陳　濤

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州遵義 563000)

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論著·臨床研究

重癥感染合并血小板減少癥的影響因素及其相關(guān)性分析*

陳濤

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州遵義 563000)

[摘要]目的探討ICU危重感染患者并發(fā)血小板減少癥的影響因素，為臨床防治和對(duì)患者預(yù)后的判斷提供參考依據(jù)。方法回顧性分析2014年5月至2014年12月收住該院重癥醫(yī)學(xué)科的76例重癥感染患者(男39例，女37例)的資料。以并發(fā)血小板減少癥為A組(40例)，無(wú)血小板減少癥為B組(36例)，考察重癥感染患者并發(fā)血小板減少癥的影響因素及預(yù)后差異。結(jié)果患者年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、革蘭陰性菌感染、呼吸系統(tǒng)感染與重癥感染患者并發(fā)血小板減少癥具有相關(guān)性(P<0.05)，兩組患者ICU停留時(shí)間和病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論臨床需重視對(duì)危重感染患者的血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)，對(duì)年齡大、因呼吸系統(tǒng)感染尤其合并有革蘭陰性菌感染的患者，應(yīng)重點(diǎn)干預(yù)和及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題予以防治以改善其不良預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]重癥醫(yī)學(xué)；感染；血小板減少；危險(xiǎn)因素

危重感染患者發(fā)生血小板降低在臨床上比較多見(jiàn)。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，其發(fā)生率在19%～63%[1-3]。通常認(rèn)為如有血小板計(jì)數(shù)呈進(jìn)行性下降，尤其當(dāng)小于或等于20×109/L，預(yù)示著病情嚴(yán)重[4]。目前對(duì)重癥患者發(fā)生血小板減少的病因尚未有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[1]。本研究對(duì)2014年5月至2014年12月收住本院重癥醫(yī)學(xué)科的76例重癥感染患者的資料進(jìn)行回顧性分析，擬探討ICU危重感染患者并發(fā)血小板減少癥的影響因素及其相關(guān)性，為臨床防治和對(duì)患者預(yù)后的判斷提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2014年5月至2014年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治76例重癥感染的患者，男39例，女37例。平均年齡(51.5±23.5)歲?；颊哐“逵?jì)數(shù)11×109/L～276×109/L,平均(102.8±9.4)×109/L。以血小板計(jì)數(shù)小于或等于100×109/L為A組(血小板減小組40例)，其余為B組(對(duì)照組36例)。

1.2方法臨床上積極治療原發(fā)病，選用敏感抗菌藥物控制感染，酌情給予預(yù)防性大劑量靜脈輸注免疫球蛋白，0.4 g·kg-1·d-1。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)小于或等于20×109/L的患者，常規(guī)輸注血小板治療，直到血小板計(jì)數(shù)維持在20×109/L以上。治療中不用肝素、阿司匹林等抗凝血藥物?？疾靸山M患者的年齡、性別、疾病類型、病原菌感染等情況，分析引起血小板減少癥的影響因素及其相關(guān)性。

2結(jié)果

2.1一般資料比較兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、血常規(guī)比較見(jiàn)表1，其中年齡、慢性阻塞性肺病病史、慢性腎病病史、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞(%)、淋巴細(xì)胞(%)、單核細(xì)胞(%)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明年齡增加、有慢性阻塞性肺病病史、具有較高的血小板減少發(fā)生率；血小板減少患者會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞明顯減少，且各類型細(xì)胞比例發(fā)生變化，表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞增加，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞減少。

2.2病因分布比較兩組患者病因系統(tǒng)及病原體類型分布見(jiàn)表2。其中呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、神經(jīng)系統(tǒng)感染、多系統(tǒng)感染、革蘭陰性菌感染差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3多因素回歸分析經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞(%)、呼吸系統(tǒng)感染、革蘭陰性菌感染與重癥感染患者并發(fā)血小板減少癥具有相關(guān)性(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1　　一般資料比較

表2　　病因分布比較[n(%)]

表3　　重癥感染并發(fā)血小板減少多因素分析

2.4重癥感染并發(fā)血小板減少癥對(duì)預(yù)后的影響對(duì)兩組的出血事件、抗菌藥物使用時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、28 d病死率作比較，其中兩組ICU停留時(shí)間和28 d病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4　　預(yù)后比較

