劉安成

（菏澤市立醫(yī)院 骨科，山東 菏澤 274000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率約占全身骨折的1/6，是人體常見的骨折之一。AO將橈骨遠(yuǎn)端骨折按骨折的復(fù)雜性及嚴(yán)重程度分為A，B，C三大類型，各自又分為幾個(gè)亞型，其中C型分為C1，C2，C3三個(gè)亞型。隨著我國(guó)逐步邁入老齡化社會(huì)，老年橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率越來越高，其發(fā)病率已躍居老年人骨質(zhì)疏松骨折的第二位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有10%的老年女性會(huì)發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折。由于老年人嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，使其即便受到跌倒等低能量損傷，也可發(fā)生累及關(guān)節(jié)的嚴(yán)重完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，即C型橈骨遠(yuǎn)端骨折，給臨床治療帶來極大困難[1-3]。本文對(duì)2011年3月-2014年3月收治的51例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的老年患者的各項(xiàng)臨床及隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，旨在對(duì)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定與保守治療兩種治療方法進(jìn)行比較分析，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

將2011年3月-2014年3月我科收治的51例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的老年患者，按治療方式分為兩組，A組行切開復(fù)位掌側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)；B組行閉合手法復(fù)位高分子石膏固定術(shù)。A組26例，男11例，女15例；年齡60～88歲，平均72.6歲；左側(cè)11例，右側(cè)15例；骨折AO分型：C1型11例，C2型8例，C3型7例。致傷原因：車禍傷12例，跌倒摔傷14例。B組25例，男12例，女13例；年齡61～90歲，平均74.4歲；左側(cè)13例，右側(cè)12例；骨折AO分型：C1型13例，C2型7例，C3型5例。致傷原因：車禍傷10例，跌倒摔傷15例。以上51例均由我治療組主治醫(yī)師對(duì)其病情及各種治療方案進(jìn)行詳細(xì)講解，由患者及家屬自愿選擇接受治療方案，并簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別、骨折分型及致傷原因等臨床資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞O.05)，具有可比性。

1.2　治療方法

A組：患者行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻后，消毒鋪巾，患肢外展于已鋪被無菌單的手桌上，驅(qū)血帶驅(qū)血，經(jīng)橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)、橈側(cè)腕屈肌尺側(cè)進(jìn)入。小心將橈腕屈肌、橈動(dòng)脈、橈神經(jīng)淺支、正中神經(jīng)及指屈肌腱等重要結(jié)構(gòu)牽向兩側(cè)，將旋前方肌切斷，根據(jù)術(shù)中需要切開關(guān)節(jié)囊或屈肌肉支持帶以充分暴露骨折。直視下先恢復(fù)橈尺骨相對(duì)長(zhǎng)度，再盡量拼接恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、掌傾角、尺偏角等，暫用細(xì)克氏針臨時(shí)固定（注意盡量避開鋼板放置的位置）。復(fù)位后，在C型臂X線機(jī)透視下觀察復(fù)位效果，如有明顯骨缺損，植入人工骨或人工骨與自體髂骨混合植入。選擇長(zhǎng)度適宜的橈骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板置于橈骨掌側(cè)，先在橈骨遠(yuǎn)端置入三枚鎖定螺釘固定，在C型臂X線機(jī)透視下觀察置釘效果，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。置釘深度以剛穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)為宜，遠(yuǎn)端固定滿意后再依次行螺釘固定。按術(shù)中情況可保留細(xì)克氏針的輔助作用。沖洗切口、縫合關(guān)節(jié)囊及旋前方肌，閉合切口。

B組：先經(jīng)影像學(xué)資料確定骨折的部位及分型，根據(jù)患者的自身情況在手術(shù)室或病房處置室進(jìn)行手法復(fù)位。其中有6例因患有嚴(yán)重心臟疾病不能局麻下進(jìn)行復(fù)位，予以在手術(shù)室心電監(jiān)護(hù)、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行復(fù)位，其余19例均在病房處置室心電監(jiān)護(hù)、局麻下行手法復(fù)位。所有患者復(fù)位滿意后予高分子石膏屈腕尺偏位固定，復(fù)位固定后復(fù)查X線片或CT觀察復(fù)位效果，并住院觀察一周。

1.3　術(shù)后處理

A組患者術(shù)后佩戴腕關(guān)節(jié)支具，行抗炎、止痛、消腫對(duì)癥治療3 d。1 d后拔除切口引流條，14 d后切口拆線。術(shù)后24 h開始行患側(cè)手指功能鍛煉，2～3周拆除支具后開始行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，于大約4周時(shí)開始逐漸鍛煉前臂旋轉(zhuǎn)功能，并在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸增大鍛煉強(qiáng)度以恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能?；颊哂谛g(shù)后1周內(nèi)、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、3個(gè)月后每3個(gè)月1次、1年后每半年1次，來我院復(fù)查正側(cè)位X線片及體格檢查。

