安小軍，趙海軍，葉淑萍，王志芬，葛鳳蘭

(1.河北省張家口建國醫(yī)院，河北 張家口 075000 2.河北省石家莊市第四醫(yī)院，河北 石家莊 050011 3.河北省康保縣人民醫(yī)院，河北 康 保 075000 4.河北省張家口市橋東區(qū)勝利路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，河北 張家口 075000)

急性胃腸炎患者血漿BNP和hs-CRP對心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的臨床意義*

安小軍1，趙海軍2**，葉淑萍1，王志芬3，葛鳳蘭4

(1.河北省張家口建國醫(yī)院，河北 張家口 075000 2.河北省石家莊市第四醫(yī)院，河北 石家莊 050011 3.河北省康?？h人民醫(yī)院，河北 康 保 075000 4.河北省張家口市橋東區(qū)勝利路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，河北 張家口 075000)

摘 要:目的:由于年齡越大，發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)越高，而內(nèi)科急診的急性胃腸炎患者常有心book=138,ebook=142肌梗死被誤診，所以，通過常規(guī)監(jiān)測急性胃腸炎患者的血漿BNP(B型血漿腦鈉肽)和hs-CRP(超敏反應(yīng)蛋白)指標(biāo)，期望能夠減少誤診，提高對心肌梗死的檢出率。方法:2009年1月至2014年12月，對在張家口市建國醫(yī)院就診的832例急性胃腸炎患者，按年齡分為≥40歲的組，共417例，＜40歲的組，共415例，在患者就診時化驗(yàn)血漿BNP和hs-CRP，然后追蹤監(jiān)測患者第2天、1周時的血漿BNP和hs -CRP指標(biāo)動態(tài)變化，并隨訪兩組患者中發(fā)生了心肌梗死的病例數(shù)，分析追蹤不同年齡段急性胃腸炎患者血漿BNP和hs-CRP指標(biāo)的臨床意義。結(jié)果:≥40歲的患者組，從就診第1天到1周時，血漿BNP和hs-CRP指標(biāo)均高于＜40歲的患者組，兩組各個時間點(diǎn)血漿BNP和hs-CRP指標(biāo)動態(tài)變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；≥40歲的患者組內(nèi)有9例在1周內(nèi)確診為心肌梗死病例，＜40歲的患者組內(nèi)僅有1例確診為心肌梗死病例，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:≥40歲的急性胃腸炎患者，發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增高，動態(tài)監(jiān)測患者血漿BNP和hs-CRP指標(biāo)可以對臨床診斷提供幫助，可以減少誤診率；＜40歲的急性胃腸炎患者也應(yīng)該動態(tài)監(jiān)測血漿BNP和hs-CRP指標(biāo)，雖然發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)比例小，但仍需要提高警惕。

關(guān)鍵詞:≥40歲； ＜40歲； 急性胃腸炎； BNP； Hs-CRP； 風(fēng) 險(xiǎn)

**通訊作者:Email:zhj651212@ sina.com

急性胃腸炎是內(nèi)科急診常見病，近年來，急性心肌梗死被誤診為急性胃腸炎的病例常有報(bào)道，給內(nèi)科急診大夫提出了警示[1]。血漿BNP是由心室分泌的32個氨基酸殘基的多肽，是心室對容積擴(kuò)張和壓力負(fù)荷的反應(yīng)，當(dāng)心肌受損導(dǎo)致收縮功能下降、舒張功能障礙時，心室容量負(fù)荷增加，心室肌肉受到牽張，會誘導(dǎo)心室分泌過量的BNP[2]；hs-CRP是肝細(xì)胞合成的急性時相反應(yīng)蛋白，在炎癥反應(yīng)、肌肉損傷時都會增高[3]，可以作為心肌梗死、炎癥反應(yīng)等疾病的敏感指標(biāo)協(xié)助診斷?；颊甙l(fā)生心肌梗死時，由于出現(xiàn)全身的應(yīng)激反應(yīng)，會在發(fā)病的早期就出現(xiàn)血漿BNP和hs-CRP指標(biāo)的升高[4]，因?yàn)楫?dāng)患者以急性胃腸炎癥狀就診時，血液動力學(xué)變化本身會加重和誘發(fā)心肌梗死的發(fā)生，所以心室收縮和舒張功能已經(jīng)開始下降，我院從2009年1月開始對急性胃腸炎患者的血漿BNP和hs-CRP指標(biāo)進(jìn)行追蹤觀察，期望能減少誤診，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1病例來源:2009年1月至2014年12月，對在張家口市建國醫(yī)院就診的832例急性胃腸炎患者，按年齡分為≥40歲組，共417例，其中男性302例，女性115例，均為發(fā)病2h內(nèi)就診，以胃痛、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)，均無明顯心悸、心慌、心前區(qū)疼痛等表現(xiàn)，心電圖檢查無異常；＜40歲組，共415例，其中男性305例，女性110例，均為發(fā)病2h內(nèi)就診，以胃痛、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)，均無明顯心悸、心慌、心前區(qū)疼痛等表現(xiàn)，心電圖檢查無異常。

