曹建平，朱靜

（1.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽110024；2.中央手術(shù)室）

傳統(tǒng)的腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉用藥常采用一種局麻藥或兩種局麻藥混合使用。這種傳統(tǒng)方法起效時(shí)間較長，鎮(zhèn)痛不充分。本文報(bào)道用0.596%甲磺酸羅哌卡因聯(lián)合曲馬多注射液100 mg共40 mL行腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，進(jìn)一步體會曲馬多能縮短甲磺酸羅哌卡因在腋路臂叢神經(jīng)阻滯中感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　研究對象

選擇2015年12月-2016年6月我科34例行擇期上肢手術(shù)患者，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～50歲，體重45～90 kg，無臂叢神經(jīng)阻滯的禁忌證。

1.2　研究方法

使用隨機(jī)數(shù)字表，將患者隨機(jī)分成兩組：A組18例，B組16例。利用周圍神經(jīng)刺激儀器定位，向腋路臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)注射。A組：0.596%甲磺酸羅哌卡因40 mL；B組：0.596%甲磺酸羅哌卡因，曲馬多100 mg共40 mL。以上各組藥品均用0.9%氯化鈉注射液稀釋，不含其他藥品。腋路臂叢神經(jīng)阻滯，仰臥，頭偏向?qū)?cè)，上肢外展90°，手背貼床，靠近頭部，呈行軍禮狀。在腋窩觸摸腋動(dòng)脈搏動(dòng)，沿胸大肌下緣向腋窩觸摸，動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，與動(dòng)脈呈10°～20°夾角刺入皮膚，緩慢進(jìn)入，有落空感。松開手指，見針隨動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)，成功后分別注入各自的局麻藥。分別記錄兩組麻醉感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間（指注藥后用針尖檢測臂叢神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚感覺，當(dāng)感覺無痛或疼痛減輕時(shí)，這段時(shí)間即為感覺阻滯時(shí)間）和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間（指注藥后患者上肢開始感覺上抬無力的時(shí)間）。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均錄入SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P=0.05，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組所測定的各項(xiàng)指標(biāo)及結(jié)果數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量方差分析及其兩兩比較方法，計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述采用比較用構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

兩組患者各時(shí)點(diǎn)的血氧飽和度、脈搏、收縮壓、舒張壓等基本監(jiān)測無明顯波動(dòng)，手術(shù)均順利完成，術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)（呼吸困難、惡心、嘔吐、嗜睡、昏迷、驚厥或抽搐等）。A組感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間長于B組，差異顯著（P＜0.05）（表 1）。

對B組與A組關(guān)于感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間進(jìn)行兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果如下。

表1　A組與B組感覺神經(jīng)阻滯與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較(±s)

表1　A組與B組感覺神經(jīng)阻滯與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較(±s)

分組　感覺神經(jīng)阻滯時(shí)間(min)　運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間（min）A組　4.22±1.70　7.00±2.40 B組　1.94±0.77　3.69±0.95t值-4.937-5.166P值?。?.001?。?.001

由表1可知，B組感覺阻滯起效時(shí)間為（1.94±0.77）min，A組感覺阻滯起效時(shí)間為（4.22±1.70）min。兩組感覺阻滯起效時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.937，P＜0.001)。

B組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間為（3.69±0.95）min，A組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間為（7.00±2.40）min。兩組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.166，P＜0.001)。

3　討論

蘇瑞奇等[1]通過不同臂叢神經(jīng)阻滯方法對甲磺酸羅哌卡因進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，甲磺酸羅哌卡因在腋路臂叢神經(jīng)阻滯和肌間溝聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯中效果明顯，安全性高，提高了麻醉質(zhì)量。

曲馬多在麻醉方面的應(yīng)用時(shí)間較短。有關(guān)曲馬多對周圍神經(jīng)阻滯影響的研究，國內(nèi)外的專家學(xué)者得到了不同的結(jié)果。Alemanno等[7]研究結(jié)果得出，100mg曲馬多聯(lián)合左布比卡因進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間，較安慰劑組延長了近兩倍，肌肉注射組也觀察到了鎮(zhèn)痛時(shí)間延長，但不如神經(jīng)周圍注射組顯著。然而，另一個(gè)針對腋路臂叢神經(jīng)阻滯的研究中，發(fā)現(xiàn)左布比卡因與利多卡因混合液中加入曲馬多，不僅沒有改善阻滯效果，卻延長了神經(jīng)阻滯起效的時(shí)間[8]。國內(nèi)相關(guān)研究[9]也發(fā)現(xiàn)，0.375%羅哌卡因中加入100 mg曲馬多可以顯著延長感覺阻滯持續(xù)時(shí)間，且曲馬多延長羅哌卡因的時(shí)間長于地塞米松，但對于感覺阻滯起效時(shí)間無影響。Mannion等[10]發(fā)現(xiàn)，不管是神經(jīng)周圍注射還是靜脈注射曲馬多，都對患者術(shù)后首次要求鎮(zhèn)痛時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用量以及感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)長無影響。綜上，曲馬多在神經(jīng)周圍應(yīng)用的效果仍不確切，Chad等[11]不推薦在周圍神經(jīng)注射曲馬多，相反，Neil等[12]認(rèn)為從避免神經(jīng)毒性的角度出發(fā)，曲馬多肌肉注射或靜脈注射可能益處更大。

本研究結(jié)果顯示在麻醉起效時(shí)間上，A組和B組的感覺阻滯起效時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單獨(dú)使用甲磺酸羅哌卡因，聯(lián)合使用甲磺酸羅哌卡因、曲馬多進(jìn)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果是有差別的。B組感覺阻滯起效時(shí)間為(1.94±0.772)min，A組感覺阻滯起效時(shí)間為(4.22±1.700)min；B組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間為（3.69±0.946）min，A組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間為（7.00±2.401）min。A組的感覺阻滯起效時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均明顯高于B組，說明在減少麻醉起效時(shí)間，加快麻醉反應(yīng)的產(chǎn)生方面，聯(lián)合使用甲磺酸羅哌卡因、曲馬多相對于單獨(dú)使用甲磺酸羅哌卡因進(jìn)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉表現(xiàn)出了很好的作用。這與秦紅猛等[13]研究羅哌卡因與地佐辛聯(lián)合使用及趙靜芝[14]研究羅哌卡因和利多卡因聯(lián)合使用可縮短麻醉起效時(shí)間的結(jié)果是一致的。

參考文獻(xiàn)：