B組術(shù)后行止痛、消腫對(duì)癥治療3 d，3 d后再次復(fù)查X線以明確骨折復(fù)位情況，以后每1周來我科復(fù)查1次，對(duì)石膏繃帶的松緊度進(jìn)行調(diào)整，2周后開始患側(cè)手指主動(dòng)屈伸功能鍛煉，于3周左右進(jìn)行患側(cè)肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸功能鍛煉。術(shù)后每個(gè)月一次、拆除石膏后每3個(gè)月1次、1年后每半年1次來我院門診復(fù)查正側(cè)位片及體格檢查。于術(shù)后6～8周視復(fù)查結(jié)果去除高分子石膏，開始在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)功能練習(xí)，并逐漸增加強(qiáng)度以恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。所有患者術(shù)后均行密鈣息鼻噴劑、降鈣素、骨肽等補(bǔ)鈣、抗骨質(zhì)疏松、促進(jìn)骨折愈合治療[4]。

1.4　評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

影像學(xué)資料比較：通過影像學(xué)資料比較術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)兩組患者的患側(cè)橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角、橈骨縮短長(zhǎng)度及關(guān)節(jié)面塌陷程度等指標(biāo)。

患側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛程度：兩組患側(cè)腕關(guān)節(jié)的疼痛程度用視覺模擬評(píng)分表（VAS）[5]來評(píng)估，其評(píng)分范圍為0～10分，評(píng)分越高，表示疼痛程度越劇烈。

患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況采用改良Gartlangd-Werlery評(píng)分系統(tǒng)來評(píng)價(jià)；采用PRWE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估患側(cè)腕關(guān)節(jié)有無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀等及其程度[6]。

表1　兩組影像學(xué)資料比較 (±s)

表1　兩組影像學(xué)資料比較 (±s)

注：*表示該項(xiàng)與同組術(shù)后相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；#表示該項(xiàng)與B組該項(xiàng)相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

）

表2　兩組VAS評(píng)分及PRWE評(píng)分比較 （±s）

表2　兩組VAS評(píng)分及PRWE評(píng)分比較 （±s）

注：*表示與同組術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

分組　n　VAS評(píng)分　PRWE評(píng)分術(shù)前　末次隨訪　末次隨訪A組　26　7.24±1.91　2.23±1.57*　24.57±5.36 B組　24　7.55±2.16　3.92±2.31*　35.24±8.47t-0.539-3.046-5.366P＞O.05?。?.05　＜0.05

表3　兩組Gartlangd-Werlery評(píng)分優(yōu)良率比較(n，%）

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組患者治療前后及隨訪的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別用檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本次除B組1例失訪外，其余均獲得至少12個(gè)月以上的隨訪，平均隨訪16個(gè)月。隨訪期間A組26例均未出現(xiàn)鋼板斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥，有2例出現(xiàn)骨折延遲愈合，未予特殊處置，僅行補(bǔ)鈣、促進(jìn)骨折愈合等保守對(duì)癥治療，隨訪12個(gè)月后骨折基本愈合。B組有1例出現(xiàn)嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀，4例有不同程度的畸形愈合。

2.1　兩組影像學(xué)資料比較

兩組各自術(shù)后患側(cè)橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角、橈骨縮短的長(zhǎng)度及關(guān)節(jié)面塌陷程度較術(shù)前均有明顯恢復(fù)(P＜0.05)；術(shù)前兩組上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞O.05)，術(shù)后及末次隨訪時(shí)，A組的平均掌傾角、尺偏角及橈骨縮短的長(zhǎng)度均優(yōu)于B組 (P＜0.05)；A組關(guān)節(jié)面塌陷程度比B組輕(P＜0.05)(表1)。

2.2　兩組VAS評(píng)分及PRWE評(píng)分比較

兩組各自術(shù)后VAS評(píng)分與術(shù)前相比較均降低（P＜0.05）；兩組術(shù)前VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞O.05)，但末次隨訪時(shí)，A組的VAS評(píng)分低于B組（P＜0.05）；末次隨訪時(shí)A組的PRWE評(píng)分低于B組（P＜0.05）(表 2)。

2.3　兩組Gartlangd-Werlery評(píng)分優(yōu)良率比較

A組的優(yōu)良率為88.5%，B組為75.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表3)。