1.2排除病例:對有心肌梗死病史的、正在應(yīng)用抗心衰治療的患者不作為入選病例，近半年內(nèi)因?yàn)樾呐K疾病治療的不進(jìn)入研究病例，不能進(jìn)行有效隨訪的排除出研究對象。

1.3治療方案:兩組患者入院后均給予抗感染、補(bǔ)液治療，對有高血壓、糖尿病的患者給予相應(yīng)藥物治療。

1.4觀察指標(biāo):急診入院當(dāng)時即刻化驗(yàn)血漿BNP和hs-CRP，入院第2天(入院24～48h內(nèi))再次化驗(yàn)血漿BNP和hs-CRP，治療1周第三次化驗(yàn)血漿BNP和hs -CRP，對化驗(yàn)數(shù)據(jù)記錄整理。

1.5指標(biāo)檢測方法:

1.5.1血漿BNP:采用免疫熒光法測定BNP，在靜息狀態(tài)下抽取患者靜脈血2mL，置于有EDTA抗凝藥的試管中，3000轉(zhuǎn)/ min離心出血漿，采用Triage診斷儀(美國Biosite公司產(chǎn)品)，血漿與BNP的鼠類單克隆抗體和多克隆抗體發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生熒光信號，診斷儀通過測定熒光強(qiáng)度定量測定BNP濃度。

1.5.2血漿hs-CRP:在靜息狀態(tài)下抽取患者靜脈血2mL，置于有EDTA抗凝藥的試管中，3000轉(zhuǎn)/分離心出血漿，采用乳膠增強(qiáng)比濁法hs-CRP檢測試劑盒(上海長征)，通過OLYMPUS AU640全自動生化分析儀得出數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1不同年齡組血漿BNP指標(biāo)變化的比較:≥40歲組的患者第1天血漿BNP平均(88.36±38.15)pg/ mL，第2天(86.22±30.01)pg/ mL，1周時(64.06±24.62) pg/ mL；＜40歲組的患者第1天血漿BNP平均(66.27± 21.91) pg/ mL，第2天(54.16±17.09) pg/ mL，1周時(31.08±11.07)pg/ mL；兩組在各時間段組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05；見表1。

2.2不同年齡組血漿hs-CRP指標(biāo)變化的比較:≥40歲組的患者第1天血漿hs-CRP平均(9.76±3.47)mg/ L，第2天(8.05±2.88)mg/ L，1周時(7.58±2.07)mg/ L；＜40歲組的患者第1天血漿hs-CRP平均(4.08±1.55) mg/ L，第2天(3.75±1.19)mg/ L，1周時(2.99±1.06) mg/ L；兩組在各時間段組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P ＜0.05；見表1。

表1　不同年齡組急性胃腸炎患者血漿BNP和hs-CRP指標(biāo)的比較

3 討 論

心肌梗死是供應(yīng)心肌血液的冠狀動脈血管閉塞造成的，發(fā)生心肌梗死后，心臟收縮功能急劇下降，迅速引起一系列血流動力學(xué)的連鎖改變[5]。當(dāng)心肌缺血持續(xù)30min以上時，就會造成胃腸道淤血和有效循環(huán)血流不足，但心肌梗死發(fā)生開始，雖然心肌收縮功能還沒有衰退到引起動脈血流改變，也可能會首先引起冠狀動脈血管痙攣，這時的心室收縮和舒張功能就會紊亂，導(dǎo)致心室負(fù)荷增加，與此相關(guān)的血漿指標(biāo)BNP和hs-CRP也就開始升高[6]。發(fā)生下壁心肌梗死后，會刺激膈肌引起反射性腹痛，而胃腸淤血也會導(dǎo)致胃腸道平滑肌收縮、痙攣，出現(xiàn)消化功能反應(yīng)如惡心、嘔吐，所以，急性心肌梗死可以首先以急性腹痛、惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)為表現(xiàn)，如果能夠及時診斷，可以采取保護(hù)和維持心臟功能的措施，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，對預(yù)防并發(fā)癥，搶救生命有極其重要的意義。