3討論

重癥感染患者病情復(fù)雜、變化快，如臨床診治不及時(shí)，可能引發(fā)多系統(tǒng)的并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者的生命。目前認(rèn)為，重癥感染并發(fā)血小板減少癥的可能機(jī)制為細(xì)菌及其代謝物的免疫刺激作用使得血小板遭到破壞。也可能是細(xì)菌內(nèi)毒素直接損害血小板引起的血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降。如患者有嚴(yán)重的感染例如膿毒癥，若合并彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、或大量出血、或某些藥物的損害、化學(xué)物質(zhì)、放射線、腫瘤等因素，均可能引發(fā)血小板減少癥。有人提出病毒感染、細(xì)菌感染與血小板減少的相關(guān)性更強(qiáng)，認(rèn)為致病菌主要是革蘭陰性鏈球菌等。也有研究發(fā)現(xiàn)[5-7]，重癥感染患者并發(fā)血小板減少癥時(shí)出現(xiàn)巨核細(xì)胞成熟障礙,或出現(xiàn)血小板抗體增高。提示細(xì)菌感染誘發(fā)了免疫性血小板破壞。另有觀點(diǎn)認(rèn)為，危重感染患者并發(fā)血小板減少癥最主要原因是并發(fā)膿毒癥，或者是并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血小板減少癥可發(fā)生在各種類型病原菌感染的患者，但在細(xì)菌感染及病毒感染患者中發(fā)生率更高，尤其在革蘭陰性菌感染的患者。推測(cè)發(fā)病原因可能為細(xì)菌的菌脂多糖特異性激活血小板參與到炎性反應(yīng)中來(lái)，故而增加了血小板的消耗；且細(xì)菌的內(nèi)毒素也會(huì)抑制巨核細(xì)胞而使血小板生成減少。本研究結(jié)果與資料報(bào)道有一致性。

目前，臨床對(duì)重癥感染并發(fā)血小板減少癥的治療原則就是迅速查找發(fā)病因素，經(jīng)鑒別確定病因后及時(shí)糾正血小板減少，祛除病因。治療措施包括輸注血小板，手術(shù)治療以減少出血和祛除病因，停用引起血小板減少癥的藥物，服用皮質(zhì)類固醇類藥物等糾正急性或嚴(yán)重的血小板減少?？傊皶r(shí)發(fā)現(xiàn)和合理的診治對(duì)于患者的預(yù)后非常重要[8-11]。本研究通過(guò)對(duì)出血事件、住院時(shí)間、28 d病死率等預(yù)后比較發(fā)現(xiàn)，血小板減少組ICU停留時(shí)間更長(zhǎng)，且28 d病死率更高，提示血小板減少對(duì)于重癥感染預(yù)后的重要意義。一項(xiàng)研究中，患者因嚴(yán)重膽道感染引發(fā)了血小板急劇減少,經(jīng)積極采取手術(shù)、膽管引流術(shù)等，患者的病情得以控制，且血小板較快恢復(fù)正常[8]。另有研究對(duì)重癥感染并發(fā)血小板減少癥的患者采用激素治療有效[13-14]，作者認(rèn)為此類患者的血小板減少為一過(guò)性的。本研究中，經(jīng)對(duì)重癥感染并發(fā)血小板減少癥的患者抗感染和激素治療后，患者的血小板計(jì)數(shù)能較快地恢復(fù)至正常值范圍，平均時(shí)間5.5～11.0 d。表明控制感染可使血小板計(jì)數(shù)回升至正常水平。本研究中，感染革蘭陰性菌的患者并發(fā)血小板減少癥比例最高(P<0.05)。且呼吸系統(tǒng)感染的患者更易發(fā)生(P<0.05)。經(jīng)多因素分析表明，患者的性別,感染病原菌情況，疾病類型均是并發(fā)血小板減少癥的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。這些因素與重癥感染患者中并發(fā)血小板減少癥具有相關(guān)性(P<0.05)。

綜上所述，本研究提示臨床應(yīng)重視對(duì)危重

感染患者的血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)，對(duì)年齡大、因呼吸系統(tǒng)感染尤其合并有革蘭陰性菌感染的患者，應(yīng)重點(diǎn)干預(yù)和及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題予以防治，盡可能積極治療其原發(fā)疾病和治療引發(fā)感染的致病因素。

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Influence factors and correlation analysis for thrombocytopenia combine with severe infection*

ChenTao

(ICUofHospitalAffiliatedtoZunyiMedicalCollege,ZunYi,GuiZhou,563000China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the influence factors of thrombocytopenia in patients with severe infection in ICU,so as to provide a reference for clinic prevention and treatment and the judgment of prognosis.Methods76 patients(39 male,37 female) with severe infection from May 2014 to December 2014 were retrospectively analyzed in this hospital.Among them there were 40 cases with thrombocytopenia (Group A),and 36 patients without thrombocytopenia (group B).Influence factors and prognosis differences were investigated for thrombocytopenia combine with severe infection.ResultsThere was correlation between the age,numeration of leukocyte,neutrophil ratio,gram negative bacteria infection,respiratory infection and severe infection combine with thrombocytopenia(P<0.05),ICU dwell time and mortality differences between the two groups was statistic significance(P<0.05).ConclusionPlatelet count should be monitored in patients with severe infection,especially in those with old age,respiratory infections,Gram negative bacteria infection,we should give priority intervention and find the point in time in order to prevention and cure and improve its poor prognosis.

[Key words]intensive medicine;infection;thrombocytopenia;risk factors

doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.01.017

基金項(xiàng)目：貴州省科學(xué)技術(shù)基金資助(黔科合J字[2009]2186號(hào))。

作者簡(jiǎn)介：陳濤(1972-)，主任醫(yī)師，碩士，主要從事重癥感染研究。

[中圖分類號(hào)]R459.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)01-0051-02

(收稿日期：2015-08-10修回日期：2015-08-29)