promotion and application.

Key words:Hypertension； Cerebral hemorrhage； Minimally invasive surgery to remove hematoma； Craniotomy hematoma

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.007

文章編號(hào):1006-6233(2016)01-0017-04

*基金項(xiàng)目:國(guó)家自然科學(xué)基金，(編號(hào):81260371)；海南醫(yī)學(xué)院人才啟動(dòng)基金，(編號(hào):2012005)