急性胃腸炎在發(fā)病過程中，也可以誘發(fā)心肌梗死的發(fā)生，特別是年齡偏大的患者，原因是:急性胃腸炎經(jīng)過脫水、電解質(zhì)丟失，會發(fā)生血液濃縮、血黏度增高、血小板聚集，進(jìn)而誘發(fā)血栓形成，成為發(fā)生心肌梗死的基礎(chǔ)；同時，急性胃腸炎導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)會使兒茶酚胺和血管緊張素水平升高，作用于冠狀動脈后可以造成血管強(qiáng)烈收縮，發(fā)生心肌組織嚴(yán)重缺血和缺氧。急性胃腸炎能夠誘發(fā)心肌梗死的原因還與致病菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素有關(guān)，這些致病菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素可以造成管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血管通透性增加，使血容量減少，血黏度升高，并且可以激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，誘發(fā)血栓形成。細(xì)菌內(nèi)毒素還能激活血小板因子，引起血小板聚集，增加形成血栓的機(jī)會。惡心和嘔吐使電解質(zhì)和血容量丟失必然激活了交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，特別是年齡較大的患者，免疫功能降低，消化功能紊亂促使迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)，惡心和嘔吐等消化道癥狀難以緩解，更容易誘發(fā)心肌梗死的發(fā)生。

早期預(yù)測心肌梗死發(fā)生對挽救心臟功能非常重要，而能夠從血液指標(biāo)判斷心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就會為臨床采取措施提供依據(jù)。已經(jīng)有證據(jù)表明，血漿BNP 和hs-CRP指標(biāo)先于心電圖、心臟彩超、心肌酶譜等表現(xiàn)出來，并且，這2個指標(biāo)的升高與ST段是否抬高沒有關(guān)系，先于射血分?jǐn)?shù)而改變，是目前預(yù)測心功能下降和心肌梗死發(fā)生最敏感的指標(biāo)。作為一種心臟神經(jīng)激素，BNP在正常心臟細(xì)胞有微量表達(dá)，而在心室容量負(fù)荷加重時分泌增多。但其敏感性在于，心室肌細(xì)胞受到牽拉時就會分泌增加，并釋放入血，發(fā)揮生物活性，具有很強(qiáng)的利鈉、利尿、擴(kuò)血管、抑制腎素原血管緊張素原醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)的作用。當(dāng)血漿BNP高于100pg/ mL時，預(yù)示有可能發(fā)生心肌梗死。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是炎癥、創(chuàng)傷、感染、組織壞死的敏感指標(biāo)，對判斷預(yù)后，分析治療效果十分有用。CRP可以作為獨(dú)立指標(biāo)，用于心血管疾病的分析，如果與BNP聯(lián)合檢測，則對判斷心肌梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更有意義。而且，hs-CRP早于臨床發(fā)生胸痛、腹痛、心悸、心慌等癥狀前就出現(xiàn)了異常升高，對沒有心電圖、心臟彩超改變的患者，hs-CRP指標(biāo)照樣升高。

年齡超過40歲的患者，心肌收縮和舒張功能逐漸會下降，對心肌損害因素的刺激敏感性更大。這組年齡段的患者，心血管硬化程度增高，血管脆性增加，當(dāng)遇到對心臟損害因素的刺激時，心臟舒縮功能下降更明顯，表現(xiàn)為血漿BNP和hs-CRP升高更明顯。此外，有高血壓、冠心病、糖尿病的患者，在年齡超過40歲的人群中會逐漸增加，這些疾病都進(jìn)一步增加了發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)遇到急性胃腸炎發(fā)作時，誘發(fā)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)就會增加，必須非常警惕急性胃腸炎癥狀掩蓋下的心肌梗死潛在威脅。本研究表明，≥40歲的患者組，從就診第1天到1周時，血漿BNP和hs-CRP指標(biāo)均高于＜40歲的患者組，兩組各個時間點(diǎn)血漿BNP 和hs-CRP指標(biāo)動態(tài)變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05；≥40歲的患者組內(nèi)有9例在1周內(nèi)確診為心肌梗死病例，＜40歲的患者組內(nèi)僅有1例確診為心肌梗死病例，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。這些結(jié)果提示，≥40歲的急性胃腸炎患者，發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增高，動態(tài)監(jiān)測患者血漿BNP和hs-CRP指標(biāo)可以對臨床診斷提供幫助，可以減少誤診率；＜40歲的急性胃腸炎患者也應(yīng)該動態(tài)監(jiān)測血漿BNP和hs-CRP指標(biāo)，雖然發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)比例小，但仍需要提高警惕。

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文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.047

文章編號:1006-6233(2016)01-0137-04

*基金項(xiàng)目:河北省衛(wèi)生廳重點(diǎn)科技研究計(jì)劃項(xiàng)目，(編號:201313b1500258a)