張利，施良森，謝獻(xiàn)華，程喜紅，馮永洪，陳永銨，吳琦明，李建斌

（1.東莞市石排醫(yī)院 骨科，廣東 東莞 523309；2.東莞市中醫(yī)院 骨科，廣東 東莞 523005）

脛骨干骨折是骨科常見骨折之一，好發(fā)于青壯年人群，患者對下肢要求較高[1，2]。脛骨干骨折的手術(shù)治療方法一直存在爭議[3]，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板和交鎖髓內(nèi)釘是脛骨干閉合性骨折最常用的手術(shù)方法，有些學(xué)者[4]認(rèn)為髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折優(yōu)于鋼板，也有學(xué)者[5]認(rèn)為鋼板治療脛骨干骨折更為理想。我們于2012年1月-2016年8月行經(jīng)皮潛行微創(chuàng)鎖定加壓鋼板和交鎖髓內(nèi)釘治療的60例脛骨干骨折患者的進(jìn)行回顧性分析，并將我院自行研制的小型牽引外固定器，應(yīng)用于部分髓內(nèi)釘組，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

將納入本研究的60例患者，分為A，B，C三組，每組20人。三組患者的性別、年齡、手術(shù)前準(zhǔn)備時間、骨折分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性（表1）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；閉合性脛骨干骨折。 排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；骨折術(shù)后不愈合。A組：經(jīng)皮潛行微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定；B組：交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定；C組：交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，并術(shù)中應(yīng)用自制小型牽引外固定器行患肢固定及牽引復(fù)位。

表1　三組一般資料比較（n=20）

1.2　手術(shù)方法

A組：連續(xù)硬膜外麻醉，患者取平臥位，患肢大腿近端安置氣壓止血帶，常規(guī)消毒鋪巾驅(qū)血后打緊止血帶，取患肢遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)長約3.0 cm切口，切開皮膚、皮下筋膜層，達(dá)內(nèi)踝，應(yīng)用骨膜剝離器沿內(nèi)踝向近端在骨膜外向近端分離軟組織，形成皮下隧道，再放置鎖定鋼板，于患肢小腿內(nèi)側(cè)近端觸及鋼板末端處切開皮膚、皮下筋膜層，達(dá)脛骨，調(diào)整鋼板，C型臂X線機(jī)透視觀察骨折位置及鋼板位置，先于骨折兩端各攻入1枚普通螺釘使鎖定鋼板與骨膜貼附，再根據(jù)骨折具體情況于骨折的遠(yuǎn)近端應(yīng)用鎖定螺釘鎖定鋼板及脛骨，C型臂X線機(jī)透視觀察骨折位置及鋼板螺釘位置，逐層縫合，無菌敷料包扎傷口，松止血帶（圖 1，2）。

B組：連續(xù)硬膜外麻醉，患者取平臥位，患肢大腿近端安置氣壓止血帶，常規(guī)消毒鋪巾驅(qū)血后打緊止血帶，由1名助手環(huán)抱大腿遠(yuǎn)端將患肢屈膝120°固定，另1名助手復(fù)位骨折端并固定，在患肢脛骨結(jié)節(jié)上方約1.5 cm稍偏內(nèi)側(cè)作長約4.0 cm縱行切口，縱向切開筋膜，由髕韌帶內(nèi)側(cè)進(jìn)入，充分顯露脛骨結(jié)節(jié)上方的滑坡位置，確定進(jìn)釘點，以尖錐開入，從小號髓腔擴(kuò)大器依次擴(kuò)髓。選擇合適髓內(nèi)釘，順行插入髓內(nèi)釘，C型臂X線機(jī)透視觀察骨折位置及髓內(nèi)釘位置，先將2枚遠(yuǎn)端鎖定，打靶器反向加壓骨折端后，再鎖定2枚近端鎖定及髓內(nèi)釘尾帽，C型臂X線機(jī)透視觀察骨折位置及髓內(nèi)釘位置，逐層縫合，無菌敷料包扎傷口，松止血帶（圖3，4）。

C組：連續(xù)硬膜外麻醉，患者取平臥位，患肢大腿近端安置氣壓止血帶，壓力75 kPa，常規(guī)消毒鋪巾驅(qū)血后打緊止血帶，將患肢放入我院自行研制的小腿外固定支架上，患肢屈膝 120°固定（圖 5，6），在患肢脛骨結(jié)節(jié)上方約1.5 cm稍偏內(nèi)側(cè)作長約4.0 cm縱行切口，縱向切開筋膜，由髕韌帶內(nèi)側(cè)進(jìn)入，充分顯露脛骨結(jié)節(jié)上方的滑坡位置，確定進(jìn)釘點，以尖錐開入，由助手復(fù)位骨折端并復(fù)位，后從小號髓腔擴(kuò)大器依次擴(kuò)髓，選擇合適髓內(nèi)釘，順行插入，C型臂X線機(jī)透視觀察骨折位置及髓內(nèi)釘位置是否得當(dāng)，先鎖定2枚遠(yuǎn)端鎖定，打靶器反向加壓骨折端后鎖定2枚近端鎖定及髓內(nèi)釘尾帽，將外固定支架移除，C型臂X線機(jī)透視觀察骨折位置及髓內(nèi)釘位置，逐層縫合，無菌敷料包扎傷口，松止血帶（圖7-10）。

