孫乾

（常熟市第二人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 常熟 215500）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是手外科最常見的一種外周神經(jīng)卡壓綜合征[1]，是指正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓，導(dǎo)致橈側(cè)三個半手指疼痛、麻木、感覺異常、神經(jīng)支配肌肉萎縮、手乏力等癥狀。對于中度以及重度的CTS，目前治療方法傾向于行腕管松解術(shù)（carpal tunnel release，CTR），切開腕橫韌帶以松解正中神經(jīng)。開放的腕橫韌帶切開減壓術(shù)分為傳統(tǒng)跨越腕部切口手術(shù)和掌根部小切口手術(shù)，本文對兩種手術(shù)方法的治療效果、手術(shù)創(chuàng)傷、恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥情況進行比較分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本文回顧性分析了我科2008年1月-2015年3月收治的腕管綜合征手術(shù)切開減壓患者373例453側(cè)，男83例，女290例，其中80例接受了雙側(cè)手術(shù)；年齡 20～78 歲，平均（50.97±10.18）歲。其中50～59歲163例，占全部患者的43.70%。50歲以上占全部患者的61.39%。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肌電圖確診為腕管綜合征中重度[2]，在我科行腕管開放減壓手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：剔除因外傷、局部腫塊或神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、痛風(fēng)結(jié)石等引起的正中神經(jīng)卡壓，剔除隨訪未滿一年的患者。

分組：2008年1月-2011年12月，采用傳統(tǒng)切口手術(shù)治療118例共141側(cè)手腕，平均年齡（48.51±11.01）歲，為A組。2012年1月-2015年3月，我科改進手術(shù)方式，采取小切口手術(shù)治療255例共312側(cè)手腕，平均年齡（52.11±9.58）歲，為B組。兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2　手術(shù)方法

B組：在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，在腕橫紋遠(yuǎn)端1.5 cm處，沿魚際紋尺側(cè)0.3 cm處做平行于魚際紋的切口2.0～2.5 cm，依次切開皮膚、掌腱膜、腕橫韌帶，暴露正中神經(jīng)，將手腕屈曲，用鈍頭組織剪輕柔插入腕管內(nèi)，向近端完全切斷腕橫韌帶，同時保留腕部的掌腱膜連續(xù)，如正中神經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重卡壓后質(zhì)地硬化，予以神經(jīng)外膜松解。術(shù)后向遠(yuǎn)近端用血管鉗探查正中神經(jīng)周圍無明顯卡壓后，縫合創(chuàng)面，常規(guī)皮片引流，術(shù)后加壓包扎。

1.3　觀察指標(biāo)

⑴手術(shù)時間與住院時間；⑵療效判定：指麻木不適癥狀完全緩解為優(yōu)；癥狀緩解明顯，對作息無明顯影響為良；癥狀輕微緩解，對日常作息仍有不良影響為中；癥狀無緩解或加重為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總數(shù)×100%；⑶術(shù)后1個月，3個月，1年并發(fā)癥情況：包括術(shù)后瘢痕疼痛情況、術(shù)后掌根部淺感覺減退以及疼痛不適癥狀、術(shù)后瘢痕增生情況；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥情況。瘢痕疼痛包含創(chuàng)面主觀疼痛和觸痛。術(shù)后掌根部淺感覺減退以及疼痛不適癥狀包括掌根部麻木、觸痛覺敏感以及其他異感癥狀。術(shù)后瘢痕增生情況以瘢痕隆出皮面為標(biāo)準(zhǔn)；⑷患者恢復(fù)日常活動或者恢復(fù)正常工作時間：正常務(wù)工人員以術(shù)后出院至恢復(fù)工作時間計算，非務(wù)工人員以出院至恢復(fù)正常家務(wù)工作量時間計算。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用（±s）表示，組間比較行成組t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　手術(shù)時間與住院時間對比

A組手術(shù)時間及住院時間明顯長于B組(表1)。

2.2　術(shù)后療效判定

術(shù)后1個月，3個月，1年兩組之間療效對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組與B組術(shù)后1個月與術(shù)后1年療效之間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示不同切口對術(shù)后療效無明顯影響（表2）。

2.3　術(shù)后并發(fā)癥情況

2.3.1兩組術(shù)后瘢痕疼痛情況比較

B組患者在術(shù)后一個月左右，瘢痕疼痛人數(shù)明顯少于A組，隨著時間延長，兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。提示B組創(chuàng)面恢復(fù)時間較快（表3）。