3　討論

橈骨遠(yuǎn)端參與人體腕關(guān)節(jié)的組成，其解剖結(jié)構(gòu)極為特殊。首先，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面正常解剖位置為掌傾尺偏位，其尺偏角正常為20°～25°，掌傾角為10°～15°，橈骨莖突長(zhǎng)約12 mm，這些結(jié)構(gòu)和腕關(guān)節(jié)功能均密切相關(guān)[7,8]。Baratz等[9]認(rèn)為，橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)當(dāng)關(guān)節(jié)面移位大于2 mm，則可導(dǎo)致局部應(yīng)力增加27%～51%，同時(shí)可使得部分應(yīng)力中心轉(zhuǎn)移至尺骨，從而使腕關(guān)節(jié)的位置、運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生變化，并最終導(dǎo)致患側(cè)腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，而嚴(yán)重影響其功能。而掌傾角減少、尺偏角改變分別對(duì)腕關(guān)節(jié)屈腕、尺偏有極大的影響，若骨折治療過程中未得到有效恢復(fù)，遠(yuǎn)期愈后仍會(huì)明顯影響腕關(guān)節(jié)的功能，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重合并證。其次，在組織學(xué)結(jié)構(gòu)上橈骨遠(yuǎn)端又是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨移行處，這使其成為人體解剖學(xué)薄弱點(diǎn)之一，當(dāng)受到突然暴力時(shí)容易發(fā)生骨折，尤其老年骨質(zhì)疏松患者更易發(fā)生。

當(dāng)前隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化進(jìn)程逐漸加快，老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者也與日俱增，而老年人由于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，當(dāng)其發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，極易合并干骺端粉碎性骨折、短縮而累及關(guān)節(jié)面的完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,即AO骨折分型的C型骨折，給臨床治療帶來極大的挑戰(zhàn)。目前國(guó)內(nèi)外有許多文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于A型橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外的簡(jiǎn)單骨折可經(jīng)保守治療手法復(fù)位石膏外固定獲得良好的療效，而對(duì)于老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，尤其是完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（C型骨折），因其極不穩(wěn)定，單純手法復(fù)位石膏外固定治療很難恢復(fù)關(guān)節(jié)面良好對(duì)位及穩(wěn)定固定，遠(yuǎn)期容易出現(xiàn)患側(cè)腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎而致頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛及握力下降。AO骨折治療原則也認(rèn)為B型和C型骨折均為不穩(wěn)定型骨折，在臨床上如不能得到及時(shí)合理的治療，則致殘率很高，而后期治療的技術(shù)難度及費(fèi)用更高，故建議早期手術(shù)，穩(wěn)定固定，早期功能鍛煉恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。

橈骨遠(yuǎn)端解剖鎖定板即為有效內(nèi)固定之一，該鋼板主要優(yōu)點(diǎn)：⑴根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端解剖學(xué)形態(tài)設(shè)計(jì)，術(shù)中使用時(shí)無需預(yù)彎，從而減少了鋼板應(yīng)力折斷等并發(fā)癥的發(fā)生率。其遠(yuǎn)端3枚自鎖螺釘可有效維持復(fù)位后橈骨的長(zhǎng)度和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的完整及穩(wěn)定性；⑵其為內(nèi)固定支架型設(shè)計(jì)，對(duì)骨折采取橋接固定，達(dá)到良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，無需完全貼合，術(shù)中使用時(shí)也不需要?jiǎng)冸x骨膜從而保護(hù)了骨折端的血液供應(yīng)；⑶其作為一個(gè)由鋼板螺釘構(gòu)成的完整的力學(xué)支架系統(tǒng)，具備較穩(wěn)定、低切跡等優(yōu)點(diǎn)，可有效提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、減少術(shù)后關(guān)節(jié)面的丟失，有利于患者術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉[9-13]。但由于老年患者年齡較大，身體狀況差，合并證多且復(fù)雜，使得發(fā)生骨折時(shí)，手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)大大提高，加之老年人其自身及家屬對(duì)遠(yuǎn)期愈后功能恢復(fù)的期望值要求不高，甚至許多老年患者對(duì)手術(shù)治療有恐懼抵觸心理，故目前在臨床治療老年性橈骨遠(yuǎn)端C型骨折過程中，常根據(jù)患者自身情況及意愿選擇手法復(fù)位石膏外固定進(jìn)行治療。那么針對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，保守治療的臨床療效究竟如何？解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療該病的臨床療效與保守治療相比是否真如文獻(xiàn)報(bào)道有明顯的優(yōu)勢(shì)。

本研究通過回顧性分析比較2011年3月-2014年3月在我治療組接受治療的51例老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者的臨床隨訪資料，也得出與目前多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道比較一致的結(jié)論：保守治療與解剖鋼板內(nèi)固定均可有效治療老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，但相比較而言，切開復(fù)位解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療不但能更好地恢復(fù)患者的橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度及關(guān)節(jié)面平整度，減少橈骨縮短長(zhǎng)度，從而使腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更優(yōu)，還能更有效減輕患者術(shù)后及骨折愈合初期的關(guān)節(jié)疼痛，減輕患側(cè)腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀，是治療該病的一種更有效方法及更好的選擇，但臨床選擇治療方案時(shí)仍應(yīng)以綜合考慮患者的自身狀況及患者本身意愿為前提。