1.3　術(shù)后處理

術(shù)前30 min常規(guī)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染24 h，所有患者均進(jìn)行隨訪。于術(shù)后第2 d及2周分別復(fù)查X線片，以后每月復(fù)查X線片，術(shù)后1天開始患肢肌肉等長收縮鍛煉，術(shù)后3 d坐起開始下肢關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，術(shù)后5 d練習(xí)患肢不負(fù)重下地站立，術(shù)后1周患肢不負(fù)重扶雙拐下地活動，術(shù)后2周患肢小部分負(fù)重扶雙拐下地活動，術(shù)后1個月根據(jù)X線片骨折愈合情況逐步加強(qiáng)患肢負(fù)重程度，骨折愈合慢或有骨質(zhì)疏松患者適當(dāng)推遲負(fù)重時間。

1.4　統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件對三組術(shù)前、術(shù)中的一般資料及術(shù)后隨訪指標(biāo)的各項數(shù)據(jù)分別進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析比較，其中，計量資料用兩樣本均數(shù)的t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2　結(jié)果

所有患者術(shù)后獲3～22個月隨訪，平均12個月。A，B，C三組均無固定失敗病例；C組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間均少于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組和B組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A，B，C 三組在臨床療效方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表 2）。

2.2 兩組患者血清TBIL、IBIL、ALP、AMY水平比較 兩組患者術(shù)后血清TBIL、IBIL、ALP、AMY水平較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)；B組術(shù)后TBIL、IBIL、ALP、AMY水平均顯著低于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

圖1　，2　脛骨干骨折微創(chuàng)潛行鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)前及術(shù)后正側(cè)位X線片

圖3　，4　脛骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)前及術(shù)后正側(cè)位X線片

圖5,6　自制小型外固定器

圖7-10　自制小型牽引外固定器在脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用

3　討論

隨著對生物力學(xué)認(rèn)識的不斷加深和微創(chuàng)外科的發(fā)展，生物微創(chuàng)鋼板接骨技術(shù)得到了較好的完善和發(fā)展，鎖定加壓鋼板結(jié)合潛行微創(chuàng)技術(shù)在脛骨骨折中得到了較好的應(yīng)用。因鎖定加壓鋼板放置于骨膜外，不接觸骨骼，被認(rèn)為是內(nèi)置皮下外固定器，鋼板內(nèi)固定不作髓腔的擴(kuò)髓，也不涉及骨膜的剝離，不破壞血運[6，7]，對骨折部的血運干擾小，骨折愈合快，且潛行鎖定加壓鋼板應(yīng)用長鋼板低密度螺釘，可很好地糾正旋轉(zhuǎn)、成角畸形，鋼板多數(shù)放置在脛骨內(nèi)側(cè)，與外后側(cè)的肌肉張力取得平衡，利于骨折的穩(wěn)定，符合生物力學(xué)原理。缺點：對于脛骨干粉碎性骨折，骨折部位移位較重，骨折難以復(fù)位時仍需顯露骨折端，對骨折端血運仍有影響，且鋼板為偏心固定，下地負(fù)重時間較髓內(nèi)釘需要推遲，骨折愈合時間會稍長。

交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)自上世紀(jì)40年代應(yīng)用于臨床以來，已被廣泛應(yīng)用于各種長管狀骨骨折的治療[8]。因交鎖髓內(nèi)釘治療長管狀骨骨折符合人體生理學(xué)特點，被稱生物性內(nèi)固定技術(shù)[9]。髓內(nèi)釘位于骨干中軸線上，為軸心固定，優(yōu)點：滿足生物力學(xué)、早期活動關(guān)節(jié)、早期活動或負(fù)重、功能恢復(fù)快、防止骨短縮、抗分離和抗旋轉(zhuǎn)移位等特點。閉合復(fù)位創(chuàng)傷小，減少對軟組織、骨膜的損傷，可以有效保護(hù)骨折斷端的血運，加快骨折愈合速度，提高骨折愈合率，符合生物學(xué)固定原理[10]。我們所有脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定均采用閉合復(fù)位。缺點：脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定在擴(kuò)髓及置釘?shù)木唧w操作中，需屈膝120°左右，需一名助手專門負(fù)責(zé)環(huán)抱患肢大腿遠(yuǎn)端屈膝固定患肢，助手較辛苦，尤其是環(huán)抱大腿屈膝的助手，因小腿后方無支撐多次擴(kuò)髓時往往會致骨折端反復(fù)移動，對骨折端周圍軟組織及血運形成二次傷害。我們根據(jù)這些情況，自行研制了小型外固定支架應(yīng)用于脛骨干骨折髓內(nèi)釘手術(shù)中，以固定患肢，減輕助手工作強(qiáng)度，縮短手術(shù)時間，減輕對骨折周圍軟組織及血運的損傷。

本文通過對60例脛骨骨折手術(shù)治療患者的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)交鎖髓內(nèi)釘和經(jīng)皮潛行微創(chuàng)鎖定加壓鋼板兩種手術(shù)方法治療脛骨干骨折均可取得理想的臨床療效。通過對比發(fā)現(xiàn)，我們自制的小型牽引外固定器在脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中可起到較好的牽引固定效果，可縮短患者的手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、縮短骨折愈合時間?？偨Y(jié)小型牽引外固定器在脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中可起到以下作用：⑴支撐固定骨折小腿；⑵牽引撐開復(fù)位粉碎縮短的脛骨骨折塊，縮短復(fù)位時間；⑶避免患肢過多活動，減輕術(shù)中骨折塊對周圍軟組織再損傷，減少污染幾率；⑷減輕助手工作強(qiáng)度；⑸不影響術(shù)中操作及透視。小型脛骨牽引外固定器具有操作簡便、復(fù)位迅速、固定可靠持久等特點，有利于手術(shù)的操作，對于脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)操作有重要輔助作用。且其制作簡單、費用極低，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：