2.3.2術(shù)后1年瘢痕增生情況

術(shù)后1年A組創(chuàng)面瘢痕增生明顯多于B組（表4）。

2.3.3術(shù)后掌根部淺感覺減退及疼痛不適癥狀

術(shù)后1個月，3個月以及1年，兩組掌根部麻木均無明顯差別，手術(shù)切口的大小對正中神經(jīng)掌皮支的損傷沒有明顯影響（表5）。

2.3.4術(shù)后其他嚴(yán)重并發(fā)癥情況

A組術(shù)后1例出現(xiàn)掌淺弓血管損傷；2例嚴(yán)重腱鞘炎，導(dǎo)致2-5指屈伸活動受限；3例屈指力量較術(shù)前明顯下降。B組術(shù)后1例出現(xiàn)掌淺弓血管損傷；1例屈指力量較術(shù)前明顯下降。兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05。

表1　兩組手術(shù)時間與住院天數(shù)比較（±s）

表1　兩組手術(shù)時間與住院天數(shù)比較（±s）

組別　側(cè)數(shù)　每側(cè)手術(shù)時間（min）　住院天數(shù)（d）A組　141　33.76±7.04　4.70±1.15 B組　312　14.34±3.35　3.66±0.79P值?。?.05?。?.05

表2　兩組術(shù)后不同時間段療效比較（側(cè)，%）

2.4　術(shù)后患者休養(yǎng)時間情況

A組休養(yǎng)時間顯著長于B組。

3　討論

腕管綜合征主要病因是腕管內(nèi)容積變小，腕管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致正中神經(jīng)受卡壓引起一系列神經(jīng)癥狀，中重度腕管綜合征將明顯影響患者生活質(zhì)量。對于腕管綜合征的治療主要分為保守治療與手術(shù)治療兩種。保守治療主要應(yīng)用于輕癥患者[3]，治療時間較長，對于保守治療2～7周無效，需改為手術(shù)治療[4]。手術(shù)治療的主要目的是切開腕橫韌帶，開放腕管，釋放腕管內(nèi)壓力，松解正中神經(jīng)。目前可通過兩種途徑達到目的：開放性腕管切開和內(nèi)鏡下腕管切開。內(nèi)鏡下腕管切開需昂貴的手術(shù)器材和專門的培訓(xùn)，需要較長的手術(shù)時間，但手術(shù)效果與開放手術(shù)并無明顯區(qū)別[5]。且內(nèi)鏡下松解有少部分患者需再次做開放手術(shù)[6]，不適用于基層醫(yī)院開展，本文只討論開放性腕管切開手術(shù)。

傳統(tǒng)手術(shù)切口較長，跨越腕橫紋，逐漸被小切口手術(shù)所代替[7,8]。本文對比兩種手術(shù)切口后發(fā)現(xiàn)，小切口手術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間及住院時間短，術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)快，在手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)后休養(yǎng)時間方面有明顯的優(yōu)勢。因小切口避開了腕部活動范圍最大的區(qū)域，局部創(chuàng)面的活動度較小，瘢痕受到的刺激少，因此術(shù)后瘢痕增生較小，外形美觀。傳統(tǒng)切口手術(shù)在腕橫紋部的切口因術(shù)后功能鍛煉的影響，經(jīng)常出現(xiàn)瘢痕增生，影響外觀。在手術(shù)效果方面，兩組并無明顯差別。小切口手術(shù)雖然皮膚切口較小，但可以徹底切斷腕橫韌帶松解正中神經(jīng)，并未降低手術(shù)效果，同時癥狀恢復(fù)的時間也無明顯差別。小切口不通過腕部，可保留腕部的皮膚、皮下組織橋以及掌腱膜，這樣可減少對腕部的機械性破壞，并且切口遠(yuǎn)離魚際區(qū)，可降低對握力的干擾[9]。開放性腕管切開手術(shù)的常見并發(fā)癥是正中神經(jīng)掌皮支損傷，但是兩種手術(shù)切口并沒有顯著的差異，提示?？漆t(yī)生仔細(xì)操作可避免正中神經(jīng)掌皮支的損傷[10，11]。小切口組可能因術(shù)中過度牽拉掌根部皮膚，導(dǎo)致近期掌根部皮膚不適，隨著時間延長可逐漸恢復(fù)。從實際應(yīng)用效果來看，采用小切口治療腕管綜合征，患者更易接受。

綜上所述，小切口手術(shù)治療腕管綜合征在達到傳統(tǒng)手術(shù)目的的情況下，手術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)時間較短，術(shù)后并發(fā)癥少，更容易被患者接受，值得在基層醫(yī)院進一步推廣。

表3　兩組術(shù)后瘢痕疼痛不適比較（側(cè)，%）

表4　兩組術(shù)后一年創(chuàng)面瘢痕增生情況比較（側(cè)，%）

表5　兩組術(shù)后掌根部淺感覺減退以及疼痛不適癥狀比較（側(cè)，%）

參考文獻：